1、外科学总论吉林大学边学海吉林大学边学海.考点：考点：人体水份日需量人体水份日需量2000-2500mL人体氯化钠日需量人体氯化钠日需量 4-5g人体氯化钾日需要量人体氯化钾日需要量 3-4g血钾正常值血钾正常值 3.5-5.5 mmol/L血钠正常值血钠正常值 135-148 mmo/L补钾注意事项：补钾注意事项：1、尿量、尿量40ml 2、浓度浓度0.3% 3、滳数、滳数2.0中心静脉压正常值中心静脉压正常值 5-10cmH2O纠正休克应用激素类药物应突用突停，纠正休克应用激素类药物应突用突停，原则上不超过原则上不超过2次。次。.一、水、电解质代谢和酸碱平衡失一、水、电解质代谢和酸碱平衡失
2、调调二、输血二、输血三、外科休克三、外科休克四、外科感染四、外科感染五、肿瘤五、肿瘤.第一单元第一单元 水、电解质代谢和酸碱水、电解质代谢和酸碱平衡失调平衡失调 . 水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调、休克是每年的必考题，采分较多，休克是每年的必考题，采分较多，近三年平均采分为近三年平均采分为6分。分。. 人体细胞、组织、器官的正常活动人体细胞、组织、器官的正常活动依赖于内环境的稳定。内环境稳定需要依赖于内环境的稳定。内环境稳定需要三个要素：容量、浓度、酸碱度，其中三个要素：容量、浓度、酸碱度，其中浓度决定着渗透压。正常人每天排出水浓度决定着渗透压。正常人每天排出水分分2000
3、2500ml，需要补充等量的水，需要补充等量的水分。成人生理情况下每日需要氯化钠分。成人生理情况下每日需要氯化钠4-5g，氯化钾，氯化钾3-4g。. 机体内的离子很多：钠、钾、氯、机体内的离子很多：钠、钾、氯、钙、铁、镁、硫、磷等等。体液中钙、铁、镁、硫、磷等等。体液中含量最多，对渗透压起决定性作用含量最多，对渗透压起决定性作用的是氯化钠。的是氯化钠。. 一、等渗性脱水：等渗性脱一、等渗性脱水：等渗性脱水是外科疾病中最容易发生的，水是外科疾病中最容易发生的，是外科学的重点，也我们执业医是外科学的重点，也我们执业医师考试的考点。师考试的考点。. 水和钠成比例丢失，血钠正常。水和钠成比例丢失，血钠
4、正常。 (血钠正常值为血钠正常值为135148mmol/L).病因病因 外丢失：呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘外丢失：呕吐、腹泻、肠瘘、胆瘘 内丢失：腹膜炎、肠梗阻、烧伤内丢失：腹膜炎、肠梗阻、烧伤 . 2、临床表现：等渗性脱水不口渴。、临床表现：等渗性脱水不口渴。厌食、乏力、舌面干燥、眼窝下陷皮厌食、乏力、舌面干燥、眼窝下陷皮肤松驰，严重时可出现休克。肤松驰，严重时可出现休克。. 诊断：诊断：1、病史、病史 2、实验室检查主要是血、实验室检查主要是血细胞比容增高（细胞比容增高（Hct 正常男正常男0.48；女女0.42）、尿比重）、尿比重 增高。增高。.治疗：治疗：1、治疗原发病、治疗原发病 2、根
5、据、根据Hct进行补液进行补液. 补液量补液量(L)Hct上升值上升值Hct正正常值常值体重体重0.2 .例：一男性病人，体重例：一男性病人，体重70kg, Hct 0.6。补液量（补液量（0.60.48）0.48700.20.120.48700.20.25700.217.50.23.5（L）. 补液的量有了，补什么呢？不能补液的量有了，补什么呢？不能全补盐，也不能全补糖。一般用全补盐，也不能全补糖。一般用糖盐水。脱水的病人常伴有酸中糖盐水。脱水的病人常伴有酸中毒，还要补碱。毒，还要补碱。”2盐盐1碱碱”。尿。尿量达到每小时量达到每小时40ml后，后，“见尿补见尿补钾钾”.补液原则补液原则:.
6、一、首先要进行病因治疗。一、首先要进行病因治疗。 如：肠梗阻病人，首先要如：肠梗阻病人，首先要采取措施解除梗阻采取措施解除梗阻 。.二、先快后慢二、先快后慢 (灌灌) 先稀后干先稀后干 先盐后糖先盐后糖 见尿补钾见尿补钾 需要多少补多少需要多少补多少分次补给分次补给.先快后慢：外科病人常有脱水、先快后慢：外科病人常有脱水、休克，因此补液必须快，休克，因此补液必须快，45分钟内分钟内输入输入1500ml液体。病人休克好转后，液体。病人休克好转后，要减慢输液速度，以免加重病人心要减慢输液速度，以免加重病人心肺负担，避免发生水中毒。肺负担，避免发生水中毒。.先稀后干：稀指的是晶体液，先稀后干：稀指的
7、是晶体液，分子量小，可以自由进出血管。干分子量小，可以自由进出血管。干指的是胶体液，不能自由进出血管。指的是胶体液，不能自由进出血管。病人休克时，有效循环血量锐减，病人休克时，有效循环血量锐减，血液浓缩，微循环淤滞。必须给与血液浓缩，微循环淤滞。必须给与足够的晶体液，补充容量，疏通微足够的晶体液，补充容量，疏通微循环。循环。.先盐后糖：糖输入人体后，先盐后糖：糖输入人体后，经分解代谢变成了水，水对维持经分解代谢变成了水，水对维持血液渗透压不起作用。而血液渗透压不起作用。而NaCl，分解成氯和钠以后不再分解，氯分解成氯和钠以后不再分解，氯和钠分别对维持血管内晶体渗透和钠分别对维持血管内晶体渗透压
8、起作用。压起作用。.休克时循环血量下降，肾血流减少，休克时循环血量下降，肾血流减少，肾的排钾功能降低，加之组织损伤时细肾的排钾功能降低，加之组织损伤时细胞内钾离子释放到血液中，血钾浓度升胞内钾离子释放到血液中，血钾浓度升高。高血钾很危险。因此必须肾血流量高。高血钾很危险。因此必须肾血流量增加、尿量增加，肾排钾功能恢复后再增加、尿量增加，肾排钾功能恢复后再补钾。补钾。.三、补液量日需量、丢失三、补液量日需量、丢失量继续丢失量量继续丢失量分次补给分次补给 需要多少补多少需要多少补多少 宁可淹死不能旱死宁可淹死不能旱死.四、对于严重脱水和中重度休四、对于严重脱水和中重度休克，应尽快打开静脉通道。一条
9、不克，应尽快打开静脉通道。一条不够就打开两条。如果因脱水、休克够就打开两条。如果因脱水、休克静脉萎陷，穿刺失败时，应该当机静脉萎陷，穿刺失败时，应该当机立断做静脉剖开，留置插管。必要立断做静脉剖开，留置插管。必要时可做股动脉穿刺注射。时可做股动脉穿刺注射。.病人女，病人女，22 岁，腹痛伴频繁呕吐岁，腹痛伴频繁呕吐3天，天，以肠梗阻收入院，血钠以肠梗阻收入院，血钠133mmol，血钾，血钾3mmol,HCO38mmol,Bp80/60mmHg。治疗应首选采取：治疗应首选采取： A、纠正酸中毒、纠正酸中毒 B、纠正低血钾、纠正低血钾 C、急诊手术纠正肠梗阻、急诊手术纠正肠梗阻 D、纠正低血钠、纠
10、正低血钠 E、纠正低血容量、纠正低血容量.二、低渗性脱水失钠多二、低渗性脱水失钠多于失水，于失水， 血清钠低于血清钠低于130mmol/L。.1、病因呕吐、腹泻、肠、病因呕吐、腹泻、肠梗阻、烧伤、利尿药梗阻、烧伤、利尿药.2、临床表现恶心、呕吐、临床表现恶心、呕吐、血压下降、腱反射减弱，严重血压下降、腱反射减弱，严重者可有昏迷。者可有昏迷。.3、实验室检查、实验室检查 （1） 轻度缺钠轻度缺钠 血清钠血清钠130-135mmol/L 每公斤每公斤体重缺钠体重缺钠0.5g（2）中度缺钠）中度缺钠 血清钠血清钠120130mmol/L 每公斤每公斤体重缺钠体重缺钠0.50.75g （3）重度缺钠）
11、重度缺钠 血清钠低于血清钠低于120mmol/L 每公斤每公斤体重体重缺钠缺钠0.751.25g.4、治疗按化验结果、治疗按化验结果公斤公斤体重补给，先补计算量的二分之一，体重补给，先补计算量的二分之一，加日需量。第二天再补另二分之一加日需量。第二天再补另二分之一加日需量。和等渗性脱水一样。适加日需量。和等渗性脱水一样。适量补碱，量补碱，“见尿补钾见尿补钾”重度脱水重度脱水需要补给需要补给5%高渗盐水。高渗盐水。.例：一例：一60公斤体重的病人幽门梗阻，公斤体重的病人幽门梗阻，频繁呕吐，血清钠频繁呕吐，血清钠 130mmol。 病人属轻度缺钠，我们按每公斤体重病人属轻度缺钠，我们按每公斤体重0
12、.5g 计算，应补氯化钠计算，应补氯化钠 0.560=30g 30g的一半是的一半是15g,加上日需要量加上日需要量4.5g 共共19.5g 。 每瓶生理盐水含氯化钠每瓶生理盐水含氯化钠4.5g ,应补四瓶生理盐水。但不能都补盐水，应补四瓶生理盐水。但不能都补盐水，应该是应该是2盐盐1碱碱(平衡盐平衡盐)，“ 见尿补钾见尿补钾”.高渗性脱水：缺水多于缺高渗性脱水：缺水多于缺钠，血清钠高于钠，血清钠高于150mmol .1、病因摄入不足丢失过、病因摄入不足丢失过多如食道癌病人不能进食、高多如食道癌病人不能进食、高热大汗，尤其是婴幼儿更容易因热大汗，尤其是婴幼儿更容易因出汗过多发生脱水出汗过多发生
13、脱水(如阿斯匹林如阿斯匹林等退热药用药过量等退热药用药过量)。.2、临床表现口渴、口干舌、临床表现口渴、口干舌燥、尿少、尿比重增高、皮肤松燥、尿少、尿比重增高、皮肤松弛、眼窝下陷、严重者可出现谵弛、眼窝下陷、严重者可出现谵妄、昏迷妄、昏迷(脑细胞脱水脑细胞脱水)。.3、实验室检查：血钠、实验室检查：血钠150mmol/L, 红细胞计数、血红红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容增高。蛋白、血细胞比容增高。.4、治疗：补充水、钠、钾、碱、治疗：补充水、钠、钾、碱.根据血钠浓度计算根据血钠浓度计算补水量（血钠测得值补水量（血钠测得值mmol/L血钠正常值血钠正常值mmol/L）体重体重kg4.例：一例：
14、一60kg病人，血钠测得值为病人，血钠测得值为158mmol,补液量为补液量为 (158-142)604 =1660 =3840ml.一般我们先给计算值的一半，一般我们先给计算值的一半，加日需量。第二天再补给另一半，加日需量。第二天再补给另一半，加日需量。加日需量。.水过多水过多(水中毒水中毒)：病因：病因： 有些病因是医源性的，即输液有些病因是医源性的，即输液过多。过多。 脱水病人只喝水，未加盐。脱水病人只喝水，未加盐。 .临床表现：主要是体内水过多，临床表现：主要是体内水过多，组织间液呈低渗状态，水分进入脑组织间液呈低渗状态，水分进入脑细胞，造成脑水肿，出现一系列神细胞，造成脑水肿，出现一
15、系列神经、精神症状，头晕、头痛、定向经、精神症状，头晕、头痛、定向力障碍、嗜睡或烦燥，严重者可出力障碍、嗜睡或烦燥，严重者可出现谵妄昏迷，甚至出现脑疝。现谵妄昏迷，甚至出现脑疝。.诊断：血清钠低于诊断：血清钠低于130mmol,红细胞计数、血红蛋白、血细胞红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血浆蛋白均下降。比容、血浆蛋白均下降。.治疗：治疗： 1、控制水分摄入。、控制水分摄入。(记录出入记录出入量，量，“量出为入量出为入”，“宁缺匆宁缺匆滥滥”) 2、利尿、脱水、利尿、脱水 给利尿剂和甘给利尿剂和甘露醇脱水。露醇脱水。 3、静点、静点5%的高渗盐水。的高渗盐水。.低血钾：正常人血钾低血钾：正常人
16、血钾 3.5-5.5mmol/L ,血钾低于血钾低于3.5mmol/L为低血钾为低血钾 。. 病因：病因： “一多一少一异常一多一少一异常” 丢失过多，摄入过少，分布异常。丢失过多，摄入过少，分布异常。 食道癌的病人不能进食，肠梗阻的病人食道癌的病人不能进食，肠梗阻的病人需要禁食，病人有呕吐、腹泻，钾丢失需要禁食，病人有呕吐、腹泻，钾丢失过多。肾脏对钾离子的作用不同于钠。过多。肾脏对钾离子的作用不同于钠。“多吃多排，少吃少排、不吃也排多吃多排，少吃少排、不吃也排” 钾分布异常见于内科疾病的周期性瘫钾分布异常见于内科疾病的周期性瘫痪。另外，碱中毒时，细胞内外发生氢、痪。另外，碱中毒时，细胞内外发
17、生氢、钾交换，也可造成低血钾。钾交换，也可造成低血钾。.临床表现：临床表现： 1、肌无力最早出现，从四肢延至、肌无力最早出现，从四肢延至躯干和呼吸肌，有时可有呑咽困难，躯干和呼吸肌，有时可有呑咽困难，进食及饮水呛咳，腱反射减弱或消失。进食及饮水呛咳，腱反射减弱或消失。 2、腹涨、肠麻痹。、腹涨、肠麻痹。 3、心律失常。、心律失常。 4、心电图的改变为：、心电图的改变为：T波低宽、波低宽、双相、倒置，双相、倒置，ST段下移，段下移，QT间期延间期延长，出现长，出现U波。波。 5、可出现碱中毒和反常性酸性尿。、可出现碱中毒和反常性酸性尿。.反常性酸性尿是指低血钾时钾离反常性酸性尿是指低血钾时钾离子
18、从细胞内移出，而钠和氢离子进子从细胞内移出，而钠和氢离子进入细胞入细胞(2Na、1H换换3个个K)，造成低，造成低钾性碱中毒。另一方面，肾小管钠、钾性碱中毒。另一方面，肾小管钠、钾交换减少钾交换减少(排钾保钠功能降低排钾保钠功能降低)，钠、，钠、氢交换交换增加，尿中氢离子增加氢交换交换增加，尿中氢离子增加而使尿呈酸性。而使尿呈酸性。.诊断：结合病史，血钾低于诊断：结合病史，血钾低于3.5mmol,即可确定诊断。即可确定诊断。.治疗：治疗： 1、病因治疗、病因治疗 2、“缺什么补什么，需要多少缺什么补什么，需要多少补多少，分次补给补多少，分次补给”. 千万要注意补钾的速度，一定不千万要注意补钾的
19、速度，一定不要过快。静脉短时间内注入大量的要过快。静脉短时间内注入大量的氯化钾会造成心跳骤停。氯化钾会造成心跳骤停。 另外，还要注意尿量，另外，还要注意尿量，“见尿补见尿补钾钾”尿量达到尿量达到40ml/h 后才能补钾。后才能补钾。 每日补钾每日补钾5-6g,连续连续3-5天天。.补钾速度应低于补钾速度应低于20mmol/h，每克氯，每克氯化钾含钾离子化钾含钾离子 13.4mmol ,即每小时即每小时补钾不超过补钾不超过(2013.4=1.5g).补钾应该注意：补钾应该注意： 不宜过早不宜过早 不宜过快不宜过快 不宜过浓不宜过浓 不宜过量不宜过量 能口服者尽量口服能口服者尽量口服.有条件的医院
20、应在心电监护有条件的医院应在心电监护下补钾。下补钾。.高血钾：血清钾高于高血钾：血清钾高于5.5mmol/L称高血钾。称高血钾。.病因：病因：“一多一少一异常一多一少一异常” 摄入过多，排出减少，分摄入过多，排出减少，分布异常。布异常。.摄入过多，个人的原因是口摄入过多，个人的原因是口服过多的含钾药物。医源性的摄服过多的含钾药物。医源性的摄入过多是指静脉滳入大量的钾盐入过多是指静脉滳入大量的钾盐或库存较久的血液。病人遇有较或库存较久的血液。病人遇有较重的组织损伤时，细胞重的组织损伤时，细胞(钾库钾库)内内的钾溢出，也可造成血钾过高。的钾溢出，也可造成血钾过高。(细胞内钾占全身钾的细胞内钾占全身
21、钾的98%，故，故称称“钾库钾库”).排出减少最常见于肾功能减排出减少最常见于肾功能减退，少见于盐皮质激素不足。退，少见于盐皮质激素不足。.分布异常见于酸中毒，应用分布异常见于酸中毒，应用琥珀酰胆碱、精氨酸等药物。琥珀酰胆碱、精氨酸等药物。. 临床表现：轻度高血钾神志淡漠、临床表现：轻度高血钾神志淡漠、感觉异常和四肢软弱，可有循环功感觉异常和四肢软弱，可有循环功能障碍，血压下降。心律不齐。心能障碍，血压下降。心律不齐。心电图改变：电图改变：T波高尖、波高尖、QT间期延长、间期延长、PR间期延长、间期延长、QRS波增宽。严重的波增宽。严重的高血钾非常危险，可出现心跳骤停。高血钾非常危险，可出现心
22、跳骤停。.诊断：诊断： 血钾高于血钾高于5.5mmol,结合病史和心电改变即结合病史和心电改变即可确定诊断可确定诊断 .治疗：治疗原发病，改善肾治疗：治疗原发病，改善肾功能。停止钾的输入。给与功能。停止钾的输入。给与“碱、碱、糖、钙糖、钙” . 碱碱：碳酸氢钠：碳酸氢钠 碱性环境中，钾向碱性环境中，钾向细胞内转移。使血清钾降低。细胞内转移。使血清钾降低。 糖糖：葡萄糖加胰岛素。人体合成：葡萄糖加胰岛素。人体合成糖元时，也伴有钾离子向细胞内转糖元时，也伴有钾离子向细胞内转移。移。 钙钙：对抗心律失常。钙可兴奋心：对抗心律失常。钙可兴奋心肌。但输入钙剂时，也应缓慢输入，肌。但输入钙剂时，也应缓慢输
23、入，否则也会发生心跳否则也会发生心跳 骤停。骤停。.口服甘露醇，促进肠道钾排出。口服甘露醇，促进肠道钾排出。 严重高血钾，必要时可进行透析严重高血钾，必要时可进行透析治疗。治疗。 . 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 是酸碱平衡失调中最常见的一是酸碱平衡失调中最常见的一种。种。.病因：病因：1、碱性肠液丢失过多，如腹泻、碱性肠液丢失过多，如腹泻、肠瘘、胆瘘等。肠瘘、胆瘘等。2、酸性物质产生过多，如休克时、酸性物质产生过多，如休克时低氧代谢、糖尿病酮中毒等低氧代谢、糖尿病酮中毒等3、肾功不全，排、肾功不全，排H功能下降功能下降.临床表现：临床表现：1、最主要的表现是呼吸快而深、最主要的表现是呼吸快而
24、深(kussmanul呼吸呼吸)，呼气中有酮味。，呼气中有酮味。2、面部潮红、心率快、血压低。、面部潮红、心率快、血压低。3、肌张力减退、腱反射减弱或消失。、肌张力减退、腱反射减弱或消失。4、心律不齐、肾功能不全、休克。、心律不齐、肾功能不全、休克。5、尿呈酸性。、尿呈酸性。.诊断：依据诊断：依据CO2CP测定、血测定、血气分析气分析(pH、HCO3、BE等均降等均降低低)。轻度酸中毒不急于纠正。轻度酸中毒不急于纠正。.CO2CP(二氧化碳结合力二氧化碳结合力)：是指血液中是指血液中HCO3-和和H2CO3中中CO2含量的总和。正常值为含量的总和。正常值为22-29(平均平均24)mmol/L
25、，增高可能，增高可能为代酸或呼碱为代酸或呼碱。.BE：碱剩余：碱剩余 是在标准条件下是在标准条件下(标准大气压，温度标准大气压，温度37oC),把血液标把血液标本滴定至本滴定至7.4所需要的酸量。下降代所需要的酸量。下降代表代谢性酸中毒。表代谢性酸中毒。.治疗：治疗酸中毒要补充治疗：治疗酸中毒要补充“碱碱”“”“钾钾”“”“钙钙”补碱公式：需要补碱公式：需要HCO3的量的量=(HCO3正常正常值值mmol-HCO3测定值测定值mmol) 体重体重kg0.20.6（ HCO3正常值正常值24mmol/L)已知每毫升已知每毫升5%的碳酸氢钠含的碳酸氢钠含HCO30.6mmol,所以以上公式所计算的
26、所以以上公式所计算的量为所需量为所需5%碳酸氢钠的量。分二至三日碳酸氢钠的量。分二至三日补给。补给。“见尿补钾见尿补钾”需要时，还要补充钙剂。缓慢静点。需要时，还要补充钙剂。缓慢静点。.例：一例：一60kg休克、酸中毒的病人，休克、酸中毒的病人， HCO3测得值测得值18mmol/L,需要需要补碱量为补碱量为 24 mmol-18mmol60kg0.20.6120ml. 代谢性碱中毒：常见的原因是代谢性碱中毒：常见的原因是酸性胃液丢失过多（幽门梗阻呕酸性胃液丢失过多（幽门梗阻呕吐）。少见的原因是碱性物质摄吐）。少见的原因是碱性物质摄入过多（抗酸性胃药）、低血钾入过多（抗酸性胃药）、低血钾等。等
27、。.临床表现：与酸中毒相反，临床表现：与酸中毒相反，呼吸变慢变浅，可有精神异常，呼吸变慢变浅，可有精神异常，严重时可发生昏迷严重时可发生昏迷 .诊断：诊断： 血血pH值升高、值升高、HCO3升高升高. 治疗：治疗原发病。输入等治疗：治疗原发病。输入等渗盐水和氯化钾，严重中毒可输渗盐水和氯化钾，严重中毒可输入稀盐酸。入稀盐酸。 必须注意的是必须注意的是“见尿补钾见尿补钾”即即尿量在尿量在40ml/小时以上时才可以小时以上时才可以补钾。补钾。. 休克.休克的考点：休克的考点： 1、休克程度的判断。、休克程度的判断。 2、休克的监测：血压、中心静脉、休克的监测：血压、中心静脉压、尿量。压、尿量。 3
28、、缩血管药物和扩血管药物的正、缩血管药物和扩血管药物的正确应确应 4、激素在抗休克中的应用、激素在抗休克中的应用. 休克的临床表现：面色苍白、休克的临床表现：面色苍白、口唇紫绀、手脚冰凉、烦燥不安、口唇紫绀、手脚冰凉、烦燥不安、脉博细数、血压下降、尿量减少、脉博细数、血压下降、尿量减少、脉压变小。脉压变小。.休克的监测：休克的监测：休克的监测联系生命六大体征记休克的监测联系生命六大体征记忆：意识、曈孔、呼吸、血压、脉忆：意识、曈孔、呼吸、血压、脉博、体温可以把曈孔改为尿量。博、体温可以把曈孔改为尿量。尿量对于休克的观察很重要。尿量对于休克的观察很重要。一些监测指标的数据是采分点：一些监测指标的
29、数据是采分点：.1、血压、血压低于低于90/60mmHg应疑为休克。应疑为休克。收缩压收缩压70-90mmHg 为中度休克，低于为中度休克，低于70mmHg为重度休克为重度休克 。1kPa=7.5mmHg2、脉博、脉博休克指数（脉率休克指数（脉率/收缩压）收缩压）正正常为常为0.5 ；1.01.5为休克；为休克；2.0为为重度休克。重度休克。3、尿量、尿量25ml/h 为少尿为少尿100ml/d 为无尿为无尿休克病人必要时要留置导尿，以休克病人必要时要留置导尿，以记录尿量。记录尿量。4、中心静脉压、中心静脉压正常正常510cm 水柱水柱5为血容量不足为血容量不足15提示心功能不提示心功能不全。
30、全。.血气分析动脉氧分压血气分析动脉氧分压(PaO2)正常正常75-100mmHg，较低时提示肺功能不全或，较低时提示肺功能不全或有酸中毒。有酸中毒。 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2）正常为）正常为40mmHg-50mmHg 增高时提示酸中毒增高时提示酸中毒或肺功能不全。或肺功能不全。乳酸盐正常为乳酸盐正常为12mmol/L 升高为升高为休克的表现，持续升高，预后不佳。休克的表现，持续升高，预后不佳。肺动脉楔压正常肺动脉楔压正常615mmHg 增增高时提示有肺水肿。（可不记）高时提示有肺水肿。（可不记）心排出量和心脏指数（不记）心排出量和心脏指数（不记）.在休克监测中应该注意基础血压。
31、在休克监测中应该注意基础血压。.DIC:血小板低于血小板低于80109/L、纤维蛋白原小于纤维蛋白原小于1.5g/L,凝血酶原延凝血酶原延长长3秒以上，副凝固试验阳性，可确秒以上，副凝固试验阳性，可确诊为诊为DIC.低排高阻：心输出量低，外低排高阻：心输出量低，外周血管阻力高周血管阻力高高排低阻：心输出量高，外高排低阻：心输出量高，外周血管阻力低周血管阻力低.休克的治疗首先是病因治疗。休克的治疗首先是病因治疗。一般是先抗休克后手术，或边抗一般是先抗休克后手术，或边抗休克边手术。休克边手术。.休克的治疗措施：纠酸、休克的治疗措施：纠酸、扩容、强心、升压、激素、抗扩容、强心、升压、激素、抗菌。菌。
32、.纠酸：纠正酸中毒纠酸：纠正酸中毒.治疗：治疗酸中毒要补充治疗：治疗酸中毒要补充“碱碱”“”“钾钾”“”“钙钙”补碱公式：需要补碱公式：需要HCO3的量的量=(HCO3正常正常值值mmol-HCO3测定值测定值mmol) 体重体重kg0.20.6已知每毫升已知每毫升5%的碳酸氢钠含的碳酸氢钠含HCO30.6mmol,所以以上公式所计算的所以以上公式所计算的量为所需量为所需5%碳酸氢钠的量。分二至三日碳酸氢钠的量。分二至三日补给。补给。“见尿补钾见尿补钾”需要时，还要补充钙剂。缓慢静点。需要时，还要补充钙剂。缓慢静点。.扩容：补液增加循环血量扩容：补液增加循环血量给氧：吸氧必要时面罩加压给给氧：
33、吸氧必要时面罩加压给氧氧.休克，尤其是感染性休克休克，尤其是感染性休克常伴有心功能损害，导致心输出常伴有心功能损害，导致心输出量下降。可给西地兰等强心药。量下降。可给西地兰等强心药。但应用此类药物应谨慎，防止发但应用此类药物应谨慎，防止发生药物中毒。（有效量与中毒量生药物中毒。（有效量与中毒量很接近）很接近）.升压升压缩还是扩？缩还是扩？较早的抗休克药物主要为较早的抗休克药物主要为“三肾三肾”即即正肾、副肾、异丙肾正肾、副肾、异丙肾缩血管药物：正肾、副肾、阿拉明、缩血管药物：正肾、副肾、阿拉明、新福林、多巴胺等新福林、多巴胺等扩血管药物有异丙肾、阿托品、莨菪扩血管药物有异丙肾、阿托品、莨菪碱、
34、酚妥拉明、硝普钠等碱、酚妥拉明、硝普钠等.过敏性休克、神经性休克应该过敏性休克、神经性休克应该“缩缩”失血失液性休克、感染性休失血失液性休克、感染性休克应该克应该“扩扩”有时可根据病情联合使用或有时可根据病情联合使用或交替使用交替使用.激素：大剂量（十倍、二十激素：大剂量（十倍、二十倍）突用突倍）突用突 常用的药物：氢化可的松常用的药物：氢化可的松强的松强的松 地塞米松地塞米松. 感染性休克病人应用糖皮质激素的依感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法不正确的是：据与方法不正确的是： A、糖皮质激素可以稳定溶酶体膜，、糖皮质激素可以稳定溶酶体膜，免受内毒素破坏。免受内毒素破坏。 B、大剂量糖皮
35、质激素对心脏有正性、大剂量糖皮质激素对心脏有正性肌力作用。肌力作用。 C、适当应用糖皮质激素可以减少合、适当应用糖皮质激素可以减少合并症。并症。 D、要取得疗效至少使用、要取得疗效至少使用5天。天。 E、糖皮质激素应从大剂量开始。、糖皮质激素应从大剂量开始。 . 抗菌素：在细菌培养和药物敏抗菌素：在细菌培养和药物敏感实验指导下使用感实验指导下使用.外科感染外科感染 .外科感染的重点内容是熟知外科感染的重点内容是熟知引起感染的有哪些病原微生物、引起感染的有哪些病原微生物、外科感染的共同表现、处理原则、外科感染的共同表现、处理原则、手术处理的适应症。手术处理的适应症。.常见的引起非特异性感染的病原
36、微生物有：常见的引起非特异性感染的病原微生物有：金黄色葡萄球菌：引起疖、痈、急性蜂窝织炎、金黄色葡萄球菌：引起疖、痈、急性蜂窝织炎、新生儿皮下坏疽、脓肿、甲沟炎、脓性指头新生儿皮下坏疽、脓肿、甲沟炎、脓性指头炎、化脓性腱鞘炎和掌间隙感染。炎、化脓性腱鞘炎和掌间隙感染。溶血性链球菌：引起急性蜂窝织炎、丹毒、急溶血性链球菌：引起急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎。性淋巴管炎。大肠杆菌：引起阑尾炎、肛周脓肿大肠杆菌：引起阑尾炎、肛周脓肿绿脓杆菌：引起烧伤创面感染和肺等深部组织绿脓杆菌：引起烧伤创面感染和肺等深部组织感染感染.不常见的引起特异性感染的病菌不常见的引起特异性感染的病菌有：有： 1、破伤风杆
37、菌、破伤风杆菌 2、气性坏疽杆菌、气性坏疽杆菌 3、结核杆、结核杆 4、真菌、真菌.共同表现：共同表现：局部表现：红、肿、热、痛、功能障局部表现：红、肿、热、痛、功能障碍，形成脓肿时，局部有波动感。碍，形成脓肿时，局部有波动感。全身表现：高热、寒战、食欲不振、全身表现：高热、寒战、食欲不振、全身乏力，白细胞升高、核左移，严重全身乏力，白细胞升高、核左移，严重者出现中毒症状和感染性休克的一系列者出现中毒症状和感染性休克的一系列症状。症状。上唇和鼻部的感染处理不当可引起颅上唇和鼻部的感染处理不当可引起颅内感染，出现高热、寒战甚至昏迷。称内感染，出现高热、寒战甚至昏迷。称“危险三角危险三角”。.面部
38、面部“危险三角区危险三角区”疖的最危疖的最危险的并发症险的并发症A.容易引起眼球感染容易引起眼球感染B.毒血症毒血症C.面部蜂窝组织炎面部蜂窝组织炎D.引起海绵状静脉窦炎引起海绵状静脉窦炎E.容易形成痈容易形成痈. 局部处理的要点是：形成脓肿局部处理的要点是：形成脓肿时及时进行切开引流。尤其是脓时及时进行切开引流。尤其是脓性指头炎和掌间隙感染。性指头炎和掌间隙感染。.切开引流的注意事项：切开引流的注意事项：切口要足够大，必要时分切除部切口要足够大，必要时分切除部分皮肤分皮肤注意不留死腔注意不留死腔需要时做对口引流需要时做对口引流注意神经走行，避免伤及神经注意神经走行，避免伤及神经.全身治疗：全
39、身治疗： 抗菌素：应该在细菌培养和药物抗菌素：应该在细菌培养和药物敏感实验结果的指导下进行，最好敏感实验结果的指导下进行，最好用一种，或两种敏感性药物联合应用一种，或两种敏感性药物联合应用。不宜用。不宜“拉大网拉大网”以免引起以免引起“二二重感染重感染”。发现有真菌感染时，应。发现有真菌感染时，应该同时进行抗真菌治疗。该同时进行抗真菌治疗。.特异性感染：较少见，但病特异性感染：较少见，但病情严重，常危及病人的生命。情严重，常危及病人的生命。.破伤风：由革兰氏染色阳性破伤风：由革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌引起。破伤风杆厌氧性芽胞杆菌引起。破伤风杆菌可释放外毒毒，引起驱体及四菌可释放外毒毒，引起驱
40、体及四肢肌肉痉挛。肢肌肉痉挛。“角弓反张、牙关角弓反张、牙关紧闭、苦笑面容紧闭、苦笑面容”.防治原则：防治原则：自动免疫：类毒素注射可使病人获自动免疫：类毒素注射可使病人获得自动免疫。可做预防注射，或在得自动免疫。可做预防注射，或在伤后注射。新生儿做预防注射伤后注射。新生儿做预防注射“白、白、百、破百、破”被动免疫：伤后注射破伤风抗毒素被动免疫：伤后注射破伤风抗毒素（TAT），或人体破伤风免疫球蛋），或人体破伤风免疫球蛋白。白。. 治疗的关键是用巴比妥、硫喷治疗的关键是用巴比妥、硫喷妥纳、氯丙嗪、安定等控制痉挛，妥纳、氯丙嗪、安定等控制痉挛，严重者可用肌肉松驰剂箭毒，必严重者可用肌肉松驰剂箭毒
41、，必要时做气管切开。须注意：箭毒要时做气管切开。须注意：箭毒和硫喷妥钠须由麻醉医生实施。和硫喷妥钠须由麻醉医生实施。. 气性环疽：是梭状芽胞杆菌经气性环疽：是梭状芽胞杆菌经伤口侵入引起。患部肿胀、疼痛伤口侵入引起。患部肿胀、疼痛剧烈、由红变紫、由紫变黑，伤剧烈、由红变紫、由紫变黑，伤口周围有捻发音，挤压患部可有口周围有捻发音，挤压患部可有气泡逸出。病人很快进入休克、气泡逸出。病人很快进入休克、昏迷状态。昏迷状态。. 防治原则：彻底清创是最好的防治原则：彻底清创是最好的预防方法。伤口敞开、引流，不预防方法。伤口敞开、引流，不缝合，用过氧化氢或高锰酸钾冲缝合，用过氧化氢或高锰酸钾冲洗；早期使用青霉
42、素也有预防作洗；早期使用青霉素也有预防作用。用。. 一旦确诊要立即隔离。在病一旦确诊要立即隔离。在病变区做广泛、多处切开，有条件变区做广泛、多处切开，有条件做高压氧治疗，如果感染难以控做高压氧治疗，如果感染难以控制，可行截肢手术。同时给予抗制，可行截肢手术。同时给予抗生素和全身支持治疗。生素和全身支持治疗。. 肿瘤肿瘤 .肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿肿瘤分为良性肿瘤、恶性肿瘤和临界性肿瘤。瘤和临界性肿瘤。肿瘤的特点是三高：发病率肿瘤的特点是三高：发病率高、误诊率高、死亡率高。高、误诊率高、死亡率高。.但肿瘤并不可怕，有三分之但肿瘤并不可怕，有三分之一可以预防，三分之一可以治愈，一可以预防，三分之一
43、可以治愈，三分之一可以改善症状，提高生三分之一可以改善症状，提高生存质量。存质量。.据据98年我国流行病学统计，肿年我国流行病学统计，肿瘤已经是城市人群的第一杀手，而瘤已经是城市人群的第一杀手，而在农村人口中占死亡人数的第三位。在农村人口中占死亡人数的第三位。为什么呢？主要是与生活方式和环为什么呢？主要是与生活方式和环境有关。城市比农村富裕，想吃什境有关。城市比农村富裕，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。么就吃什么，想吃多少就吃多少。有人说，吃的好，营养丰富，抵抗有人说，吃的好，营养丰富，抵抗力强，其实不然。力强，其实不然。.肥肉吃多了，血脂高。爱得冠心肥肉吃多了，血脂高。爱得冠心病不说，也
44、容易得肿瘤。很多资料病不说，也容易得肿瘤。很多资料显示，结肠癌与高胆固醇食物呈正显示，结肠癌与高胆固醇食物呈正相关。城市里的汽车多，排出的废相关。城市里的汽车多，排出的废气也多。污染也重，这就是所谓的气也多。污染也重，这就是所谓的环境因素之一。环境因素之一。.这一章的重点和考点是肿瘤的诊这一章的重点和考点是肿瘤的诊断。断。我们身为医生，很可能是肿瘤患我们身为医生，很可能是肿瘤患者的者的“第一接诊人第一接诊人”我们必须对恶我们必须对恶性肿瘤有足够的认识和警惕，不要性肿瘤有足够的认识和警惕，不要让患者在我们的医院里误诊。让患者在我们的医院里误诊。“宁宁可错查一千，不可漏过一人可错查一千，不可漏过一
45、人”.在执业医师考试中，最容易出的在执业医师考试中，最容易出的题就是给出一组临床表现，和一组题就是给出一组临床表现，和一组诊断让我们进行判断。诊断让我们进行判断。.如：男性病人如：男性病人53岁发烧，咳嗽，痰中带血丝三岁发烧，咳嗽，痰中带血丝三天前来就诊。查：病人较瘦，体温天前来就诊。查：病人较瘦，体温38.6，白细胞，白细胞120000/mm 。X线片可见左下肺肺不张。可能患有线片可见左下肺肺不张。可能患有的疾病是：的疾病是：1、支气管肺炎、支气管肺炎2、肺脓肿、肺脓肿3、肺癌、肺癌4、大叶肺炎、大叶肺炎5、胸膜炎、胸膜炎.恶性肿瘤的诊断方法：恶性肿瘤的诊断方法：.一、病史：一、病史： 1、
46、年龄：儿童易患胚胎肿瘤或白血病；青少年、年龄：儿童易患胚胎肿瘤或白血病；青少年易患肉瘤，如骨肉瘤。易患肉瘤，如骨肉瘤。2、病程：分化程度高的病程长；分化程度低者、病程：分化程度高的病程长；分化程度低者病程短。肺癌患者，病程长的可生存二三十年，病程短。肺癌患者，病程长的可生存二三十年，病程短病程短 的只有有一两个月。的只有有一两个月。3、过去史：应注意家族史和遗传史，胃癌、肠、过去史：应注意家族史和遗传史，胃癌、肠癌、乳腺、食道癌等肿瘤有遗传倾向。乙型肝炎癌、乳腺、食道癌等肿瘤有遗传倾向。乙型肝炎病人易患肝癌；肠息肉病人易患肠癌；胃溃疡的病人易患肝癌；肠息肉病人易患肠癌；胃溃疡的病人易恶变。吸烟
47、的人易患肺癌；爱吃肥肉的人病人易恶变。吸烟的人易患肺癌；爱吃肥肉的人易患肠癌。易患肠癌。.二、临床表现：恶性肿瘤早期不易发现。二、临床表现：恶性肿瘤早期不易发现。 1、肿块：乳腺癌、甲状腺癌在体表、肿块：乳腺癌、甲状腺癌在体表就很容易摸到。癌性肿块质地很硬，就很容易摸到。癌性肿块质地很硬，如岩石，特点是移动度差。腹腔内的如岩石，特点是移动度差。腹腔内的肿瘤有时也能触摸到，而且生长速度肿瘤有时也能触摸到，而且生长速度快（如肝癌，每周长快（如肝癌，每周长1cm），），2、疼痛：恶性肿瘤病人早期无疼痛，、疼痛：恶性肿瘤病人早期无疼痛，病变刺激或压迫神经时可出现疼痛，病变刺激或压迫神经时可出现疼痛，晚
48、期癌症的病人，有晚期癌症的病人，有70%出现疼痛，出现疼痛，且疼痛难忍。需要毒麻药止痛。且疼痛难忍。需要毒麻药止痛。.3、溃疡：体表或胃肠道的恶性肿、溃疡：体表或胃肠道的恶性肿瘤生长快，血供不足可发生坏死和瘤生长快，血供不足可发生坏死和溃疡。溃疡。4、出血：与体外相通的恶性肿瘤，、出血：与体外相通的恶性肿瘤，可有出血。胃肠道肿瘤可有呕血、可有出血。胃肠道肿瘤可有呕血、便血，肺癌可有咳血，子宫癌可有便血，肺癌可有咳血，子宫癌可有阴道出血。阴道出血。.5、梗阻：空腔器官的肿瘤可出现、梗阻：空腔器官的肿瘤可出现梗阻。如胆管癌可出现黄疸、肠癌梗阻。如胆管癌可出现黄疸、肠癌病人可出现肠梗阻。病人可出现肠
49、梗阻。6、转移的症状：局部淋巴结肿大，、转移的症状：局部淋巴结肿大，静脉和淋巴回流受阻可致肢体水肿静脉和淋巴回流受阻可致肢体水肿或静脉曲张，骨肿瘤可发生病理性或静脉曲张，骨肿瘤可发生病理性骨折。晚期病人可出现恶病质。骨折。晚期病人可出现恶病质。.7、值得注意的是，很多病人是、值得注意的是，很多病人是以体重减轻为第一临床症状，以体重减轻为第一临床症状，因此，我们对原因不明的体重因此，我们对原因不明的体重减轻要引起重视。减轻要引起重视。.三、体格检查三、体格检查.1、发现病人有肿块要注意位、发现病人有肿块要注意位置、大小、质地、移动性，有置、大小、质地、移动性，有无包膜，同时要注意局部淋巴无包膜，
50、同时要注意局部淋巴结是否肿大。结是否肿大。.2、实验室检查包括、实验室检查包括(1)血、尿、便三大常规血、尿、便三大常规(2)血清学检查主要查肿瘤的标记物血清学检查主要查肿瘤的标记物肝癌、骨肉瘤碱性磷酸酶升高肝癌、骨肉瘤碱性磷酸酶升高肝癌、恶性淋巴瘤乳酸脱氢酶升高肝癌、恶性淋巴瘤乳酸脱氢酶升高肺癌肺癌酸性糖蛋白升高酸性糖蛋白升高(3)免疫学检查免疫学检查结肠癌、胃癌、肺癌、肠癌、乳癌时癌胚抗原结肠癌、胃癌、肺癌、肠癌、乳癌时癌胚抗原（CEA）可升高）可升高.(4)流式细胞计流式细胞仪是进行流式流式细胞计流式细胞仪是进行流式细胞分析的仪器，它集电子技术、计细胞分析的仪器，它集电子技术、计算机技术
