1、to those for mastectomyEBCTCG: 2011Lancet 2011, 378:170721基因评分对于NSABP B-14 and B-20LN阴性患者局部区域复发的价值PrognosticPredictiveMamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-16832010 by American Society of Clinical OncologyMamounas E P et al. J Clin Oncol30, 2012 (suppl 27; abstr 1)21基因评分对于NSABP B-28LN阳性患者局部区域复发的价值18基
2、因评分7Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL,TPX2, CCNB1),Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM,TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),Tumor-promoting inflammation and avoiding immunedestruction: (CCR1, NFATC2IP),Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1,MMP15),Resistance to apoptosis (C16OR
3、F7, DTX2 (Notch)Altered metabolism: (ENSA) 18基因评分比基因评分比34基因进一步改进基因进一步改进5from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 arrayP=0.00834-Gene PanelJCO 2006; 24: 4594-460218-Gene ClassifierEBioMedicine 2016; 5: 74-81NCCN 2017, V2NCCN 2017, V2 采用造影剂增强CT扫描 靶区勾画采用CT/MRI融合技术 扫描范围：上至颈部环状软骨，下至乳腺下界5cm，包括全部肺组织；层厚3mm 患者仰卧
4、位，双手上举曲肘超过头部，体模或乳腺托架固定定位扫描要求 靶区勾画总体原则乳腺CTV： 参考CT上的临床乳房范围 包括CT上明显的乳腺腺体 包含对于解剖边界的共识（见表） 包括乳房肿瘤切除术后CTV乳房肿瘤切除术后GTV：包括血肿区及手术银夹 靶区勾画总体原则胸壁CTV： 在CT参考临床胸壁的范围 包含对于解剖边界的共识 包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少数病例可能不适用） 靶区勾画总体原则区域淋巴结CTV： 淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 包含对于解剖边界的共识 腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 “腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结组 全乳腺CTVCTV 上界下界前界后界外侧界内侧界
5、乳腺临床边界+第二肋骨水平临床边界+参考对侧乳腺CT图像消失的层面 皮肤排除胸肌、胸壁肌肉及肋骨临床边界+通常腋中线，除外背阔肌肋骨胸骨交界处 胸壁CTVCTV 上界下界前界后界外侧界内侧界胸壁锁骨头下缘 临床边界+参考对侧乳腺CT图像消失的层面皮肤肋骨胸膜接触面（包括胸肌、胸壁、肌肉、肋骨）临床边界+通常腋中线，除外背阔肌肋骨胸骨交界处 腋淋巴结第 组CTVCTV （黄线所示）上界下界前界后界外侧界内侧界腋血管穿过胸小肌的外侧缘胸大肌的肋骨附着处由胸大肌和背阔肌的前缘构成的面肩胛下肌前缘背阔肌的内缘胸小肌的外缘腋淋巴结第 组CTVCTV （粉红线）上界下界前界后界外侧界内侧界腋血管穿过胸小肌
6、的内侧缘腋血管通过胸小肌的外侧缘c胸小肌的前表面肋骨和肋间肌 胸小肌的外侧缘胸小肌的内侧缘 腋淋巴结第组CTV （兰线）上界下界前界后界外侧界内侧界胸小肌在喙突的附着处腋血管至胸小肌内侧缘胸大肌后缘肋骨和肋间肌 胸小肌的内侧缘胸廓入口 锁骨上淋巴结CTVCTV 上界下界前界后界外侧界内侧界环状软骨下缘 头臂静脉与腋静脉交汇处或锁骨头下缘胸锁乳突肌斜角肌的前缘 上：胸锁乳突肌外侧缘；下：第一肋与锁骨交界处除外甲状腺和气管 内乳淋巴结CTV (绿线) 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 第1肋内上缘第4肋上缘 包括内乳血管ESTROESTRO靶区勾画共识乳腺癌治疗后复发与照射野的关系A: 无放
7、疗； B: 局部区域放疗； C: 切线放疗腋淋巴结第I I组 （CTVn_L1CTVn_L1）上：内段：腋静脉之上5mm，外段：肱骨头之下1cm,腋静脉之外5mm下：第4-5肋水平，需考虑前哨LN活检的部位。前：胸大肌和胸小肌后：上段：胸背血管；下段：背阔肌前缘与肋间肌的虚拟连线内：level2, 胸肌间水平和胸壁外：上段：胸大肌和三角肌之间的虚拟连线，下段：胸大肌和背阔肌之间的连线腋淋巴结第II II组 (CTVn_L2)(CTVn_L2)上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉之上5mm下：胸小肌的下缘、腋窝清扫术的顶端前：胸小肌后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌内：胸小肌的内缘外：胸小肌的外缘腋淋
8、巴结第IIIIII组 （CTVn_L3CTVn_L3）上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉上5mm下：锁骨下静脉之下5mm、腋窝清扫术的顶端前：胸大肌后：腋静脉之后5mm或肋骨、肋间肌内：锁骨下静脉与颈内静脉交汇处外：胸小肌内缘锁骨上淋巴结 （CTVn_L4CTVn_L4）上：锁骨下动脉的上缘，即锁骨下静脉之上5mm下：包括锁骨下静脉并外扩5mm，与CTVn_IMN的上界相连前：胸锁乳突肌、锁骨的后缘后：胸膜内：颈静脉内缘，不扩边；避开甲状腺和颈总动脉外：包括前斜角肌、CTVn_L3的内界胸肌间淋巴结CTVnCTVn_interpectoralisinterpectoralis上：包括腋动脉的上
9、缘，即腋静脉上5mm； 下：第二组LN的下界前：胸大肌； 后：胸小肌内：胸小肌的内缘； 外：胸小肌的外缘内乳淋巴结 CTVn_IMNCTVn_IMN上：CTVn_L4（锁骨上LN区）的下界下：第4肋上缘（个别为第5肋上缘）前：血管区的前界后：胸膜内：内乳静脉之外5mm(上部至第1肋间隙水平包括内乳动脉)外：内乳动脉之外5mm乳腺（保乳术后）CTVCTV上：可触及的/可见的乳腺组织的上缘；不超过胸锁关节的下缘下：CT上可见的乳腺最下缘、结合视诊前：皮肤表面下方5mm5mm后：不包括胸大肌及肋骨、肋间肌内：乳腺血管、不超过胸骨边缘外：乳腺外侧皱折，侧胸动脉前方胸壁CTVCTV上：参考对侧乳腺，不超
10、过胸锁关节的下缘下：参考对侧乳腺前：皮肤下5mm 5mm （PTVPTV扩至皮肤）后：不必包胸大肌、肋骨、肋间肌 （T4T4除外）内：参考对侧乳腺外：参考对侧乳腺，通常在腋中线之前常规照射野区域晚期乳腺癌或复发锁骨上LNLN的转移部位红：RTOG; 黄：Atean 2013; 紫：Madu 2001; 深兰和青色：Dijkema 2004Jing H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:268-76Jing H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:268-76Jing H, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:268-76我院病例内乳区转移体会 乳腺癌放疗靶区勾画应结合常规放疗的经验。 各指南对于靶区，特别是锁骨上区CTV存在一定差异。 缩小范围的CTV需临床积累病例和随访验证。 比靶区勾画更为重要的是确定哪些淋巴结引流区需要照射。
