1、失语症的评定与治疗”“一、 失语症的定义与病因 失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。失语症在所有语言障碍中是一种最复杂的语言障碍。失语症总的表现为似乎失去语言或语言机能不能发挥的状态，应与以下障碍相鉴别，意识障碍痴呆运动性构音障碍其它高级脑机能障碍，如失用、失认等。但在临床上，失语症的病因多为中枢性损伤，故多合并有不同程度的脑机能低下以及构音障碍，部分患者还可能合并认知和行为障碍。另外，失语症有时与痴呆同时出现，或有时痴呆可能先于失语症出现，这些因素在诊断失语
2、症时都应考虑到。 ”“二、失语症的言语症状（一）听觉理解障碍 是指对口语的理解能力降低或丧失。根据失语症的类型和程度不同而表现出在字词，短句和文章水平。1、语义理解障碍 在失语症最多见，患者能正确辨认语音，但存在着连续的音义中断已致部分或全部不能理解词意。在重症时，对日常生活常用物品名称或简单的问候语也不能理解。在中等重度时患者可以理解常用的名词无困难 ，对不常用的词有困难，或者对名词无困难，但对动词不能理解。轻症患者往往在句子较长，内容和结构复杂时不能完全理解。”“二、失语症的言语症状 2、语音辨识障碍 患者能象常人一样听到声音，但听对方讲话时，对所听到的声音不能辨认，给人一种似乎听不见的感
3、觉，患者可能会说听不懂你的话或不断地让对方重复或反问。经纯音听力检查听力正常或仅有言语频率外的高频听力的减弱。典型的情况称为纯词聋。 ”“二、失语症的言语症状（二） 口语表达障碍 1、 发音障碍 失语症的发音障碍与言语产生有关周围神经肌肉结构损害时的构音障碍不同，发音错误往往多变，这种错误大多由于言语失用所致。重症时仅可以发声，在中度时可见到随意说话和有意表达的分离现象，即刻意表达明显不如随便说出，模仿语言发音不如自发语言且发音错误常不一致，可有韵律失调和四声错误。 2、 说话费力 一般常与发音障碍有关，表现为说话时言语不流畅，患者常伴有叹气，面部表情和身体姿势费力的表现。 ”“二、失语症的言
4、语症状3、 错语 常见有有三种错语，即语音错语，词意错语和新语。语音错语是音素之间的置换，如将香蕉说成香猫，词意错语是词与词之间的置换，如将“桌子”说成“椅子”新词则是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将“铅笔”说成“磨小” 。”“二、失语症的言语症状4、 杂乱语 也称奇特语，在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以至说出的话使对方难以理解。5、 找词和命名困难 指患者在谈话过程中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词，动词和形容词。在谈话中因找词困难常出现停顿，甚至沉默或表现出重复结尾词，介词或其他功能词。所有患者都有不同程度的找词困难。如果患者找不到恰当的词来表明意思，而以描述
5、说明等方式进行表达时，称为迂回现象。当面对物品或图片时，不能说出物品或图片名称时称呼名障碍。 ”“二、失语症的言语症状6、 刻板语言 常见于重症患者，可以是刻板单音，如“嗒、嗒”，“八、八”，也可以是单词如“妈妈”“妈妈”，“人啊”“人啊”，这类患者仅限于刻板语言。即任何回答都以刻板语言回答。有时会出现无意义的声音。”“二、失语症的言语症状 7、 言语的持续现象 在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达反应方式时出现，如有的患者被检查时，已更换了图片，但仍不停地说前面的内容。 8、 模仿语言 一种强制的复述检查者的话，称模仿语言，如检查者询问患者“你多大岁数了”，患者重复“你多
6、大岁数了”。多数有模仿语言的患者还有语言的补完现象，例如：检查者说“1、2”，患者可接下去数数，检查者说：“白日依山尽，”患者接下去说：“黄河入海流”。有时补完现象只是自动反应，实际患者并不一定了解内容 ”“二、失语症的言语症状9、语法障碍 （1）失语法表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，不能很完整的表达意思，类似电报文体，称电报式言语。 （2）语法错乱指句子中的实意词，虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱 10、言语的流畅性与非流畅性 根据患者谈话特点将失语的口语分为流畅型和非流畅利性。 非流畅 流畅 - 说话量 减少，50词以下/分 多 费力程度 增加 无 句子长度 缩短 可说长句
7、子 韵律 异常 正常 信息量 多 少 -二、失语症的言语症状”“二、失语症的言语症状 11、 复述 （三）阅读 因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现象。 1、 形，音，义失读：患者既不能正确朗读文字，也不理解文字的意义，表现为词与图的匹配错误，或完全不能用词与图或实物匹对。 2、 形，音，阅读障碍：表现为不能正确朗读的的文字，但却理解其意义，可以按字词与图或实物配对。 3、 形，义，失读：能正确朗读，却不理解文字的意义。 失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。 （四） 书写 失语症的书写常
8、见于以下表现： 1、 书写不能 完全性书写障碍，可简单划一划两划，构不成字形。 2、 构字障碍 是写出的字看起来像改字，但有笔画增添或减少，或者写出字的笔画全错 3、 镜像书写 见于右侧偏瘫用左手写字学者，即笔画正确，但方向相反，可见写出的字与镜中所见相同。 4、 书写过多 类似口语表达中的言语过多书写中混杂一些无关字，词或造句。 5、 惰性书写 写出一字词后，让其写其它词时，仍不停地写前面的字词，与口语的言语保持现象相似。 6、 象形书写 不能写字,以图表示. 7、 错误语法 书写句子出现语法错误,常与口语中的语法障碍相同. 二、失语症的言语症状”“三、失语症分类 目前为止还没有一个公认的方
9、法。一种分类往往通过脑损伤后不同语言症状的组合反映对失语症机制的认识。1979 年Benson在“失语、失写、失读”中，开始应用失语综合征一词，即在某一病灶部位，较高频率地出现一组完全或不完全的临床症状。这一概念在后来的失语症研究和康复中，逐步得到广泛应用，而且被认为在主要语言上表现出共性，反映了人类大脑所具有的构造和机能上的特性。 1、汉语失语症的类型 我国对失语症的分类是以Benson分类为基础，汉语失语症主要类型如表2 表2 汉语失语症主要类型 - Broca 失语 Broca Aphasia,BA Wernicke失语 Wernicke Aphasia,WA 完全性失语 Global
10、Aphasia,GA 传导性失语 Conductive Aphasia,CA 纯词聋 Pure Word Deafness 纯词哑 Pure Word Dymbness 经皮质运动性失语 Transcortical Mortor Aphasia,TCMA 经皮质感觉性失语 Transcortical Sensory Aphasia,TCSA 混合性经皮质失语 Mixed Transcortical Aphasia 命名性失语 Anomic Aphasia ,AA 皮质下失语 Subcortical Aphasia SCA 失读症 Alexia 失写症 Agraphia -三、失语症分类 ”“三
11、、失语症分类 由于患者的病变性质、病灶部位以及病程的不同其临床表现会有很大差异，有些失语难以归为哪一类，根据国外90年代研究资料和国内的观察约30%的失语无法明确归于哪一类。因此，又有将失语症分为非流畅性失语和流畅性失语的二分法。这种分类方法注重失语症的语言障碍性质而非病灶的具体部位。一般损伤部位在中央沟稍前方时，言语为非流畅性，处于后方时则言语为流畅性。此分类方法在从事语言康复的人员中应用比较广泛。2、主要失语症的病灶部位和言语障碍特征，见表：典 型 失 语 类 型 和 特 征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、
12、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位 左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合检查和评价经 皮 质 性 失 语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常
13、好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍病变部位优势半球Broca区的前部或上部、额下回中部或前部优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区优势半球分水岭区大片病灶”“三、失语症的分类 3、 皮质下失语 以上所述的失语症类型称为典型性失语，这些失语与大脑皮质言语中枢或连接皮质区的传导束中断的损害密切相关。近30年来，随着临床诊断技术的发展，如CT扫描、核磁共振（MRI）局部脑血流测定（rCBF）等的应用，发现单独皮质下病变时也可引起失语症。有的学者认为皮质下失语是急性深部病变的”“三、失语
14、症得分类“远隔效应”，也有学者提出不同的看法，认为皮质下结构病变本身即可引起失语症，因此对导致此类失语症的机制仍有争论。常见类型有丘脑性失语和基底节性失语。此类失语在表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非典型性失语。”“四、失语症评定失语症评定的主要目的是判定患者有无失语症，失语症的类型和轻重程度，了解各种影响患者交流能力的因素，评定患者残存的交流能力，确定治疗目标及制定详细的治疗计划。”“(一） 失语症筛查 目的是通过这项检查从大体上了解患者的言语障碍程度，采用的方法简单明确，做到在尽量短的时间内掌握患者的情况，这种检查适合初诊患者，尤其是急性期患者，检查时间一般为数分钟至十几分
15、钟。检查中应重点观察以下几方面：”“失语症筛查 1、言语表达 采取与患者自然会话的形式，例如询问患者的姓名、年龄、身体情况、睡眠饮食情况等。同时观察患者的言语表达为流畅型或非流畅型及是否可以复述。通过对身边物体的呼名是否有命名障碍。患者有错语时是那种错语是否拌有刻板语，另外还要观察是否伴有构音障碍。”“失语症筛查 2、 听觉理解 通过以上的会话检查，对患者会有一个初步的印象。在做这项检查时，可以将4到5个日常用品摆放在患者的面前并说出名称，由患者指出所说的物品，来观察对单词的理解。如果患者的理解较好，可以让他按指令摆放物品，另外也可以进行身体部位的理解检查。”“失语症筛查 3、 阅读和理解 向
16、患者出示以上同样物品的文字或写出文字，由患者读出，随后患者按文字的要求移动物品。进行书写检查时，可以让患者书写自己的名字或物品的名称，检查者应将患者的表现记录下来。”“失语症筛查 4、 高级皮层机能 失语症患者除了语言障碍的表现，还常常合并有大脑高级皮层机能障碍。所以，在检查中还要观察患者是否伴有失用、失认注意力是否集中等情况。”“失语症筛查 5、 其它观察： 情绪方面，是否焦躁、易怒、不安抑郁。还有对周围事物的关心程度，是否能配合检查、训练意欲等。以上各项评价结束后，要结合评价前已掌握的医学情况进行分析，（如发病原因、性质、发病时间的长短、既往是否有脑血管病史、癫痫发作史、心血管疾患、视野、
17、听力、CT、MRI结果）最后判断是否有失语症，轻重程度，可能为哪一种类型。”“失语症筛查如果不好判定，可以继续观察或进行标准失语症检查后再定。另外，是否合并高级皮层机能障碍及其它方面的异常。在重症患者要尽量发现患者残存的理解及交往能力这样不但可以尽量确保和利用目前的交往手段，也有利于训练计划的制定”“（二）失语症综合检查综合检查总的的目是通过系统全面的语言检查发现患者是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究 。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。”“1、国际上常用的失语症检查法（1） 波士顿诊断性失语症检查（Boston
18、Diagnostic Aphasia Examination,BDAE） 此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由27个分测验组成，分为五个大项目，会话和自发性言语，听觉理解，口语表达，书面语言理解书写。该测验在1972年标准化，1983年修订后再版，（Goodglass & Kaplan 1983）此检查能详细，全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。”“1、国际上常用的失语症检查法（2） 日本标准失语症检查（Standard language Test of Aphasia，SLTA）是日本失语症研究会设计完成，检查包括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括26个
19、分测验，按6阶段平分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且，对训练有明显指导作用。”“1、国际上常用的失语症检查法 （3） 西方失语症成套测验（Western Aphasia Battery WAB kertesz 1983 ）是较短的波士顿失语症检查版本，检查时间大约一小时，该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。该测验还对完全性失语、感觉性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形
20、描记。”“2、 国内常用的失语症检查方法 （1）汉语标准失语症检查 亦称中国失语症检查法（CRRCAE），此失语检查是参考了日本的标准失语症检查，在91年经中国康复中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，1990年编制完成，至今已对151例正常人和非失语症患者进行了测试得出常模，正式用于临床。”“2、 国内常用的失语症检查方法 此检查由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中采用了6等级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。本检查是通过语言的不同模式来
21、观察反应的差异，为避免检查太繁琐，在一些不同项目中使用了相同词语。”“2、国内常用的失语症检查方法又为了尽量避免和减少患者由此造成对内容的熟悉，在图的安排上有意设计了一些变化。使用此检查以前要掌握正确的检查方法。一般是由参加过培训或熟悉检查内容的检查者来进行检查。”“2、 国内常用的失语症检查方法（2）汉语失语成套测验（Aphasia Battery of Chinese ABC）此测验是北医大神经心理研究室参考西方失语成套测验结合国情编制，ABC由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算、失语症总结十大项目组成，于1988年开始用于临床。 （3）汉语波士顿失语症检查法 由
22、河北省医院康复中心翻译并按照汉语特点编制并用于临床。 BDAE失语症严重程度分级标准- 0级：无有意义的言语或听觉理解能力 1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。 2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。 3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。 4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。 5级：有极少可分辨得出的言
23、语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。-”“六、失语症的预后：一般失语症的预后与原发病的预后一致，近年来在发达国家和我国的一些大城市人口已趋向老年化，也产生了失语症趋向重度化，复杂化的趋势。再加上随年龄增加所带来的脑机能低下，有时会见到症状加重的现象。若为再次脑卒中或以进行性疾病为基础，失语症状也会加重。”“失语症的预后相关的因素训练开始期 越早越好。年龄 越年轻越好。轻重程度 轻度好。原发疾病 脑损伤范围小，初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好。合并症 无合并症者好。 利手 左利或双利比右利者好。”“失语症预后的相关因素失语类型 表达障碍为主比理解障碍为主者改善好。智能水平
24、智商高者比低者好。自纠能力 有自纠能力和意识者好。性格 外向性格者好。 家属和本人对恢复的愿望高的好。”“ 七、语言治疗概论 （一）语言障碍的治疗途径 1.训练，指导 是语言治疗的中心，包括听觉的活用，促进语言的理解，口语表达，恢复或改善构音机能，提高语音清晰度等语言治疗。 2手法介入 对一些语言障碍的患者可以利用传统医学的手法帮助改善语言产生有关运动功能受限，此方法适合用于运动性构音障碍，特别是重症患者。”“七、语言治疗概论 3.辅助具 为了补偿机能受限，有时需要装配辅助具，如重度运动性构音障碍腭咽机能闭合不全时，可以给患者戴上腭托，以改善鼻音化构音。 4.替代方式 当重度语言障碍很难达到正
25、常的交流水平时，就要考虑使用替代交流方式、如手势、交流板和言语交流器等。”“七、 语言治疗概论 （二）语言障碍的治疗原则 语言治疗是促进交流能力的获得或再获得，就是治疗人员给予某种刺激，使患者作出反应，正确的反应要强化（正强化），错误的反应要加以更正（负强化），反复进行可以形成正确反应，纠正错误反应。见下图 ”“七、 语言治疗概论 （三）语言治疗实施条件 1场所 对于脑外伤或脑血管病急性期患者，当病情许可时，可以在床边进行训练。当病人可以借助轮椅活动时，就到训练室进行训练。要尽量避开视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施的房间内进行。成人治疗的房间不要太大，一般10平方米即可。”“ 七、语
26、言治疗概论 2. 形式 原则上以一对一训练为主，有时要进行集体训练,可请心理治疗，作业治疗，社会工作者一起参加，这种训练可以增加患者的自信心和兴趣。”“七、语言治疗概论 3、治疗次数和时间 可以根据训练者和患者人数而定，一般一次半小时至一小时，住院患者每周3-5次，门诊的患者可以间隔长一些时间。为使患者更好的康复，还应对患者家属提供指导。 ”“七、语言治疗概论4.卫生管理 训练时经常接触患者的身体和唾液，所以一定要预防各种传染病，手指有伤时要特别注意，训练前后要洗手，训练物品要定期消毒，直接接触患者口腔或皮肤的检查训练物品，要尽量用一次性的。”“七、语言治疗概论 （四）语言治疗中的注意事项 1
27、.反馈的重要性 这里所说的“反馈”是指训练过程中，患者对自己的反应有意识的认识（如指出图片或发出声音等。有两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把握，另一个是能认识到反应正确与否）。”“七、语言治疗概论 2.合并症 由原发病引起的注意力，观察力，抑郁，过度紧张，经常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和调整环境。 3.确保交流手段 对重症患者，首先要用手势，笔谈，交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。”“七、语言治疗概论 4.要重视患者本人的训练 训练效果原则上与训练的时间成正比，因此，要充分调动患者和其家属的积极性，配合训练。训练的课题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式
28、。”“七、语言治疗概论5注意观察患者的异常反应 开始前要了解患者原发病及合并症方面的资料以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体情况，病房人员的介入量，运动疗法，作业疗法训练内容等。特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平时状态不同绝不要勉强训练”“八、 失语症的治疗（一）失语症治疗的目的 失语症治疗是利用各种方法改善患者的语言机能和交流能力，使之尽可能象正常人一样生活。 （二）失语症康复的主要机理 1机能代偿学说 某些神经细胞代偿受到损伤的神经细胞机能”“八、 失语症的治疗 2机能重组学说 利用其他神经通路，用不同的方法来完成被破坏的神经结构所承担的机能，失语症的恢复既是神经系统的
29、重组，反复的刺激可能可以促进这种重组。（三）失语症治疗的适应症和过程 原则上所有失语症都是适应症，但有明显意识障碍，情感，行为异常和精神病的患者不适合训练。1开始期： 原发疾病不在进展，生命体征稳定。应尽早开始训练。要使患者及其家属充分了解其障碍和训练。2进行期： 在训练室训练的频度和时间是有限的，此时要使患者在家中或病房配合训练，此阶段也可能发现初期评价的问题，有时需要修改最初制定的计划。3结束期： 当经过一段时间的训练，患者的改善到一定程度几乎不在进展或很缓慢，这时候，可以看做是平台期。此时要把以前掌握的内容或再获得的能力进行适应性训练。结束时可向患者的家属介绍训练的情况，也要设法采取一定
30、的指导和帮助。 （四）失语症刺激疗法介绍 1Schuell刺激法的原则 Schuell刺激法的机理和原则很多，但主要原则可以归纳为以下6条： 失语症Schuell刺激疗法的主要原则- 刺激原则 说明-利用强的听觉刺激 是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程 中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中 也很突出。适当的语言刺激 采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失 语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激 难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成 为宜。多途径的语言刺激 多途径输入，如给予听刺激的同时给予视，触 嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。反复利用感觉刺激 一次得不到正确反应时，反复刺
31、激可能可以提 高其反应性。刺激应引出反应 一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否 恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治 疗师能调整下一步的刺激。正确反应要强化以 当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正及矫正刺激 强化）得不到正确反应的原因多是刺激方式不 当或不充分，要修正刺激。- 2治疗程序的设定及注意事项 （1）刺激条件A刺激标准 刺激的复杂性，如在听觉刺激训练时选用词的长度；在让患者选择词时图片摆放的数量；采取几分之几的选择方法；所选择词时常用词还是非常用词等，不论采取什么标准，都应遵循由易到难，循序渐进的原则。B刺激方式 包括听觉、视觉和触觉刺激等但以听觉刺激为主的刺激方式，在重
32、症患者常采取听觉、视觉和触觉相结合，然后逐步过渡到听觉刺激的方式。C 刺激强度 是指刺激的强弱选择，如刺激的次数（听觉刺激时治疗师说几遍）有无辅助刺激（如手势或结合文字的治疗方法）等。D 材料选择 一方面要注重语言的功能如单词、词组、句字，另一方面也要考虑到患者的日常生活交流的需要以及个人的背景和兴趣爱好来选择和制作。(2)刺激提示 给患者一个刺激后，患者应有反应，当无反应或部分回答正确时常常需要进行提示。在提示时要注意以下几点：A提示的前提 要依据治疗课题的方式而定，如听理解时规定在多少秒后患者无反应在给予，书写中有构字障碍时，阅读理解中有错答时等。这方面也常常需要依据患者的障碍程度和运动功
33、能来制定。如右利患者患右偏瘫而用左手写字时，刺激后等待出现反应的时间应较长。B提示的数量和项目 重度患者提示的项目较多，呼名提示包括描述、手势、词头音等，而轻度的患者常只需用单一方式，如词头音或描述。(3)评价 是指在具体课题进行时，对患者反应进行评价。要遵循设定的刺激标准和条件做客观的记录，正确反应除了按设定时间作出的正确回答外，还包括延迟反应和自我更正，均应以（+）表示；不符合设定标准的反应为误答，以（-）表示。无反应时要按规定的方法提示，连续无反应或误答要考虑预先设定的课题难度是否适合患者的水平，应下降一个等级进行治疗。经过治疗，患者的正答率逐步增加，提示减少，当连续3次正答率大于80%
34、以上时，即可进行下一课题的治疗。(4)反馈 反馈可巩固患者的正确反应，减少错误反应。当患者正答时采取肯定患者的反应，重复正答、将答案与其它物品或动作比较，以扩大正确反应，以上这些方法称为正强化。当患者误答时要对此反应进行否定并指出正确的，但要注意不要用生硬的态度和语气进行否定，否定错误回答并指出正答的方法称为负强化。其他患者保持注意，对答案进行说明描述和改变控制刺激条件等。3治疗课题的选择(1)按语言模式和失语程度选择课题 失语症大多数涉及听、说、读、写四种模式，但着四种障碍可能不是平行的，在一种语言模式中，不同类型失语症的程度也不同。原则上是轻症者可以直接改善其功能为目标，而对重症者则重点放
35、在活化其残存功能或进行实验性的治疗。 不同语言模式和不同病情程度的训练课题-语言模式 程度 训练课题 -听理解 重度 单词与画、文字匹配 是或非反应 中度 听短文做是或非反应、正误判断、口头命令 轻度 在重度基础上，文章更长，内容更复杂读解 重度 画和文字的匹配（日常物品，简单动作） 中度 情景画、动作与句子，文章配合简单书写命令 轻度 执行命令，读短文回答问题，长的书写命令的 执行，读长篇文章（故事等）后回答问题。说话 重度 复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日 常常用语、动词、唤语读单音节词等） 中度 复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词 的表现，情景画，漫画描述）。 轻度
36、 事物的描述，日常生活话题的交谈。书写 重度 姓名、听写（日常物品单词）。 中度 听写（单词-短文）书写说明 轻度 听写（长文章）、描述性书写、日记。其它 计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字 典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。(2)按失语症类型选择课题。 不同类型失语症的重点训练课题- 失语症类型 训练重点- 命名性失语 口语命名、文字称呼Broca失语 文字、构音训练Wernicke失语 听理解、会话、复述传导性失语 听写、复述经皮质感觉性失语 听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语 以Broca失语课题为基础 -4.具体治疗举例 (1)听理解训练 治疗师把5
37、至10张图片放在桌面上，由治疗师说出一个单词的名称，患者从摆放的图片中指出相应的图片。(2)称呼训练 是由图片引出称呼，可一张一张向患者出示图片，也可以用摆放好的图片，逐张地问患者“这是什么？由患者回答，当回答不出或错答时，可用描述图中的用途或词头音等提示。(3)复述用在患者面前摆放好的图片或文字做为提示，此种情况适用重症患者，轻症患者可直接由治疗师说出由患者复述。 （4）阅读理解：常用的方式有词图匹配或图词匹配，具体方法可以摆放5至10张图片，把词卡交给患者做1/5的选择，这是词与图的匹配，图与词的匹配与之相反，轻症患者可以让他读句子或者文章，由供选择的答案之中选出正确的答案。 （5）书写重
38、症患者可以先由词词匹配开始或者进行抄写的训练，逐步过度到看图命名书写，听写等。以上介绍的训练方法可能适合部分失语症患者，因为失语症患者程度和表现不同，所以应在总的原则下，根据患者的水平灵活应用。经过一个时期的治疗后要进行再评价，以决定是否维持原训练计划以及修改部分训练计划，最终完成长远治疗目标。 听理解(SP :P) 称呼(P :SP) 读解(P:W /W:P) 书写(P:WR/SP:W）-西瓜橘子桃梨香蕉菠萝苹果葡萄海棠柿子-（1）（2）（3） （1）（2）（3）（1）（2）（3）（1）（2）（3）1/10c听理解(SP :P) 称呼(P :SP) 读解(P:W /W:P) 书写(P:WR/
39、SP:W) ）-铅笔马桌子西瓜汽车肥皂花电话衣服手-（1）（2）（3） （1）（2）（3）（1）（2）（3）（1)（2）(3）1/10c”“（五）促进实用交流能力的训练1、目的： 是使失语患者最大程度地利用其残存交流能力，能有效地与他人建立有效的联系，尤其是日常生活中必要的交流能力。2、促进实用交流能力的训练原则（1 1）重视日常性的原则）重视日常性的原则 采用日常交流活动内容为训练课题，选用接近现实生活的训练材料（如实物、照片新闻报道等。（2 2）重视传递性的原则）重视传递性的原则 除了用口头语以外，还利会用书面语、手势语画图等代偿手段来传递信息。（3 3）调整交流策略的原则）调整交流策略的
40、原则 计划应包括促进运用交流策略的训练，使患者学会选择适合不同场合及自身水平的交流方法。（4 4）重视交流的原则）重视交流的原则 设定更接近于实际生活的语境变化引出患者的自发交流反应。3、交流效果促进法、交流效果促进法(Promoting Aphasics communication Effectiveness PACE)（1）适应症：适应症：各种类型和程度尤其是重症失语症。（2 2）治疗原则：见下表：）治疗原则：见下表： 表：表： 交流效果促进法交流效果促进法的原则的原则1交换新的 表达者将对方不知的信息传递对方。利用多 未知信息 张信息卡，患者和治疗者随机抽卡，然后 尝试将卡上信息传递给对
41、方2自由选择 不限于口语，如书面语、手势、绘画等手段 交往手段3平等分担 表达与接收者在交流时处于同等地位，会话 会话责任 任务应来回交替进行4根据信息 患者作为表达者治疗者作为接受者时，要给 传递的成功 予适当的反馈，促进患者表达方法修正和发 度进行反馈 展（3 3）具体方法）具体方法 将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方。接受者通过重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈。（4 4）评价：）评价： 交流效果的评价交流效果的评价 - 评价分 内 容- 5 首次既将信息传递成功 4 首次传递信息未能令接受者理解，再次传递获得成功 3 通过多次发问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功 2 通过多种发问等方法，可将不完整的信息传递出来 1 虽经多方努力，但信息传递仍完全错误 0 不能传递信息 U 评价不能 -（六）代偿手段的利用和训练（六）代偿手段的利用和训练 主要有手势语、描画、和使用交流板的交流方法。 谢谢！
