1、二甲培训之病案质量二甲培训之病案质量 结合二甲标准所需事宜结合二甲标准所需事宜 二甲标准-病历（案）质量4.23.2.44.23.2.4住院病案首页应有住院病案首页应有主管医师签字，应主管医师签字，应列出患者所有与本列出患者所有与本次诊疗相关的诊断次诊疗相关的诊断与手术、操作名称与手术、操作名称【C】1.病案首页上病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三体现三 级医师负责制级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合符合“C”，并，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、
2、主要诊断与主要手术、操作选择应病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应 符合卫生部与国际疾病分类规定要求。符合卫生部与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、 病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页 中，无遗漏。中，无遗漏。4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。有临床科室自查及主管职能部门督
3、查，有整改措施。【A】符合符合“B”，并，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进成效。效。二甲标准-病历（案）质量4.23.2.54.23.2.5病程记录及时、完病程记录及时、完整、准确，符合卫整、准确，符合卫生部生部病历书写基病历书写基本规范本规范。【C C】1.1.病程记录及时、完整、准确病程记录及时、完整、准确，符合，符合病历书写基本规范病历书写基本规范。2.2.相关人员知晓岗位职责。相关人员知晓岗位职责。【B B】符合符合“C”C”，并，并1.1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有病程记录根
4、据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有 判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。2.2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高 病程记录质量。病程记录质量。【A A】符合符合“B”B”，并，并用数据表明，病历质量改进有成效。用数据表明，病历质量改进有成效。二甲标准-病历（案）质量4.23.4.2有病历质量控制与有病历质量控制与评价组织。评价组织。【C C】1.1.有有病历质量控制与评价组织病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有，由具备主治医师以上资格且有5 5年以年以 上管
5、理住院病人临床工作经历的人员主持。上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2.2.有有病历质量监控评价标准病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。，相关医师均知晓标准内容。3.3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。，作为医师考核内容。4.4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。5.5.院科两级及时通报病历检查情况院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对，反馈至各科室和责任医师，对 存在问题与缺陷及时改进。存在问题与缺陷及时改进。【B B】符合符合
6、“C”C”，并，并1.1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。2.2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措 施，改进病历质量。施，改进病历质量。【A A】符合符合“B”B”，并，并院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数总住院病案数70%70%，病历甲级率，病历甲级率90%90%，无丙级病历。，无丙级病历。依据二甲细则科室需做的准备依据二甲细则科室需做的准备v科室病案质量管理小组科
7、室病案质量管理小组v科室病历管理及质控流程科室病历管理及质控流程v科室病历质控员职责科室病历质控员职责v科室病历质控记录科室病历质控记录v医务部检查督导反馈记录医务部检查督导反馈记录v病历（案）质量整改记录病历（案）质量整改记录病历（案）质量评价标准* * * * *医院医院病历质量病历质量检查评比检查评比评价标准评价标准必须依据统一制定的标准必须依据统一制定的标准二级综合二级综合医院评审医院评审标准实施标准实施细则细则（2012）2010版山版山东省病历东省病历书写基本书写基本规范规范病历（案）质量检查住院超住院超3030天天/ /非计划再手术非计划再手术入出院、转科入出院、转科临床用血临床
8、用血/血制品血制品病危病危/病重病重病案首页病案首页/其他方面其他方面 会诊会诊/ /病例讨论病例讨论围手术期围手术期有创操作有创操作量量质质案案病病检查内容检查内容抽查符合上述要求的相关病历抽查符合上述要求的相关病历病历评价标准原则病历评价标准原则 单项否决单项否决1 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。拷贝导致的严重错误。-书写基本要求书写基本要求2 2、未在、未在2424小时内完成入院记录或非执业医师书写，小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊或主诉、现病史、体格检查、专科检
9、查、初步诊断缺项或有重大缺陷。断缺项或有重大缺陷。-入院记录入院记录3 3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8 8小时内完成，小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。或缺诊断依据的具体内容。-首次病程记录及上级首次病程记录及上级 师查房记录师查房记录单项否决单项否决4 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院4848小小时内完成。时内完成。-首程及上级医师查房记录首程及上级医师查房记录5 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。记录。-日常病程记录日常病程记录6 6、病情较重或手术难
10、度较大的手术（三级及以上、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 -手术相关病程记录手术相关病程记录7 7、无手术（介入）记录或未在、无手术（介入）记录或未在2424小时内完成或无小时内完成或无手术者签字。手术者签字。-手术相关病程记录手术相关病程记录单项否决单项否决8 8、缺手术安全核查记录。、缺手术安全核查记录。-手术相关病程记录手术相关病程记录9 9、缺重大手术审批单或科主任签名。、缺重大手术审批单或科主任签名。-手术相关手术相关 病程记录病程记录1010、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例、对确诊困难
11、或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。未进行讨论。-知情同意书及病例讨论知情同意书及病例讨论1111、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。或未在规定时间内完成。-知情同意书及病例讨论知情同意书及病例讨论单项否决单项否决1212、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。方签字者未被授权。-知情同意书及病例讨论知情同意书及病例讨论1313、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。、缺对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。 -医嘱、辅助检查报告单及病案首页医嘱、辅助检查报
12、告单及病案首页1414、首页主要信息未填写。、首页主要信息未填写。- - 医嘱、辅助检查报告单医嘱、辅助检查报告单 及病案首页及病案首页单项否决单项否决1515、无麻醉记录。（麻醉）、无麻醉记录。（麻醉）1616、缺手术清点记录。（护理）、缺手术清点记录。（护理）1717、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）甲、乙、丙级病历判定标准甲、乙、丙级病历判定标准 标准标准 1存在单项否存在单项否决项的属决项的属乙级乙级病历。病历。- 1 1处处单项否决扣单项否决扣1010分分 2三个单项否三个单项否决以及未按时决以及未按时完成入院记录完成入院记录属属丙级丙级病历
13、。病历。 39090分为分为甲甲级级病历；病历；75-75-8989分为分为乙级乙级病病历；历；754848小时小时）：）： 绝大多数不注意绝大多数不注意“时、分时、分”。v如：如：2014-5-10-9:002014-5-10-9:00入院，首次上级医师查房入院，首次上级医师查房记录时间记录时间2014-5-12-9:302014-5-12-9:30，超时，超时3030分钟。分钟。三、首程及上级医师查房记录三、首程及上级医师查房记录v其他问题：其他问题：1 1、首次病程记录：首次病程记录：体格检查中未记录体格检查中未记录生命体征生命体征，重要阴性体征（如重要阴性体征（如心肺、腹部心肺、腹部体
14、征）有遗漏；体征）有遗漏；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，如：如：将将“辅助检查暂缺辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。列为诊断依据之一。鉴鉴别诊断别诊断书写不规范；仍有书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：如：肾囊肿、肝囊肿。肾囊肿、肝囊肿。诊疗计划诊疗计划中缺中缺护理级别护理级别及及/ /或或饮食饮食；辅助检查描述过于笼统，；辅助检查描述过于笼统，如：如：完善相完善相关检查。关检查。三、首程及上级医师查房记录三、首程及上级医师查房记录2
15、2、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首、首次上级医师查房记录：内容不规范或拷贝首程内容（病例特点及鉴别诊断与首程雷同），程内容（病例特点及鉴别诊断与首程雷同），缺缺少上级医师个人分析少上级医师个人分析内容。内容。3 3、日常上级医师查房日常上级医师查房记录记录：超时（超时（11周）；周）； 内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。内容空洞，无分析及对诊疗的指导性意见。 题头中的上级医师姓名与内容中的不一致。题头中的上级医师姓名与内容中的不一致。 三、首程及上级医师查房记录三、首程及上级医师查房记录 提示：提示：v要求要求病危病危患者应患者应每天一次每天一次、病重病重者者2 23 3天一次天
16、一次、一般一般患者应患者应每周每周1 12 2次次；v对对疑难、危重疑难、危重病例，必须有病例，必须有科主任或具有副高及科主任或具有副高及以上职称的医师以上职称的医师及时及时查房查房并并记录记录，查房内容除解，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。国内外医学的新进展。v上级医师上级医师包括包括主治、副高、正高主治、副高、正高；管床医师是主；管床医师是主治治/ /副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。级医师查房记录。四、日常病程记录四、日常病程记录1 1、重要检查结
17、果重要检查结果未记录或有记录无分析；未记录或有记录无分析；医嘱更医嘱更改改病程中无体现；相关病程中无体现；相关诊断依据诊断依据欠缺。欠缺。如：如：脑脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。2 2、输血病程记录输血病程记录不规范。要求记录输血原因、血不规范。要求记录输血原因、血型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。型、成分、剂量、输血不良反应、效果评价。3 3、会诊病程记录会诊病程记录：能及时完成，但内容不规范，：能及时完成，但内容不规范，有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及有的未记录会诊医师姓名及职称，会诊原因及诊断未写明，处置情况记录过于简
18、单。诊断未写明，处置情况记录过于简单。四、日常病程记录四、日常病程记录4 4、会诊记录单会诊记录单：个别科室：个别科室会诊超时会诊超时，日常会诊超，日常会诊超过过2424小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见小时；有的会诊意见过于简单。（会诊意见应包括病史、查体、诊断、诊疗意见）应包括病史、查体、诊断、诊疗意见） 5 5、有创操作有创操作记录：问题少。记录：问题少。6 6、转科记录及阶段小结转科记录及阶段小结：转科记录格式不规范，：转科记录格式不规范，转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业转入记录目前情况拷贝转出记录内容，无本专业查体；阶段小结有漏记情况。查体；阶段小结有漏记情况。四、日常
19、病程记录四、日常病程记录7 7、疑难、危重疑难、危重病例副以上医师查房记录少。病例副以上医师查房记录少。8 8、日常病程记录日常病程记录记流水账现象较多见，缺少对病情记流水账现象较多见，缺少对病情演变的分析记录。演变的分析记录。9 9、非手术科室医生书写手术相关病历文书。非手术科室医生书写手术相关病历文书。 如：如：在内科住院病人未办理转科而到眼科做白内在内科住院病人未办理转科而到眼科做白内障手术，手术知情同意谈话医生、术前小结、术障手术，手术知情同意谈话医生、术前小结、术后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。后首程均由内科管床医生完成，不符合规范要求。五、围手术期病程记录五、围手术期病
20、程记录v单项否决项：单项否决项：1 1、病情较重或手术难度较大的手术、病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论无术前讨论记记录（录（三级及以上手术三级及以上手术）。）。2 2、手术记录超时，未在术后手术记录超时，未在术后2424小时内完成小时内完成。3 3、手术记录时间早于手术时间手术记录时间早于手术时间。 4 4、术前小结错误拷贝、术前小结错误拷贝: :曾发现曾发现1 1份病历中记载份病历中记载2 2次不次不同的手术，第二次术前小结完全拷贝第一次，手同的手术，第二次术前小结完全拷贝第一次，手术名称、注意事项等均与实际手术不相符。术名称、注意事项等均与实际手术不相符。五、围手术期病程记录五、围手
21、术期病程记录v其他问题：其他问题：1 1、未参与手术者未参与手术者书写术前小结、术后首程，且没书写术前小结、术后首程，且没有手术医师签字确认。有手术医师签字确认。2 2、手术记录手术记录存在的问题：存在的问题：手术记录手术记录中手术时间中手术时间书写不正确，应记录手术开始时间至结束时间，书写不正确，应记录手术开始时间至结束时间，如：如：9:0011:30；提前完成手术记录，即手术提前完成手术记录，即手术记录时间早于手术开始时间，记录时间早于手术开始时间，如：如：2014.5.3.10:00手术，手术，5.2.10:00已完成手术记录；已完成手术记录；手术记录完成时间超过术后手术记录完成时间超过
22、术后24小时。小时。五、围手术期病程记录五、围手术期病程记录3 3、术前讨论时间晚于术前小结术前讨论时间晚于术前小结；缺少针对术中出；缺少针对术中出现意外情况应对措施及术后处理方面的讨论内容。现意外情况应对措施及术后处理方面的讨论内容。注：要求注：要求术前讨论术前讨论于手术前于手术前7272小时小时内完成，内完成， 术前小结术前小结于手术前于手术前2424小时小时内完成。内完成。4 4、术前小结术前小结：注意事项内容套话较多，缺少针对：注意事项内容套话较多，缺少针对此例病人此种手术的具体注意事项记录。急症手此例病人此种手术的具体注意事项记录。急症手术术前小结内容未在首程中体现。术术前小结内容未
23、在首程中体现。注：急症手术注：急症手术可免写术前小结，但术前小结的相关可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。内容应记录在首次病程记录中。五、围手术期病程记录五、围手术期病程记录5 5、术后首程术后首程：漏记手术时间及术后应特别注意观：漏记手术时间及术后应特别注意观察的事项。察的事项。6 6、手术安全核查表手术安全核查表：本次评比中未发现相应问题。：本次评比中未发现相应问题。日常监管中存在填写不及时、空项情况。日常监管中存在填写不及时、空项情况。7 7、手术风险评估表手术风险评估表：合计分数易漏填。：合计分数易漏填。8 8、术后病程记录术后病程记录：连续记录：连续记录3 3
24、天均能做到，个别天均能做到，个别有遗漏手术者查看病人记录。（有遗漏手术者查看病人记录。（要求要求术后三天术后三天至少有一次术者查看病人至少有一次术者查看病人的病程记录。）的病程记录。）六、知情同意书及病例讨论六、知情同意书及病例讨论v单项否决：如单项否决：如输血病历漏签输血治疗知情同意书输血病历漏签输血治疗知情同意书v其他问题：其他问题：1 1、授权委托书授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委
25、托书。（托书。（注：注：18岁以下未成年人、昏迷、痴呆、岁以下未成年人、昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权）2 2、知情同意书患方签字者未被授权。、知情同意书患方签字者未被授权。六、知情同意书及病例讨论六、知情同意书及病例讨论3 3、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。、病史属实签字者与病史陈述者非同一人。4 4、知情同意书知情同意书有空项、漏项：有空项、漏项：“与患者关系与患者关系”处空项处空项较多，时间漏填较多，时间漏填“时、分时、分”。5 5、输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书输血前检查空项居多，输血输血前检查空项居多，输血史及孕
26、产史易漏填。输血前检查（史及孕产史易漏填。输血前检查（ALTALT及感染筛查）及感染筛查）项目须在检查结果返回后及时进行补充填写。项目须在检查结果返回后及时进行补充填写。 注意：注意：输注血制品（输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白白蛋白、免疫球蛋白等）亦须等）亦须签署输血（血制品）治疗知情同意书。签署输血（血制品）治疗知情同意书。六、知情同意书及病例讨论六、知情同意书及病例讨论6 6、医患沟通记录医患沟通记录有的格式不规范，沟通内容流于有的格式不规范，沟通内容流于形式，有的项目如形式，有的项目如“检查检查”等记录过于简单。等记录过于简单。7 7、疑难、危重、死亡、疑难、危重、死亡病例讨论病例讨论内
27、容空洞，重复拷内容空洞，重复拷贝，无实质内容。贝，无实质内容。8 8、出院记录中、出院记录中出院医嘱出院医嘱不规范，用药指导、康复不规范，用药指导、康复指导记录不具体，注意事项告知不明确。指导记录不具体，注意事项告知不明确。9 9、全院临床科室应使用统一版本的知情同意书。、全院临床科室应使用统一版本的知情同意书。1010、注意：注意：危重患者转科转院除口头告知可能发危重患者转科转院除口头告知可能发生的不良后果外，应签署知情同意书。生的不良后果外，应签署知情同意书。七、医嘱、辅检报告单、病案首页七、医嘱、辅检报告单、病案首页v单项否决：如单项否决：如急性心梗无心电图检查单、初次诊急性心梗无心电图
28、检查单、初次诊断甲亢而无甲状腺功能化验报告单。断甲亢而无甲状腺功能化验报告单。v其他问题：其他问题：1 1、医嘱签名医嘱签名不全。凡出现医师姓名处均应签名，尤不全。凡出现医师姓名处均应签名，尤其应注意其应注意同一时间段同一时间段出现的下嘱医师姓名的出现的下嘱医师姓名的签字签字。2 2、需要医师执行的医嘱、需要医师执行的医嘱如如有创操作、通知手术医嘱有创操作、通知手术医嘱等，医师等，医师漏签名漏签名；或需要其他科室签名的如；或需要其他科室签名的如CT/MRICT/MRI强化用药医嘱强化用药医嘱漏签名漏签名。3 3、长期医嘱顺序长期医嘱顺序不规范：不规范：如：如：饮食医嘱在前，护理饮食医嘱在前，护
29、理级别医嘱在后。级别医嘱在后。七、医嘱、辅检报告单、病案首页七、医嘱、辅检报告单、病案首页4 4、级别护理级别护理不正确。病情加重至死亡患者仍为不正确。病情加重至死亡患者仍为级护理；入院病危患者治愈出院，仍为级护理；入院病危患者治愈出院，仍为级护理。级护理。5 5、开具、开具/ /取消取消医嘱不规范医嘱不规范：如如开塞露开塞露 1 1支支 外用；外用；鼻饲期间医嘱为鼻饲期间医嘱为“维生素维生素B1 20mg po tidB1 20mg po tid”。取消。取消医嘱未用红笔。医嘱未用红笔。6 6、辅助检查、辅助检查报告单粘贴报告单粘贴不规范。不规范。7 7、认可的、认可的其他医院报告单其他医院
30、报告单，尤其具有诊断，尤其具有诊断/ /治疗依治疗依据效力的报告单病历中未留存。据效力的报告单病历中未留存。8 8、入院、入院常规检查常规检查不完善：不完善：如如“三大常规三大常规”不全，手不全，手术病历中无心电图、肝肾功能化验；输血病历中术病历中无心电图、肝肾功能化验；输血病历中输血前检查未查肝功能。输血前检查未查肝功能。七、医嘱、辅检报告单、病案首页七、医嘱、辅检报告单、病案首页9 9、病案首页病案首页主要诊断填写不正确，主要诊断填写不正确，如：如：脑梗死后脑梗死后遗症病人并发遗症病人并发“肺炎肺炎”入院，主诉为入院，主诉为“发热、咳喘发热、咳喘2 2天天”，首页主要诊断填写，首页主要诊断填写“脑梗死后遗症脑梗死后遗症”。1010、首页、首页入院病情入院病情填写有误，填写有误，如：如：支气管异物入支气管异物入院，首页入院病情填写为院，首页入院病情填写为“无无”。过敏药物过敏药物漏填。漏填。1111、首页背面、首页背面手术操作栏手术操作栏漏填漏填有创操作有创操作，如：如：髂髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、深静脉置管、内窥镜内窥镜检查及治疗、心脑血管介检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。入、肝脾介入等极易漏填。首页背面打印倒置首页背面打印倒置。
