1、1 作为医生，最愉快的是 成功救治危重病人后的成就感!人格品德 至诚至信，专业技术 精益求精21910年一战时，很多从废墟中幸免遇难的德国士兵也出现了同样的症状，部分经治无效死亡；德国医疗文献首次描述了该症候群，但并未命名1943年Bywater与Beall建立了挤压综合征模型，提出再灌注后横纹肌溶解是该病症发生发展的重要病理过程”,为日后对CS的发生机制研究奠定了基础1909年德国内科医师在墨西纳大地震后发现，一些震后获救的伤者表现为：肌肉酸痛、虚弱和棕褐色尿1941年英国Bywater 在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了“Crush syndrome”一词，即挤压综合征-不同程度休克症状、
2、肢体肿胀和黑色血尿挤压综合征发展历史3概 念p挤压综合征- 是指四肢或躯干肌肉丰富部位,长时间受到挤压，出现的以肢体肿胀、坏死，高钾血症，肌红蛋白尿以及急性肾损伤为特点的临床综合症p 核心环节- 横纹肌溶解，肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，导致有效循环血容量减少、电解质紊乱、急性肾损害（AKI）等多器官功能不全系列并发症4p 挤压伤人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。概概 念念5p 骨筋膜室综合征 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期
3、症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死,发生Volkmann挛缩。概概 念念6挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。 挤压伤 局部损伤，预后较佳。 挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。关系一：挤压综合征与挤压伤概概 念念7关系二：挤压综合征与骨筋膜室综合征 挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压，致肌肉缺血坏死，而当解压后出现肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现。而后者系指某些部位，即处于坚
4、韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。概概 念念8二战朝鲜战争越南战争 病死率91% 病死率84% 透析后病死率53% 及时补液、后送 病死率降至50%以下9p 地震后挤压综合征病死率，仅次于直接损伤，高居第2位p 地震灾害中大约有3%-20%的挤压伤患者会出现挤压综合征，而在多层建筑物坍塌所致伤害的幸存者发病率更高达40%。导致急性肾损伤病死率约20%1.陈香美 提高挤压伤综合征的认识建立多学科灾难救治队伍 -汶 川大地震启示 中华内科杂志2008.47.
5、706-7082.Better OS, Rubinstein I. Management of shock and acute renal failure in casualties suffering from the crush syndrome. Ren Fail, 200619(5): 647-653.10发生时间 超过1h压迫就能导致CS 2.5h就不可逆缺血坏死王威 挤压综合征救治原则争议与探讨 军 医 进 修 学 院 学 报 Apr 2011，32（4）404-406 发生部位p具有丰富的肌肉p少或无纤维间隔p上臂、大腿、臀部11JIN Feng shuo, LIANG Pei
6、he,Occurrence and treatment of crush injury and crush syndome，J Trauma Surg,2010,Vol.12,No.2p创伤及受压: 肌肉丰富部位受压或创伤，或血管损伤后缺血/再灌注，烧伤组织水肿的同时无弹性焦痂限制筋膜间室容积，昏迷等情况下身体自压 p非创伤性横纹肌溶解症: 中毒、病毒、细菌感染、遗传性能量代谢相关酶缺乏、甲状腺机能减退、癫痫持续状态、多发性肌炎等代谢或免疫性疾病等12JIN Feng shuo, LIANG Pei he,Occurrence and treatment of crush injury and
7、 crush syndome，J Trauma Surg,2010,Vol.12,No.2p过量运动导致横纹肌溶解症(力竭性横纹肌溶解症): 肌纤维收缩，循环量下降，细胞受损，代谢障碍，肌肉组织蓄热高温也增加代谢率和 ATP消耗，最终导致细胞崩解p医源性因素：包扎固定、止血带、充气性抗休克裤应用不当、肌肉注射高渗液体、血管硬化剂、他汀类降脂药、 咖啡因、微波照射等13恢复局部血液循环组织受到长时间压迫毛细血管扩张，通透性增加促使肌肉水肿，体积增大肌肉内压力上升解除组织压力、再灌注产生类组织胺物质肌肉缺血性坏死（4小时将有不可逆性损害）肌红蛋白K离子肌酐14肌肉坏死肌红蛋白K离子肌酐肌酸氧自由基
8、血管活性物质15缺血再灌注损伤酸性环境肌红蛋白流经肾小管血管痉挛16组织间隙渗出、水肿、压力 低血容量休克 AKI 肌红蛋白尿 血 K+ 死亡 肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质 肌红蛋白入血 肾小管阻塞 心律失常心跳骤停 组织压迫解除血循环恢复 17全身表现头晕，胸闷，腹胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍白、四肢厥冷主要特征表现如下 ：l 休克、低血压l 肌红蛋白尿：l 高血钾症：同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用 l 酸中毒和氮质血症局部表现受压部位肿胀：l 一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀，并迅速加重，持续一般45 天l 严重者可有皮肤变硬、张力增强
9、、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉感觉异常：l 受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展引起疼痛，周围脉搏仍可存在以肢体肿胀、肌红蛋白尿、肌红蛋白血症、高钾血症为特点的急性肾损害18全身表现休克与血压： 部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。 19肌红蛋白尿： 发现肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要依据,也是与单纯创伤后AKI的重要区别点。患者在伤肢解除压力后24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。全身表
10、现20尿 量： 早期尿量明显减少（每日少于400ml为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿 期，或不出现多尿期。全身表现21高钾血症及心脏问题： 挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日2mmol/L的速度上升。高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高(5mmol/L)，也会造成
11、严重的心脏功能紊乱 。全身表现22酸中毒及氮质血症： 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。全身表现23高血磷、低血钙： 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，6080%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出
12、现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。全身表现24p 血常规：早期了解血液有形成份情况，判断灌注指标p 尿常规：酸性、比重升高、尿中出现肌红蛋白、血红蛋白、红细胞、白细胞及管型。恢复血流后12h肌红蛋白浓度最高p 血电解质：高钾（1mmol/ L /d上升 透析指征）、高磷、低钙p 凝血功能：判断凝血与纤溶系统是否正常，防止DIC25p 血气分析：PH、BE、乳酸等，代谢性酸中毒情况p 肾功能测定：血肌酐和尿素氮升高，递增超过44.2 mmol/L /d和3.57 mmol/ L /d（透析指证）p 血肌酸激酶（CK）：挤压伤中与骨骼肌的坏死成正相关，是反映肌
13、肉损害程度和范围最敏感的指标，峰值升高至正常值5倍以上，或10000U/L26陈香美 挤压综合征急性肾损伤诊治的专家共识中华医学杂志2013.5.7（1）有长时间受重物挤压的受伤史（2）持续少尿或无尿，且经补液治疗尿量无明显增多或者出现红棕色、深褐色尿（3）尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型（4）血清肌红蛋白、肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高（5）血钾升高、有急性肾损伤证据27挤压综合征挤压综合征-AKI诊断诊断符合以下情况之一者：1.48h内Scr升高26.5mol/L2.Scr升高超过基础值的1.5倍， 且明确或经推断发生在7d之内3.尿量减少0.5 ml/(kgh)时间 持续6h以上KDIG
14、O指南将AKI分为3期28肌红蛋白尿试验阳性，CPK1万U（正常值130U），而无AKI等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应肌红蛋白尿试验阳性，CPK 2万U ，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者挤压综合征的临床分级 临床执业助理医师考试大纲 2012.7.429挤压综合征早期救治1.补液治疗2.防治高血钾症3.预防急性肾损伤CSCSCS1.尽早实施2.优先选用(盐水、乳酸林格氏液、苹果酸林格)1000ml/h，2h后输液速度减半，据伤员情况调整；
15、除非失血性休克需扩容维持生命体征；避免含钾液体复苏3.发生高钠血症、高氯血症酸中毒以及低钙血症，对症处置4.观察尿量，有无尿道损伤、液体量调整等1.明确诊断:尽快检查血清钾和心电图检查2.建立静脉通道:葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、葡萄糖+普通胰岛素3.口服阳离子交换树脂（降钾树脂）15g4.有尿者者可给予速尿5.既往认为使用止血带防止横纹肌溶解产生的钾和肌红蛋白进入血液循环，现已不建议使用，除非危机生命的出血1.碱化尿液：5%碳酸氢钠溶液300-500ml，维持尿PH6.52.渗透性利尿：液体复苏后尿量超过30ml/kg /h，给予20%甘露醇缓慢滴注1-2g /kg/d,输注速度5g /h，低容量
16、、无尿、心衰禁输3.避免和去除肾损伤因素：药物、出血、感染、低血压、贫血等4.没有证据泮利尿剂和多巴胺能预防挤压伤导致急性肾损害5.监测容量和电解质平衡：如无尿伤员出现容量负荷过多，限制输入，考虑实施血液净化治疗CS早期救治是降低早期病死率的关键措施，低血容量休克和高血钾早起死亡的重要原因，是早期救治的重点Emergency Management of a Crushed Victim Australian Resuscitation Council. Retrieved 20 July 2011.30晶体液成分比较-众里寻它千百度！电解质/浓度Unit血浆0.9 %NaCl林格氏液乳酸林格苹
17、果酸林格Na+ mmol/l142154147130145K+ mmol/l4.5444Ca2+ mmol/l2.52.22.72.5Mg2+ mmol/l1.251Cl- mmol/l103154156109127乳酸根mmol/l127.7苹果酸5醋酸根mmol/l24理论渗透压mOsm/l29130831227330931关于碱化尿液 实验研究表明，肌红蛋白在尿液pH7.50时可同时使用口服利尿剂乙酰唑胺，通过抑制肾脏的碳酸酐酶减少H+的分泌而促进HCO3-排出1 SahjianM,FrakesM.Crush injuries:pathophysiology and currenttre
18、at-ment J. Nurse Pract,2007,32(9):13-18. 2 GonzalezD.Crush syndromeJ.Crit Care Med,2005,33(1Suppl):34-4132后方医院的综合治疗是减少伤残和病死率的关键环节！挤压综合征综合治疗病情判断与疾病诊断综合治疗血液净化治疗营养支持卡文n骨筋膜综合征n急性肾损害n脑、肺机体外伤n水电解质平衡n监护室：生命体征监测、复苏、纠正低血容量、血管活性药物、呼吸支持、应激性溃疡预防、预防感染、评估手术指征等n血液净化时机n模式选择nCRRT治疗处方设定n抗凝治疗n容量管理n停止血液净化指证n原则上选择肠营养合并有
19、腹膜损伤、胃肠功能紊乱、消化道出血等可选择静脉营养33 外伤后肢体肿胀严重、剧烈疼痛 被动牵拉实验阳性 血管搏动减弱或消失 骨筋膜内压力增高征 诊 断 标 准骨 筋 膜 综 合挤压综合征综合治疗-骨筋膜综合征34缺血性肌挛缩濒临缺血性肌挛缩坏疽123挤压综合征综合治疗挤压综合征综合治疗-骨筋膜综合征骨筋膜综合征35濒临缺血性肌挛缩疼痛指或趾呈屈曲状态患肢皮肤略红，温度稍高肢体远端的脉搏正常缺血性肌挛缩期u 由疼痛转为无痛(Painless)u 苍白(Pallor)u 麻痹(Paralysis)u 无脉(Pulselessness)u 感觉异常(Paresthesia) 挤压综合征综合治疗挤压综
20、合征综合治疗-骨筋膜综合征骨筋膜综合征36切开减压的指征：疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）被动牵拉痛阳性感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肌红蛋白尿肢体远端循环障碍筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低2045mmHg挤压综合征综合治疗挤压综合征综合治疗-骨筋膜综合征骨筋膜综合征37 1995年阪神地震、1999年Marmara地震和2003年Bingol地震的回顾性研究都显示，筋膜腔切开与截肢比例升高、脓毒症的发生率及死亡率相关 原因可能是灾难环境下盲目进行筋膜腔切开减压易导致感染，同时毛细血管壁弹性丧失，可出现难以控制的渗出或出血、凝血恶化等情况。所以，筋膜腔切开术应果断而慎重
21、进行，如施行则应注意加强抗感染治疗筋膜腔切开术争议！38Dhawan等建议当绝对间室压力值为30-45mmHg 时应当进行筋膜切开术。但有研究发现此标准过于激进，将使52患者接受不必要筋膜切开术。Whitesides等认为舒张压和筋膜腔的压力差30mmHg 应当采取筋膜切开术对间室综合征本身就缺乏明确诊断的金标准，关键问题是如何界定实行筋膜切开术标准，有必要结合临床表现和实验室检查开展进一步研究，寻找对筋膜切开术最有指导意义的标准1 Dhawan V，Borschel GH，Brown DL. Acute exertional compartment syndrome of the forea
22、rmJ. J Trauma，2008，64（6）：1635-16372 Whitesides TE，Haney TC，Morimoto K，et al. Tissue pressuremeasurements as a determinant for the need of fasciotomyJ. ClinOrthop Relat Res，1975（ 113）：43-51.3王威 王岩 挤压综合征救治原则争议与探讨 军 医 进 修 学 院 学 报 Apr 2011，32（4）404-406筋膜腔切开术争议！39 患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者 全身中毒症状严重，经切开减张等处理
23、，不见症状缓解，并危及病人生命者 伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等挤压综合征综合治疗截肢适应证40下列情况尽早CRRT治疗 合并多脏器损伤或多脏器功能不全 血液动力学不稳定 血透或腹膜透析难控制容量超负荷 严重感染或脓毒血症 高分解状态：每日递增Scr 44.2mol/L，BUN3.57mmol/L，K+1mmol/L 难以纠正电解质和酸碱平衡紊乱血液净化时机 伤员出现少尿、无尿、氮质血症、高钾血症、酸中毒等电解质酸碱平衡紊乱经补液治疗无明显好转，或者补液3L以上仍无尿，合并有容量超负荷，尽早进行血液净化挤压综合征综合治疗血液净化VanholderR,VanBiesenW,LameireN,e
24、tal.TheroleoftheInterna-tionalSocietyofNephrology/RenalDisasterReliefTaskForceintheres-cueofrenaldisastervictimsJ.ContribNephrol,2007,156:325-332.41CRRT治疗模式与剂量 推荐CS急性期置换液剂量3L/h 依据病情辅助以血浆置换、内毒素吸附等技术 病情稳定可逐渐减少CRRT治疗剂量或更换为血液透析治疗CRRT治疗处方设定 Port处方作为基础处方，还需据病人情况调整： 生理盐水3000ml+5%GS1000ml+5%碳酸氢钠250ml+10%氯化钙
25、10ml+50%硫酸镁1.6ml挤压综合征综合治疗血液净化421.生命体征和病情稳定3.水、电解质、酸碱平衡紊乱得停止血液净化指证2.血清肌红蛋白、肌酸激酶基本恢复正常以纠正4.尿量1500ml /d 或肾功能基本恢复正常 注：达到1-3标准可以停CRRT，改间断血液透析，肾功能始终不能恢复长期血透挤压综合征综合治疗血液净化43 推荐枸橼酸钾局部抗凝：合并严重肝功能障碍、低氧血症、组织灌注不足、代谢性酸中毒、高钠血症不宜 阿加曲班：合并有出血风险可选择，据APTT调整剂量 不具备上述条件，可选择无抗凝剂 一旦患者创面出血控制并无消化道出血可用低分子肝素抗凝挤压综合征综合治疗抗凝治疗44挤压综合
26、征综合治疗营养治疗方案45小结p 早期诊断p 早期评估p 早期治疗p 多学科联合： 是提高抢救成功率降低致残率和病死率关键！是提高抢救成功率降低致残率和病死率关键！ 1张茂 提高对挤压综合征的认识和救治水平 中华急诊医学杂志 2008.9. （17） 901-9034647写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
