1、住院糖尿病血糖管理(ppt)目目 录录住院患者高血糖概述及管理现状住院患者高血糖概述及管理现状123住院患者血糖分层管理住院患者血糖分层管理 住院患者胰岛素的应用住院患者胰岛素的应用4住院患者的高血糖定义住院患者的高血糖定义院内高血糖院内高血糖血糖血糖7.8 mmol/L必要时检测必要时检测HbA1c的水平以明确患者住院前是的水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病否已经存在糖尿病之前有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受药之前有糖尿病的患者在入院之前有糖尿病的病史并接受药物治疗物治疗新诊断的糖尿病患者新诊断的糖尿病患者HbA1c 6.5%应激性高血糖患者的应激性高血糖患者的HbA1c水平
2、一般不高水平一般不高中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.住院患者中糖尿病比例逐年增加住院患者中糖尿病比例逐年增加谷秀莲.三级综合性医院非内分泌专科住院糖尿病患者现状调查.学位论文.2015北京解放军总医院回顾性调查，北京解放军总医院回顾性调查，2000年年1月月2014年年5月的住院患者月的住院患者非内分泌科室主要包括非内分泌科室主要包括内科科室：心血管内科、神经内科、肾病科、呼吸科、消化内科、血液病科、内科科室：心血管内科、神经内科、肾病科、呼吸科、消化内科、血液病科、肿瘤内科、风湿免疫科肿瘤内科、风湿免
3、疫科外科科室：骨科、泌尿外科、普通外科、神经外科、肝胆外科和眼科外科科室：骨科、泌尿外科、普通外科、神经外科、肝胆外科和眼科糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科已知糖尿病患者在各科室的分布已知糖尿病患者在各科室的分布新诊断糖尿病患者在各科室的分布新诊断糖尿病患者在各科室的分布对南京市三家三甲医院的横断面调查对南京市三家三甲医院的横断面调查* 其他科室包括肿瘤科、中医科、急诊内科、其他科室包括肿瘤科、中医科、急诊内科、ICU、疼痛科、感染科、皮肤科、疼痛科、感染科、皮肤科陈玉凤.南京市区三甲医院住院患者血糖管理多中心调查.学位论文.2015Falciglia M,
4、 et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009.McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815美国内外科美国内外科ICU、CCU患者，患者， n=173死亡风险死亡风险非非ICU患者，患者，n=2471 11mmol/L 11mmol/L平均入院血糖平均入院血糖死亡率死亡率并发症发生率并发症发生率P=0.03P=0.01高血糖增加患者死亡风险高血糖增加患者死亡风险糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加糖尿病住院患者的住院时间及费用显著增加住院时间（天）住院时间（天）*总住院费用（元）总住院费用（元）*付勇
5、, 赵维纲.中华临床营养杂志. 2010,18:72-76.* 两组相比两组相比P0.001回顾分析回顾分析1995至至2009年在北京协和医院各科住院患者，年在北京协和医院各科住院患者，图中所列是图中所列是2005-2009年的数据，糖尿病患者年的数据，糖尿病患者19636人，非糖尿病患人，非糖尿病患者者233836人人非糖尿病非糖尿病有糖尿病有糖尿病中国住院患者血糖管理专家共识中国住院患者血糖管理专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.
6、住院患者血糖控制目标分层管理住院患者血糖控制目标分层管理空腹空腹/餐前血糖：餐前血糖：6.1-7.8 mmol/L餐后餐后2小时或随机血糖：小时或随机血糖：7.8-10.0 mmol/L空腹空腹/餐前血糖：餐前血糖：7.8-10.0 mmol/L餐后餐后2小时或随机血糖：小时或随机血糖：7.8-13.9 mmol/L空腹空腹/餐前血糖：餐前血糖：4.4-6.1 mmol/L餐后餐后2小时或随机血糖：小时或随机血糖：6.1-7.8 mmol/L住院患者血糖控制目标分层住院患者血糖控制目标分层严格严格控制控制一般一般控制控制宽松宽松控制控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专
7、家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.病病 情情 分分 类类血糖控制目标血糖控制目标宽松宽松一般一般严格严格内分泌科内分泌科或或其他内科其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险降糖治疗无低血糖风险 低血糖高危人群低血糖高危人群* 心脑血管疾病高危人群心脑血管疾病高危人群* 同时伴有稳定心脑血管疾病同时伴有稳定心脑血管疾病 因心脑血管疾病入院因心脑血管疾病入院特殊群体特殊群体糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 中重度肝肾功能不全中重度肝肾功能不全 75 岁以上老年人岁以上老年人 预期寿命预期寿命15 年、年、有无感知
8、性低血糖有无感知性低血糖病史、有严重伴发病史、有严重伴发病如肝肾功能不全病如肝肾功能不全或全天血糖波动大或全天血糖波动大并反复出现低血糖并反复出现低血糖的患者的患者*心脑血管疾病高危心脑血管疾病高危人群：具有高危心人群：具有高危心脑血管疾病风险脑血管疾病风险(10 年心血管风险年心血管风险10%)者，包括大部分者，包括大部分50 岁的男性或岁的男性或60 岁岁的女性合并一项危的女性合并一项危险因素者险因素者(即心血管即心血管疾病家族史、高血疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿乱或蛋白尿)不同住院患者的血糖控制目标不同住院患者的血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会.
9、 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.住院患者血糖分层管理住院患者血糖分层管理内分泌科住内分泌科住院糖尿病患院糖尿病患者的血糖管者的血糖管理理03血血糖糖控控制制差差且且非非急急危危重重症症糖代谢严重紊乱状态糖代谢严重紊乱状态1.间断多次测定随机血糖间断多次测定随机血糖16.7mmol/L2.轻度脱水体征轻度脱水体征3.血血PH正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮正常，尿酮阴性或弱阳性，或血酮1mmol/L且且3.0mmol/L4.有效血浆渗透压有效血浆渗透压320mmol/L较高血糖水平较高血糖水平尿酮阴性尿酮阴性/血酮血酮1mmol/L、无明显
10、脱水且、无明显脱水且1.空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖；或随机血糖13.9mmol/L；2.或近期或近期HbA1c9% 高血糖水平高血糖水平1.空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖；或随机血糖13.9mmol/L；或或HbA1c9% 2.伴严重并发症伴严重并发症/伴发病，或低血糖风险，或长病程，或伴发病，或低血糖风险，或长病程，或两种以上口服降糖药或胰岛素两种以上口服降糖药或胰岛素短时间静脉输注胰岛素后改基础短时间静脉输注胰岛素后改基础-餐时胰餐时胰岛素皮下注射岛素皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射 （优选基础（优选基础餐时胰岛素及胰岛素泵）餐时胰岛素及胰岛素泵
11、）根据病情可选择加用或不加用口服降根据病情可选择加用或不加用口服降糖药糖药单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用单独使用口服降糖药，或与胰岛素联用（胰岛素皮下注射）（胰岛素皮下注射）单纯高血糖水平单纯高血糖水平1.空腹血糖空腹血糖11.1mmol/L；或随机血糖；或随机血糖13.9mmol/L；或或HbA1c9% 2.无明显并发症无明显并发症/伴发病，或两种以内口服降糖药，或伴发病，或两种以内口服降糖药，或 未规律饮食、药物治疗未规律饮食、药物治疗内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 血糖控制差且非急危重症血糖控制差且非急危重症中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住
12、院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.合合并并急急危危重重症症合并严重急性并发症：合并严重急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态高血糖高渗状态 乳酸酸中毒伴高血糖乳酸酸中毒伴高血糖低血糖昏迷低血糖昏迷合并感染合并感染静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素 静脉输注葡萄糖液静脉输注葡萄糖液 停止降糖治疗停止降糖治疗 严重代谢紊乱纠正后恢复正常严重代谢紊乱纠正后恢复正常三餐三餐 静脉输注胰岛素过渡到基础静脉输注胰岛素过渡到基础- -餐餐时胰岛素皮下注射或胰岛素泵时胰岛素皮下注射或胰岛素泵 意识恢复意识恢复 至少连续监测血糖三天至少连续监测血
13、糖三天 根据血糖水平决定是否给予降根据血糖水平决定是否给予降糖治疗糖治疗无严重糖代谢紊乱无严重糖代谢紊乱： 基础基础- -餐时胰岛素餐时胰岛素有有严重糖代谢紊乱严重糖代谢紊乱： 静脉输注胰岛素，临床症状缓静脉输注胰岛素，临床症状缓解后过渡到胰岛素皮下注射解后过渡到胰岛素皮下注射内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 合并急危重症中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.住院患者血糖分层管理住院患者血糖分层管理内分泌科住内分泌科住院糖尿病患院糖尿病患者的血糖管者的血糖管理理0203非内分泌科非内分泌科住院糖尿病住院糖尿病
14、或高血糖患或高血糖患者的血糖管者的血糖管理理糖尿病妊糖尿病妊娠或妊娠娠或妊娠糖尿病住糖尿病住院患者的院患者的血糖管理血糖管理胰岛素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非急危重症患者非急危重症患者)静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素 (急危重症患者急危重症患者)未进食或持续肠内或外营养未进食或持续肠内或外营养每每4-6小时皮下注射短效或速效胰岛素小时皮下注射短效或速效胰岛素进食差进食差基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰基础胰岛素为主，辅以临时短效或速效胰岛素岛素正常进食正常进食基础基础-餐时胰岛素或胰岛素泵餐时胰岛素或胰岛素泵非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者非内分泌科住院糖尿病或
15、高血糖患者 推荐使用胰岛素推荐使用胰岛素中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.国际指南均推荐国际指南均推荐1+3方案更适合非重症住院患者方案更适合非重症住院患者2017 ADA2017 ADA指南推荐：对于非重症的指南推荐：对于非重症的住院糖尿病患者，推荐使用基础住院糖尿病患者，推荐使用基础+ +餐餐时的胰岛注射方案。时的胰岛注射方案。2017 2017 糖尿病医学诊疗标准糖尿病医学诊疗标准2012 2012 美国内分泌学会非重症住院患美国内分泌学会非重症住院患者高血糖管理指南，推荐使用基础者高血糖管理指南，
16、推荐使用基础+ +餐时的胰岛注射方案。餐时的胰岛注射方案。基础基础+餐时胰岛素注射方案更符合生理餐时胰岛素注射方案更符合生理 睡前注射中效/长效胰岛素，模拟夜间基础胰岛素的分泌 三餐前注射短效/速效胰岛素，模拟餐时胰岛素的分泌更符合生理性胰岛素分泌模式更符合生理性胰岛素分泌模式胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性胰岛素强化治疗有助于缓解高糖毒性 与口服降糖药治疗相比，胰岛素强化治疗后的高糖毒性缓解比例更高26.7%26.7%44.944.9%51.1%51.1%缓解率缓解率在停药1年后，胰岛素强化治疗组（CSII、MDI）的缓解率显著高于OHA组与OHA组相比，CSII组、MDI组的复发风险分别降
17、低了44%、31%一项多中心、随机对照平行组研究，纳入382例中国T2DM患者，随机分组接受胰岛素强化(CSII或MDI)或OHA治疗2周，评估经短期强化治疗后1年的高血糖缓解率胰岛素强化治疗改善胰岛素强化治疗改善细胞功能细胞功能 汇总7篇关于胰岛素强化治疗的临床研究，进行Meta分析显示： 短期胰岛素强化治疗可改善短期胰岛素强化治疗可改善 细胞功能细胞功能HOMA-HOMA-（反映胰岛（反映胰岛 细胞功能）细胞功能）强化治疗后，HOMA-明显高于基线水平（加权均数差WMD =1.13）胰岛素强化治疗明显改善胰岛素抵抗胰岛素强化治疗明显改善胰岛素抵抗 对于新诊断的2型糖尿病患者，每日多次皮下注
18、射胰岛素治疗（MDI）可明显降低HOMA-IR值，改善胰岛素抵抗P0.0001HOMA-IR基础餐时方案基础餐时方案vs.三针预混方案血糖达标率更高三针预混方案血糖达标率更高 美国达拉斯糖尿病与内分泌中心Rosenstock J等研究者，将374例2型糖尿病患者随机分配至基础+餐时强化治疗、预混胰岛素强化治疗，24周后基础+餐时强化治疗组的HbA1c达标率（HbA1c6.5%，HbA1c7.0%)明显高于预混胰岛素治疗组。Rosenstock J. et al. Diabetes Care 2008, 31(1):20-25 预混胰岛素治疗组基础+餐时强化治疗组0 01010202030304
19、04050506060707080809090100100患者累积百分比患者累积百分比% %6.0%6.5%7.0%7.5%与每日三次注射预混胰岛素强化治疗相比，采用基础+餐时强化治疗的糖尿病患者的HbA1c达标率更高基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式 生理状态下，基础胰岛素分泌量约占胰岛素分泌总量的50% 在欧美大型临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近50%基础胰岛素分泌（约18-32U/24h）餐时胰岛素分泌50%50%50%50%正常人胰岛素生理分泌总量正常人胰岛素生理分泌总量RosenstockRosenstock（200
20、82008）HollanderHollander（20082008）UmpierrezUmpierrez（20082008）FonsecaFonseca（20042004）YokoyamaYokoyama（20062006）欧美大型临床研究中欧美大型临床研究中基础胰岛素剂量占总剂量的比例基础胰岛素剂量占总剂量的比例50%40%69%53%50%48%中国住院患者治疗现状中国住院患者治疗现状基础基础/餐时比例餐时比例1:3，空腹血糖控制不理想，空腹血糖控制不理想Cai X, et al. PLoS One 2012, 7(6):e38962血糖控制（mmol/L)胰岛素剂量（lU/kg)目的：目
21、的：调查基础-餐时强化的中国2型糖尿病患者胰岛素的日剂量及基础、 餐时的比例方法：方法：回顾性研究，分析了2480名住院患者，均应用NPH为基础胰岛素的强化治疗4003002001000血糖值血糖值(mg/dl)(mg/dl)先空腹再餐后先空腹再餐后-“水落船低水落船低”促进血糖全面达标促进血糖全面达标先降空腹：空腹带动餐后下降再降餐后：血糖全面达标基础胰岛素剂量比重增加（接近基础胰岛素剂量比重增加（接近50%）日胰岛素总剂量无明显变化日胰岛素总剂量无明显变化基础胰岛素占比（基础基础胰岛素占比（基础/ /餐时比例）（餐时比例）（% %）日胰岛素总剂量（日胰岛素总剂量（IU)IU)时间（月）时间
22、（月）Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2):35-40时间（月）时间（月）48% 32%FBS及及 HbA1c均显著下降均显著下降Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012;37(2):35-40 FBSFBS接近接近120 mg/dL120 mg/dLHbA1cHbA1c下降下降0.4%0.4%特殊情况特殊情况肠内或肠外营养肠内或肠外营养糖皮质激素使用糖皮质激素使用围手术期围手术期DKA和糖尿病高渗状态和糖尿病高渗状态1234持续肠内营养：每日持续肠内营养：每日1次或次或2 次基础胰岛素，
23、同时每次基础胰岛素，同时每4 小时给予短效或小时给予短效或速效胰岛素皮下注射速效胰岛素皮下注射分次肠内营养：维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予分次肠内营养：维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10 U 基础胰岛素；同时每次进行肠内营养时给予短效或速效胰岛素皮下注射基础胰岛素；同时每次进行肠内营养时给予短效或速效胰岛素皮下注射肠外营养：营养液中添加短效或速效胰岛素；同时每肠外营养：营养液中添加短效或速效胰岛素；同时每4 小时给予短效或小时给予短效或速效胰岛素皮下注射速效胰岛素皮下注射可使用中效或长效胰岛素控制血糖，根据血糖监测可使用中效或长效胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛
24、素的使用结果调整胰岛素的使用根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗降糖药物以及是否需要胰岛素治疗需要禁食的手术，需要禁食的手术，手术当日早上停用口服降糖药物手术当日早上停用口服降糖药物给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH)或全剂量长效胰岛素类似物或全剂量长效胰岛素类似物或全剂量胰岛素泵基础量或全剂量胰岛素泵基础量禁食期间每禁食期间每4 6 小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素或速效胰岛
25、素小剂量胰岛素静脉输注小剂量胰岛素静脉输注非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情况非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情况中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10.中国住院患者血糖管理专家共识中国住院患者血糖管理专家共识 充分肯定了胰岛素类似物的优势充分肯定了胰岛素类似物的优势速效胰岛素类似物联合长效胰岛素类似物进行基础餐时胰岛素治疗或者速效胰岛素类似物用于胰岛素泵治疗 更好的血糖控制 降低低血糖的发生风险 血糖达标时间更短 有助于缩短手术前准备时间和住院时间 速效胰岛素类似物可以餐前即刻或餐后立即注射的灵活
26、特点也使其能够更好的满足进食不规律的住院患者的治疗需求中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,2017,33( 1 ): 1-10胰岛素类似物胰岛素类似物更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式常规胰岛素常规胰岛素R RNPHNPH速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物24240 0相对胰岛素作用相对胰岛素作用时间（小时）时间（小时）2 24 46 68 81010121214141616181820202222Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.基础餐时强化
27、治疗的起始剂量推荐基础餐时强化治疗的起始剂量推荐用量举例：用量举例：一位体重60kg的2型糖尿病患者每日胰岛素总剂量为：0.5 U/Kg60kg=30U，其中基础胰岛素15U，餐时胰岛素15U，3针餐时胰岛素用量均为5UAACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6基础餐时方案的胰岛素剂量调整方案推荐基础餐时方案的胰岛素剂量调整方案推荐UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2
28、013, 19(2):327-36空腹血糖基础胰岛素剂量调整6.1mmol/L10-20%4.46.0mmol/L不变8mmol/L1-2 IU6.08.0mmol/L不变每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至每日监测血糖，每日调整胰岛素剂量，直至FPG/PPGFPG/PPG达标达标住院期间二甲双胍需要继续口服住院期间二甲双胍需要继续口服推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量小小 结结国内外住院2型糖尿病患者的血糖控制状况： 1、 国内外住院患者高血糖比例高； 2、合并高血糖延长住院时间且增加患者死亡率；中国住院患者血糖管理专家共识推荐分层管理住院患者的血糖，制定分层血糖控制目标 基础-餐时胰岛素及胰岛素泵治疗是重要的管理住院患者血糖的方案 长效胰岛素类似物、速效胰岛素类似物更加符合生理性胰岛素分泌模式；
