1、第八章 本节内容为6个课时。 教学目的 1. 掌握：外科感染特点及分类；非特异性感染各病的概念及护理；特异性感染（破伤风、气性坏疽）的概念、临床表现及护理。 2. 熟悉：外科感染的分类、临床表现；非特异性感染各病的临床表现、治则及健康教育；特异性感染（破伤风、气性坏疽）的治则和健康教育。 3. 了解：外科感染的病因、治疗原则；特异性感染（破伤风、气性坏疽）的病因病理。 教学内容外科感染概述；非特异性感染病人的护理；特异性感染病人的护理。 外科感染概念：外科感染概念： 系指需要手术治疗的感染性疾病和损伤、手术、侵入性器械检查或插管后并发的感染。 特点：特点： （1）多为几种细菌的混合感染。 （2
2、）多数有明显而突出的局部症状。 病变常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死 等，以致组织结构遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织，影响功能。 （3）多与损伤、手术创伤的有创检查有关。 （4）多需手术或换药处理。第一节化脓性感染 一、概述化脓性感染由常见的化脓性致病菌（如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌、拟杆菌以及白色念珠菌等。）引起。 化脓性感染常见致病菌及临床特点病菌寄居部位临床特点金黄色葡萄球菌鼻、咽部粘膜疖、痈、脓肿、伤口感染，脓稠、黄色、无臭。链球菌口、鼻、咽部软组织感染，脓稀量大、色淡红大肠杆菌肠道与厌氧菌混合感染，脓稠，色灰白，粪臭或恶臭绿脓杆菌肠道
3、大面积烧创面感染，脓淡绿色，有甜腥味，厌氧菌口腔、肠道与需氧菌混合感染，腹腔常见的感染类型，脓恶臭，有产气 金黄色葡萄球菌链球菌分类（一）分类（一）按致病菌特异与否 分类（二）按病程按病程慢性感染慢性感染分类（三）原发感染继发感染混合感染二重感染条件性感染 医院内感染原发感染：原发感染：指致病菌在损伤发生的同时立即进入创口所引起的感染。常见致病菌是葡萄球菌、大肠杆菌、气性坏疽和破伤风杆菌。医院内感染：医院内感染：指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染，通常是指医院内发生的创伤和烧伤感染以及呼吸系统、泌尿系统的感染。条件性感染：条件性感染：又称机会感染，指平常为非致病菌或致病力低的病原菌，由
4、于数量多和毒力增大或人体抵抗力下降，乘机侵入人体内引起的感染。二重感染：二重感染：使用大量抗生素造成人体菌群失调，敏感菌株被消灭，剩下的耐药菌株如金黄色葡萄球菌、真菌、肠道革兰氏阴性杆菌等大量繁殖引起新的感染，称为二重感染。混合感染：混合感染：临床上通常指超过一种以上的致病菌引起的感染。继发感染：继发感染：临床上指损伤发生24h以后致病菌才进入创口而引起的感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌。 病理病理细菌致病力传播途径机体抵抗力发病环节 临床表现临床表现 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍是非特异性感染的五大典型症状。 全身症状：轻重不一，轻者可无全身症状；较重者可出现发热、头
5、痛、全身不适、纳差等表现；严重者可以发生感染性休克。 实验室及其他检查:WBC，N，超声、X线、MRI等，穿刺脓液送检，细菌培养及药敏试验等治疗原则：消除感染病因去除毒性物质（脓液和坏死组织等）增强人体抗感染和修复能力。（1）感染早期，治疗的目的是促使炎症消散，可采取患部制动、休息、外敷药物、热敷或其他物理疗法；（2）炎症较重，需用抗生素，局部感染如已形成脓肿，则需手术切开引流；（3）感染严重或已发展为全身化脓性感染时，应积极处理感染病灶，并加强抗生素治疗和全身支持疗法。治疗措施： （一）疖 疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。多发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位，致病菌多
6、为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病，常见于营养不良的小儿或糖尿病人。 临床表现临床表现 红、肿、热、痛的小结节，以后出现黄白色小脓栓，之后脓栓脱落排出脓液，炎症逐渐消退而痊愈。 一般无全身症状， 面部“危险三角区”的疖被挤压或处理不当时，感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎。化脓性海绵状静脉窦炎眼部及其周围组织的进行性红肿和硬结，伴有疼痛和压痛，并有头痛、寒战、高热甚至昏迷，死亡率很高。 治疗原则： 早期热敷、理疗，亦可用外敷软膏； 有波动时，应切开引流； 有全身症状者，可予以抗生素治疗。 （二）痈 痈是多个相邻毛囊及
7、其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。多见于成年人，常发生在颈部、背部等厚韧皮肤处，颈部痈俗称“对口疮”，背部痈俗称“搭背”，致病菌为金黄色葡萄球菌。糖尿病患者白细胞功能不良、活动迟缓，故易患痈。乳痈 临床表现： 痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质韧，界线不清，中央部表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。以后，中央部逐渐坏死、溶解、塌陷，像“火山口”，内含脓液及大量坏死组织。 痈易向四周和深部发展，周围呈浸润性水肿，局部淋巴结可有肿大和疼痛。 病人多有明显的全身症状。 发生在唇部的痈称唇痈。 唇痈表现口唇极度肿胀、开口困难，容易引起颅内海绵状静脉窦炎，应高度重视。 治疗原则 1、全身
8、治疗 适当休息，加强营养，选用有效抗生素，必要时给予镇痛剂。如有糖尿病，应根据病情同时给予胰岛素和控制饮食等治疗。 2、局部处理 初期与疖同。如红肿范围大，中央部坏死组织多或全身症状重应作手术治疗。但唇痈不宜采用。痈切开引流图1痈的各种切口 图2翻开四角皮瓣后，切除皮下坏死组织 （三）急性蜂窝组织炎 急性蜂窝组织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染，炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生，致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。 临床表现： 病变表浅者，局部明显红肿、剧痛，病变区与正常皮肤无明显界线
9、，病变中央常因缺血而发生坏死； 深部感染者，局部表现多不明显，但有表面组织水肿和深部压痛，多伴有寒战、发热、头痛、全身无力等全身症状； 口底、颌下和颈部的急性蜂窝组织炎可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息； 由厌氧菌引起的蜂窝组织炎局部可检出捻发音，又称“捻发音性蜂窝组织炎”，蜂窝组织和筋膜坏死，脓液恶臭，有中毒症状。 治疗原则： 休息，局部热敷、中药外敷或理疗。 应用抗生素。 切开引流。 口底及颌下的急性蜂窝组织炎张力特别高，应尽早切开减压，以防喉头水肿。 对捻发音性蜂窝组织炎应早期作广泛的切开引流，切除坏死组织，伤口用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷。（四）丹毒 丹毒是皮肤及其网状淋巴
10、管的急性炎症，由-溶血性链球菌经体表小伤口或足癣病灶处侵入，好发于面部和下肢。 图为下肢图为下肢丹毒丹毒 临床表现： 起病急，进展快，先有畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状，高热可达3940， 局部出现片状红疹，颜色鲜红，中央浅，周围深，界线清楚，并略隆起。压之褪色，压力去除后，红色很快恢复。 自觉局部灼热、疼痛。局部淋巴结肿大。 反复发作可发生橡皮肿。 化验：WBC、N增高。 丹毒 治疗原则： 休息，抬高患部，局部用紫外线照射后，外敷复方连翘散或鱼石脂软膏，水泡破溃者，可用0.1雷夫奴尔溶液、1/5000呋喃西林液或50硫酸镁冷湿敷，以消炎、消肿、止痛。 全身应用足量抗生素； 本病有接触
11、性传染，需床边隔离，接触病人后必须洗手。（五）急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 大多继发于其他急性感染病灶。 致病菌从破损皮肤或粘膜侵入，或由其他感染病灶（疖、足癣等）侵入，经组织的淋巴间隙进入淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称为急性淋巴管炎。如感染扩散至局部淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。 常见致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。（丹毒）管状淋巴管炎分为浅、深两种。浅层伤口近侧出现一条或数条“红线”，硬而有压痛；深层淋巴管炎不出现红线，但患肢肿胀、压痛。 （六）脓肿 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓腔壁者，称为脓肿。 致病菌多为金黄色葡萄球菌。
12、 临床表现临床表现 小而浅的脓肿，局部隆起，红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压之疼痛，有波动感，一般无全身症状； 大而深的脓肿，局部红肿不明显，一般无波动感，但局部有疼痛和压痛，同时由于局部炎症反应和毒素吸收，常有较明显的全身症状。 压痛最明显处用粗针穿刺可抽出脓液。 结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、肿、热等急性炎症表现，故称寒性脓肿。 治疗原则： 脓肿尚未形成时，治疗同疖、痈，脓肿形成（有波动或穿刺抽得脓液），即应切开引流。脓肿切开引流（一）手指探查脓腔，分开间隔 挑开脓肿切口 切开小口 局麻 脓肿切开引流（二）油纱布条填满脓腔 脓腔内放油纱布条 对口引流 脓肿壁全长挑开
13、（七）手部急性化脓性感染 1、甲沟炎 甲沟炎是甲沟或其周围组织的感染。 临床表现： 初期指甲一侧的皮下组织红肿，有轻微疼痛，可自行消退，可蔓延到甲根部的皮下和对侧甲沟，形成半环形脓肿 。 如不切开引流，脓肿向下蔓延可形成甲下脓肿，在指甲下可见到黄白色脓液，使该部指甲与甲床分离，处理不当可成为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。但甲沟炎多无全身症状。 治疗原则： 早期热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等。 应用抗生素。 有脓液者，可在甲沟处作纵形切开引流。 甲床下积脓者，应拔甲，注意勿损伤甲床，以免日后新生指甲发生畸形。 甲沟炎切开引流术甲沟炎切开引流术 图1甲沟炎切开引流术 图2甲沟炎伴甲下脓肿部分均甲引
14、流术 2、脓性指头炎 脓性指头炎是手指末节掌面的皮下组织化脓性感染。 临床表现：初起，指尖有针刺样疼痛，以后组织肿胀，压力增高，疼痛剧烈。当指动脉受压，疼痛转为搏动性跳痛，患肢下垂时加重。剧痛使患者烦躁不安，彻夜难眠，多伴有发热等全身症状。如不及时治疗，末节指骨可因缺血而发生坏死，形成慢性骨髓炎，伤口经久不愈。 脓性指头炎 治疗原则： 初期用热盐水浸泡，也可用药物外敷， 酌情使用抗生素； 出现跳痛时应及时切开减压、引流，不能等待波动出现后才手术，以免发生末节指骨缺血、坏死 脓性指头炎切开引流图1脓性指头炎切开引流术 图2指骨慢性骨髓炎病灶清除术 三、全身化脓性感染 致病菌侵入人体血液循环，生长
15、繁殖，产生毒素，引起严重的全身感染症状或中毒症状，称为全身化脓性感染。 败血症和脓血症都属全身性感染，而以败血症最为常见。 临床上，败血症、脓血症和毒血症败血症、脓血症和毒血症多为混合型，难以截然分开。败血症本身就已包含毒血症，而败血症和脓血症可同时存在，称为脓毒败血症。 临床表现 （1）多为继发性，起病急，中毒症状重； （2）感染中毒症状；可有肝脾肿大，肾损害现象和感染性休克。 （3）WBC、N增高，重者降低。 败血症表现：寒颤、高热、皮肤粘膜有出血点，血细菌培养阳性。毒血症表现：高热、无寒颤、嗜睡、乏力、多汗，脉细数，贫血早；血细菌培养阴性。G、G、真菌性表现各有不同。脓血症表现：寒颤、驰
16、张热、出现转移性病灶，血细菌培养阳性。诊断诊断（1）相关病史：（2）临床表现：（3）血菌培养：治疗原则治疗原则（1）处理原发病灶；（2）应用大剂量抗生素；（3）支持；（4）对症处理；第二节特异性感染 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生外毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风 【病因病理【病因病理】 破伤风一般发生于各种开放性损伤之后，新生儿脐带残端消毒不严、产褥期感染和人工流产消毒不严，均可发生破伤风，偶见于胃肠道手术后或摘除留在体内多年的异物后。发病条件：（1）破伤风杆菌入侵；（2）抵抗力低；（3）局部伤口缺氧。 外毒素 血液循环和淋巴系统 脊髓前角灰质 横纹肌的强直性收缩或
17、阵发性痉挛； 。 【临床表现【临床表现】 临床分三期： 潜伏期： 平均610d，最短几小时，最长可达数月。偶可发病于摘除存留体内多年的异物如子弹头或弹片后。新生儿破伤风一般在断脐带后7d左右发病，故俗称“七日风”。潜伏期越短，预后越差。 前驱期： 无特征性表现，病人感乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。以张口不便为特点。一般持续1224h。 发作期： 肌肉持续收缩或僵硬，从咀嚼肌开始逐渐扩展至面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。 张口困难，随后牙关紧闭； “苦笑面容”；颈项强直、 “角弓反张”；肢体屈膝、弯肘、半握拳姿势。 全身性肌肉痉挛，在持续性收缩的基础上，任何轻微
18、的刺激（如声、光、触动、震动等）均能诱发全身肌群的痉挛，发作时病人面色紫绀、大汗淋漓、口吐白沫、流涎、磨牙、头频频后仰，躯干呈“角弓反张”， 病人神志始终清楚，感觉也无异常。病程一般34周，痉挛发作通常在3d内达高峰，57d保持稳定，10d以后痉挛发作次数逐渐减少，程度减轻，12周末消失。牙关紧闭； “苦笑面容”；颈项强直、 “角弓反张”；肢体屈膝、弯肘、半握拳姿势并发症并发症1、窒息，是主要死因。2、肺不张与肺感染3、脱水、酸中毒4、循环衰竭诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断外伤史外伤史+ +表现表现1、化脑：流行病区，颅高压，高热，颈项强直无阵发性痉挛，脑脊液压力升高，Wbc升高。2、狂犬病：咬
19、伤史，咽肌应激性增高，恐水症，唾液多。3、癔病4、颞和关节炎5、低钙抽搐6、士的宁中毒（1）自动免疫：方法：破伤风类毒素,第1次0.5ml，第 2、3次1ml皮下注射，间隔4-6周（基础注射）；第二年注射1ml（强化注射）；以后每5-10年注射1ml。若受伤再注射0.5ml。（2）被动免疫： （受伤时的预防）方法：开放伤口预防最有效的措施是彻底清创、早期被动免疫：皮下或肌内注射TAT1500U 预防预防 治疗治疗 一、一般疗法：一般疗法：（1）、隔离（2）避免风、光、声、疼痛的刺激。3、严密观察病情。置气管切开包于床旁。（4）、稳定后给三高饮食，纠正水、电、酸碱平衡失衡。 二、控制痉挛：控制痉
20、挛：是治疗的中心环节，目的是使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制或减轻痉挛。（1）地西泮1020mg/Kg/日，静滴。（2）、苯巴比妥钠0.1肌肉注射，23/日（3）、水合氯醛：15ml P.O或30ml灌肠。（4）冬眠一号加到10%GS静滴。（5）硫苯妥钠，用于频繁抽搐。 三、防治并发症防治并发症:包括保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素（一般用青霉素每日80120万U，灭滴灵每日lg） 四、中和毒素中和毒素:注射TAT，一般首次剂量用2.5万U加入5葡萄糖溶液5001000ml中缓慢静脉滴注，以后每日12万U作肌肉注射或静脉滴注，共用36日；或深部肌肉注射人体破伤风免疫球蛋白1次，
21、剂量30006000U。 五、处理伤口消除毒素来源：处理伤口消除毒素来源：彻底清除坏死组织和异物，用3过氧化氢或1/1000高锰酸钾溶液湿敷，伤口完全敞开，并充分引流。气性坏疽病人的护理 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的大面积肌肉坏死，又称梭菌性肌坏死，好发于战伤和农业劳动时的外伤，是一种迅速发展的严重急性感染。 梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土或人畜粪便中，容易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个易于气性坏疽杆菌生长繁殖的厌氧环境。因此战伤和外伤后广泛肌肉损伤，伤口深，有死腔，或血管损伤，使用止血带时间过长等，而又有失血、失液或休克，即容易发生气性坏疸
22、。气性坏疽潜伏期可短至6h，长至6d，一般14d。多在伤后3d发病。致病菌在局部伤口生长繁殖，产生多种外毒素和酶，可引起溶血，并可损害心、肝、肾等器官。一部分酶有较强的分解糖和蛋白质的作用，糖类分解可产生气体，蛋白质分解可产生硫化氢而具有恶臭，坏死组织产物和毒素吸收，可引起严重的毒血症。 临床表现 局部表现：局部表现：病人开始仅有伤处沉重或包扎过紧感，随着突然出现这些特征。 全身症状：全身症状：头痛、头晕、烦躁不安、高热、脉速、呼吸急促、出冷汗、进行性贫血，严重时可出现感染性休克。 辅助检查：辅助检查：伤口渗液涂片检查可见大量革兰氏阳性梭形芽胞杆菌，同时可作细菌培养（包括厌氧菌），亦可行间接免
23、疫荧光染色法和免疫酶标组化法快速测定。线检查可见肋间隙内有透亮的气体阴影。 治疗原则治疗原则 隔离隔离： 严格隔离消毒，病人的敷料应予焚烧，重症监护。 手术治疗手术治疗：确诊后立即行彻底清创术，扩大伤口，切除坏死组织和受累肌肉，以3过氧化氢或1/1000高锰酸钾溶液冲洗伤口、湿敷。 应用抗生素应用抗生素：术前、术中、术后大剂量使用青霉素和甲硝唑，还可用第三代头孢菌素等。 高压氧治疗高压氧治疗：提高组织和血氧含量，以抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖。 支持疗法支持疗法：纠正水、电解质平衡失调，给予高蛋白、高热量饮食，必要时多次少量输血。新生儿破伤风及治疗 新生儿破伤风又称“四六风”、“脐风”、“七日风
24、”等，是由于破伤风杆菌自脐部侵入而引起的一种感染性疾病。发病的主要原因是接生时用未经严格消毒的剪刀剪断脐带，或接生者双手不洁，或出生后不注意脐部的清洁消毒，致使破伤风杆菌自脐部侵入所致。 本病多发生在出生后46天，病初常有烦躁不安、哭闹，以后可出现吸奶不紧、牙关紧闭、抽搐、眼裂变小、面肌痉挛，及出现皱眉、举额、口角向外牵引、口唇皱缩、撅起成苦笑面容；颈部和躯干四肢肌肉痉挛，再现双手握拳、两臂强硬、头向后仰，呈角弓反张状；严重者呼吸肌痉挛，出现口唇青紫，甚至窒息；而且任何轻微刺激，如声音、光亮、震动都能引起痉挛发作；多数患儿有发热，但也可以无热或低热。 此病是完全可以预防的。 1. 孕妇应接受破
25、伤风免疫注射。 2. 分娩时应采用新法科学接生。 在接生时严格无菌操作，注意脐带端的清洁处理，是预防本病的根本措施。若遇急产而来不及使用消毒接生包，可将剪刀在火上烧红后使用，并把脐带残端多留45厘米，并在24小时之内按严格消毒操作将脐带远端再剪去一段，重新消毒结扎。其近端用1：4000高锰酸钾溶液或3%过氧化氢溶液清洗，再涂以2.5%碘酒。同时，给新生儿肌肉注射破伤风抗毒素和青霉素，可以预防感染。 ( (外科感染外科感染) )课堂检测课堂检测一.选择题: 1.感染转为慢性结局是由于： A.病灶内细菌太多B.局部组织血运不畅C. 抗生素使用不当D.人体抵抗力与细菌毒力相等 E.人体抵抗力太强 2
26、.下列有关感染问题，哪项是错误的?A.疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性炎症 B.痈是多数散在的不相关联的疖病 C.丹毒是皮内网状淋巴管的炎性病变 D.急性蜂窝组织炎是皮下结缔组织的感染 E.脓肿是急性感染后局部脓液积聚 4.面部“危险三角区”疖最危险的并发症是：A.眼球感染B.毒血症C.面部蜂窝织炎 D.海绵状静脉窦炎E.窒息 5.伤口或病灶近侧皮肤出现“红线”并有压痛是：A.淋巴结炎B.淋巴管炎 C.静脉炎 D.动脉炎E.皮炎 6.破伤风最早发生强直性痉挛的肌群是：A.面肌B.咀嚼肌C.颈项肌D.背腹肌 E. 膈肌 二.填空题：1.按致病菌分类，外科感染通常分为和两大类。2.对于严重感染或败血症应、 地使用抗生素。3.治疗淋巴结炎，应先积极治疗 。4. 是气性坏疽最早出现的症状。5.感染在肢体时应该 患肢，以利静脉回流。三. 名词解释： 1.疖 2.急性蜂窝组织炎 3.败血症4.菌血症 5.毒血症 6.脓血症四.简答题： 1.外科感染有哪些特点？2.全身化脓性感染的治疗原则是什么？3.破伤风病人的病室环境有何要求？五.问答题： 试述败血症和脓血症在临床表现方面的异同点。本章结束
