1、第十八章 肝、胆、胰疾病病人的护理第一节 细菌性肝脓肿病人的护理第二节 原发性肝癌病人的护理第三节 门静脉高压症病人的护理第四节 胆道疾病病人的护理第五节 胰腺癌病人的护理学习目标 1.掌握肝、胆、胰疾病病人的护理评估和护理措施。熟练进行T管引流的护理操作。 2.熟悉肝、胆、胰疾病病人的护理诊断和护理目标。 3.了解肝、胆、胰疾病病人的护理评价。第一节 细菌性肝脓肿病人的护理 细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见的致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。 一、护理评估 （一）健康史 评估病人的营养状况，了解是否患有胆道疾病、有无其他部位感染及肝的开放性损伤、病程长短、
2、发病急缓等。 （二）身体状况 1.症状 （1）全身感染中毒症状：寒战和高热是最常见的早期症状，体温常可高达3940,多汗，脉率增快，严重时可发生脓毒症和感染性体克。 （2）肝区疼痛：肝区出现持续性胀痛或钝痛，有的可伴右肩牵涉痛或胸痛。 （3）消化道及全身症状：病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀及呃逆等，病人在短期内即呈现严重病容。 2.体征 最常见的为肝区压痛和肝肿大，肝区有叩击痛。有时可伴有右上腹肌紧张和局部触痛，严重者可出现黄疸，病程较长者，常有贫血。 （三）辅助检查 1.实验室检查 白细胞计数增高，中性粒细胞可达90%以上，肝功能可有轻度异常。 2.影像学检查 B超
3、为主要且首选的检查方法，可明确脓肿的部位和大小，阳性诊断率可达96%以上。X线、CT和MRI均可显示肝阴影增大，对诊断有帮助。 3.诊断性肝穿刺 必要时可在B超探测导引下行诊断性穿刺，抽出脓液即可证实。 （四）治疗原则 早诊断，早治疗，处理原发病，避免并发症。 1.全身支持 包括肠内、肠外营养支持；纠正水、电解质、酸碱失衡；必要时反复多次输血等，以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗力。 2.抗生素治疗 大剂量联合应用抗生素。 3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术或切开引流 适用于较大的脓肿。 （五）心理-社会状况 评估患者和家属的心理承受程度，对疾病的治疗、康复知识的认知和掌握程度等。二、护理诊断及合作性问
4、题 1.体温过高 与细菌感染有关。 2.疼痛 与肝脓肿致肝包膜张力增加有关。 3.潜在并发症 膈下脓肿、脓胸、腹膜炎、休克等。 4.营养失调：低于机体需要量 与进食少、感染引起分解代谢增强有关。三、护理目标1.病人体温逐渐恢复正常。2.病人疼痛减轻或缓解。3.无并发症发生。4.病人营养状况得到改善。四、护理措施 1.心理护理 给病人和家属讲解本病的相关知识，稳定病人情绪，提高其认识并配合治疗和护理。 2.病情观察 加强生命体征和腹部体征观察，注意有无腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染以及中毒性休克出现。 3.营养支持 鼓励病人进食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，保证足够的营养和液体摄入量
5、，必要时给予肠内、外营养支持。 4.高热护理 加强对体温的观察，给予物理降温或药物降温，补充足够的液体。 5.有效引流 给予半卧位有利于引流，妥善固定引流管并保持通畅，观察引流液的颜色、性状和量，并做好记录。 6.用药护理 对细菌性肝脓肿患者，遵医嘱给予足量有效的抗生素，应注意用药时间、途径、配伍禁忌。注意观察药物的不良反应。疼痛者根据病情给予适宜的止痛药物。 7.健康教育 （1）介绍细菌性肝脓肿的预防治疗和护理的相关知识。 （2）出院后应注意休息，加强营养。 （3）若出现发热腹痛、黄疸、水肿等不适，及时就诊。五、护理评价1.病人体温是否恢复正常。2.疼痛有无减轻或缓解。3.有无并发症发生。4
6、.病人营养状况是否得到改善。第二节 原发性肝癌病人的护理 原发性肝癌是指肝细胞和肝内胆管上皮细胞发生的癌肿。高发于我国东南沿海地区，好发于4050岁年龄段，男性多见。 原发性肝癌的病因和发病机制尚未明确，目前认为与病毒性肝炎、黄曲霉素、亚硝胺类化学物质、遗传等因素有关。原发性肝癌的大体病理形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型，其中结节型最常见。按组织学类型又分为：肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以肝细胞型为主。原发性肝癌转移途有血行转移、淋巴转移、直接蔓延、腹腔种植性转移。肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。一、护理评估 （一）健康史 了解是否居住在肝癌高发区，饮食及生活习惯，有无进食含黄
7、曲霉菌的食物，有无亚硝胺类致癌物的接触史；家庭中有无肝癌或其他肿瘤患者；有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史或手术史；有无其他系统伴随疾病等。 （二）身体状况 原发性肝癌早期缺乏特异性表现，晚期可有局部和全身症状。 1.症状 （1）肝区疼痛：为最常见和最主要的症状，有半数以上病人为首发症状，多为持续性钝痛或刺痛。 （2）消化道和全身症状：主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，常被忽视。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、皮下出血等恶病质表现。 2.体征 肝肿大为中、晚期肝癌的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。 3.其他 如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应
8、症状。 （三）辅助检查 1.血清甲胎蛋白（AFP）测定是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法，有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。 2.影像学检查 （1）B超：是目前肝癌定位检查中首选的一种检查方法，可显示肿瘤的大小、形态、部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，诊断正确率可达90%。 （2）CT、磁共振成像（MRI）：能显示肿瘤的位置、大小、数目以及与周围器官和血管的关系，诊断符合率达90%以上。 （3）选择性腹腔动脉或肝动脉造影：此法为侵袭性检查方法，适用于定性诊断怀疑为肝癌而非侵入性定位诊断方法不能
9、明确诊断者。 3.肝穿刺活组织检查 多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义。 （四）治疗原则 早期诊断，早期治疗，根据病情进行综合治疗。 1.手术治疗 早期施行手术切除是目前首选的、最有效的治疗方法。 2.B超 引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗，以及体外高能超声聚焦疗法等。这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者，优点是安全、简便。 3.化学药物治疗 原则上肝癌不做全身化疗，肝动脉栓塞化疗为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法。二、护理诊断及合作性问题 1.预感性悲哀 与担心疾病预后和生存期限有关。 2.疼痛 与癌肿迅速生长导致肝包膜张力增
10、加或化疗、放疗后不适有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、出血、代谢异常、化疗后胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 4.潜在并发症 肝性脑病、肝癌破裂出血、上消化道大出血等。三、护理目标 1.病人能正确面对疾病、手术和预后。 2.病人的疼痛减轻或缓解。 3.病人的营养状况得到改善。 4.病人末出现肝性脑病、肝癌破裂出血、上消化道出血等并发症。四、护理措施（一）手术前护理 1.心理护理 肝癌的诊断，对病人和家庭都是重大打击，患者常产生恐惧心理，护士应通过与病人的沟通和交流，了解病人情绪和心理的变化，尊重患者并表达同情和理解，帮助患者正视现实，增加其应对能力。 2.疼痛护理 指导病人控制疼
11、痛和分散注意力的方法。 3.加强营养和保护肝功能 病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素和低脂饮食。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。使用保肝药物改善肝功能，注意黄疸程度和有无出血倾向，术前3日起补充维生素K，以改善凝血功能。 4.肠道准备 术前3日进行肠道准备，给予口服肠道抗生素以抑制肠道细菌。手术前1日晚行灌肠，以减少血氨来源，避免诱发肝性脑病。 （二）手术后护理 1.一般护理 （1）体位：为防止肝断面出血，不鼓励病人早期活动，术后24小时内绝对卧床休息，鼓励排痰避免剧烈咳嗽。做半肝以上切除者，术后常规吸氧34日,以增加肝脏供氧量。 （2）病情观察：监测生命体征
12、；注意患者心、肺、肾、肝等主要脏器的功能变化；准确记录24小时出入量。 （3）饮食：胃肠功能恢复后开始进食，逐渐从流质、半流质、普通饮食过渡，以富含高蛋白、高热量、高维生素和膳食纤维为原则，鼓励病人按其饮食习惯，选择喜爱的食物，做到少量多餐。必要时提供肠内和肠外营养支持，术后2周内根据肝功能情况适当补充白蛋白和新鲜血浆，以提高胶体渗透压和机体抵抗力。 （4）引流管护理：肝切除术后经常放置引流管，引流管应妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压和折叠；严格遵守无菌原则，每日更换引流袋，准确观察和记录引流液的量、颜色和性状。如果血性引流液呈持续性增加，应警惕腹腔内有活动性出血，应及时报告医生，完善术前准
13、备行手术探查止血。若引流量逐渐减少，无出血和胆汁，引流管常在术后35日拔除。 （5）预防感染：合理应用抗生素预防感染。注意观察患者体温和腹部体征，如果术后3日体温仍高、白细胞计数升高、腹部胀痛，应考虑有肝周感染；若伴有咳嗽、胸闷、气短，应考虑有胸腔积液。 （6）疼痛护理：术后疼痛剧烈者，合理使用止痛药物和止痛泵，积极止痛。术后48小时，病情允许情况下，可给予半卧位，以降低切口张力，缓解疼痛。 （7）胆瘘的护理：胆瘘是肝切除术后常见的并发症，应做到：严密观察有无腹部压痛、反跳痛及脉搏增快和体温升高等症状。观察切口敷料有无胆汁渗出，如有渗湿，应及时更换敷料，并注意保护伤口周围皮肤，必要时涂氧化锌软
14、膏。保持引流管通畅，观察引流物的颜色、量、性状，并准确记录。稳定病人情绪，疼痛剧烈时，遵医嘱使用止痛剂。 （8）维持体液平衡：肝癌患者常因肝功能不全伴腹水和水肿，并经常使用利尿剂，故应监测电解质、酸碱平衡和血清白蛋白水平，严格控制水和钠盐的摄入，准确记录24小时出入量，每天测量腹围和体重并记录。 2.介入治疗的护理 （1）向患者解释介入治疗的目的及注意事项，判断有无禁忌证，做好穿刺处皮肤准备，术前4小时禁食。 （2）治疗后病人平卧位，穿刺处加压包扎，砂袋压迫24小时,穿刺侧肢体制动6小时。 （3）注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况。 3.并发症预防和护理 （1）肿瘤破裂出血：
15、是肝癌常见的并发症，大多数属于晚期患者，应告诫患者尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等诱发腹内压升高的因素。如果患者突然出现腹痛且伴腹膜刺激征，均高度怀疑肿瘤破裂出血。应及时通知医生，稳定病人情绪，迅速建立静脉通道，止血、输血，必要时做好急诊手术的准备。 （2）消化道出血：是晚期肝癌合并硬变患者常见的并发症。指导患者避免食用坚硬、辛辣食物，保持大便通畅，以免诱发曲张静脉破裂出血；了解病人的肝功能，及时纠正和控制凝血功能异常，输注凝血因子复合物和血小板。一旦发生上消化道大出血，可采取禁食、绝对卧床休息、应用止血剂，出血量多时应在输血、补充血容量的同时使用三腔管压迫止血、经内镜止血或手术上血。 （3）肝性
16、脑病：是肝癌术后威胁患者生命的严重并发症。术后应密切观察患者生命体征和神志。若出现烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医生，给予处理。 （三）健康教育 1.向病人讲解肝癌的可能病因、症状和体征，引起人们的高度重视。 2.对乙肝后肝硬化患者和高发区人群应定期行B超、AFP普查，以便早发现、早诊断、早治疗。 3.多食富含蛋白质的食物和新鲜水果蔬菜，以清淡、易消化为宜。 4.注意休息，在病情和体力允许情况下可适量活动。 5.指导病人手术后综合治疗，定期复查AFP、B超和CT,注意有无复发或转移。五、护理评价 1.病人是否能正确面对疾病、手术和预后。 2.病人的疼痛是否减轻或缓解。 3.病
17、人的营养状况是否得到改善。 4.病人是否末出现肝性脑病、肝癌破裂出血、上消化道出血等并发症。第三节 门静脉高压症病人的护理 门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞，引起门静脉系统压力增高，继而引起脾肿大及脾功能亢进、呕血和黑便、腹水等一系列表现的临床病症。约90%以上的门静脉高压症是由肝硬化引起的，我国以肝炎后肝硬化所致的门静脉高压症最为多见。 当门静脉血流受阻，压力增高时，引起以下病理改变：充血性脾肿大，久之脾内纤维组织增生，功能亢进。消化器官淤血，交通支大量开放扩张，扭曲形成静脉曲张。胃底-食管下段交通支距离门静脉主干和腔静脉最近、承受的压力最大、静脉曲张改变最严重。腹腔内压力突然升高可
18、引起曲张静脉破裂发生大出血。腹水，门静脉系统毛细血管床的滤过压增加、淋巴液回流受阻，促使液体从肝表面漏入腹腔，同时肝硬化引起低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降、体内醛固酮和抗利尿激素分泌增多等，多种因素促使腹水形成。一、护理评估 （一）健康史 了解患者有无慢性肝炎、肝硬化、血吸虫病、肝肿大、黄疸病史，有无腹水、肝昏迷史，有无长期大量饮酒史；有无呕血、黑便史，有无进食粗糙有渣的食物。 （二）身体状况 1.脾肿大和脾功能亢进 可摸到肿大程度不一的脾脏。脾功能亢进导致外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，红细胞减少可致贫血。 2.上消化道大出血 是最危险的并发症。曲张的食管下段及胃底静脉一旦破裂
19、即可发生大出血，呕吐鲜红色血液，一次量可达1 0002 000ml,可伴有黑便。由于肝功能受损引起凝血功能障碍，加之脾功能亢进导致血小板减少等，出血难以自止。 3.腹水 腹水是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，移动性浊音阳性。 4.其他 如黄疸、肝掌、蜘蛛痣等表现。（三）辅助检查 1.血常规检查 脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞计数降至3109/L以下，血小板计数降至（7080）109/L以下。 2.肝功能检查 肝炎后肝硬化的病人血清转氨酶和胆红素增高，血浆白蛋白水平下降，白/球蛋白比例倒置。 3.B超检查 可了解肝脏和脾脏的大小、形态，有无腹水及门静脉扩张。多普勒超声可以显示血管开放情况，测
20、定血流量。 4.食管吞钡检查 可发现食管和胃底静脉曲张征象。 （四）治疗原则 病人以内科治疗为主，但发生食管胃底曲张静脉破裂出血、严重的脾肿大或伴有明显的脾功能亢进、肝硬化引起的顽固性腹水时，常需外科手术治疗。手术治疗的目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。常用手术方式有：脾切除术、门奇静脉断流术、门体分流术等。 （五）心理-社会状况 评估病人对突然大量出血是否感到紧张恐惧；病人有否因长时间反复发病，工作和生活受到影响而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗及预防再出血知识的了解程度。二、护理诊断及合作性问题 1.焦虑 与长时间反复发病
21、，担心疾病预后有关。 2.体液过多 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关。 4.潜在并发症 上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成等。三、护理目标1.病人的焦虑缓解。2.病人的腹水情况得到改善。3.病人肝功能和营养状况得到改善。4.病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等并发症。四、护理措施 （一）术前护理 1.心理护理 门静脉高压症病人因长期反复发病，会担心疾病预后，常感焦虑不安，并发大出血时，会极度紧张恐惧，因此在积极治疗的同时，应做好病人的心理护理，消除其焦虑和恐惧，稳定情绪，
22、使之能积极配合治疗和护理。 2.合理休息 病人术前应保证休息，适当减少活动，必要时卧床休息。防止剧烈活动、咳嗽、打喷嚏、便秘、用力排便而致腹内压升高，诱发曲张静脉破裂出血。 3.限制盐和水的摄入 有腹水者应每日钠摄入量限制在500800mg内，进液量约为1 000ml。按医嘱使用利尿剂。每天测腹围1次，每周测体重1次。 4.注意营养 （1）肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食。 （2）肝功能受损者，补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入，对低蛋白血症、贫血、血小板减少者可输新鲜血、血浆、血小板、白蛋白等，应用保肝药和肌内注射维生素K，改善凝血功能。 （3）禁烟、酒，少喝浓茶、咖
23、啡，避免进食粗糙、干硬、带骨刺、油炸、辛辣及过热的食物。 5.术前准备 术前23日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日行清洁灌肠，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病。同时可避免术后肠胀气致血管吻合口受压。禁用肥皂水灌肠。 （二）术后护理 1.卧位 与活动分流术后48小时内，病人取平卧位或15低坡卧位，23日后半卧位；一般需卧床1周，避免过多活动及过早下床活动，以防血管吻合口破裂出血。 2.禁食和胃肠减压 病人术后应禁食，肠功能恢复后指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物，禁烟、酒。 3.病情观察 密切观察病人神志及生命体征变化；有无黄疸或腹水
24、；胃肠减压和腹腔引流液的性状与量，警惕肝性脑病和内出血的发生，有无并发感染。 4.保护肝脏 缺氧可加重肝功能损害，因此术后应吸氧，禁用或少用有损肝脏的药物。 5.防止静脉血栓形成 脾切除后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若超过600109/L,立即通知医师，协助抗凝治疗。 （三）健康教育 1.向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免过度劳累。 2.保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。 3.注意自我保护，用软毛刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。 4.按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功能。五、护理评价1.病人的焦虑是否缓解。2.病人的腹水情
25、况是否得到改善。3.病人肝功能和营养状况是否得到改善。4.病人是否未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等并发症。第四节 胆道疾病病人的护理 常见的胆道疾病包括胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病，以前两者多见。胆石病是指胆道系统内发生结石的总称。胆石病在我国是常见病，按结石所在部位可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石；按其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石。胆囊结石发病率多于胆管结石，女性多于男性。 胆汁淤滞、结石和感染，三者之间互为因果关系，胆道感染可引起胆石病，胆石病也可导致胆道梗阻而诱发感染，而胆道蛔虫也是引起胆道感染和胆道结石的重要因素。一、护理评估 （一）健康史 1.胆石成因 （1
26、）胆固醇结石：又称代谢性结石，好发于胆囊内。常因胆汁中胆固醇增多，或胆盐和磷脂减少，促使胆固醇呈过饱和状态而析出所致，妊娠、肥胖和高脂饮食等为促发因素。 （2）胆色素结石：又称感染性结石，多发生于胆管内。常因大肠杆菌感染所产生的葡萄糖醛酸酶，使胆汁中可溶性结合胆红素分解为难溶性游离胆红素，后者与钙离子结合而沉淀。 （3）混合性结石：混合性结石60%发生在胆囊内，40%发生在胆管内。由胆固醇、胆红素、钙盐等多种成分混合而成，图18-1。 2.继发感染 胆道结石造成胆汁排出不畅，继发感染，可引起胆囊炎和胆管炎。常见致病菌为大肠杆菌、厌氧菌等，常为混合感染。 （二）身体状况 1.胆囊结石与急性胆囊炎
27、约半数以上胆囊结石病人长期无明显症状，为静止性结石。而在病人进食油腻食物后，当结石嵌于胆囊颈时出现典型发作。 （1）胆绞痛：由胆囊强力收缩而引起，表现为右上腹阵发性绞痛，可向右背部和右肩胛部放射，多伴有恶心、呕吐等。 （2）墨菲征（Murphy）阳性：是急性胆囊炎的典型体征。即用左手拇指压于右上腹肋缘下胆囊区，嘱病人腹式呼吸，缓慢深吸气，如出现突然吸气暂停，称为Murphy征阳性。 （3）黄疸：少数病人可伴有黄疸。 2.胆管结石与急性胆管炎 胆管结石及胆管炎常同时存在。胆管结石分肝外胆管结石和肝内胆管结石两种。当结石阻塞胆管并继发感染致急性胆管炎时，则出现典型的夏柯三联征（Charcot征），
28、即腹痛、寒战高热、黄疸。 （1）腹痛：位于剑突或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛、阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 （2）寒战高热：系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流而引起的全身性感染症状。于剧烈腹痛后出现寒战、高热，为弛张热，体温可达3940。 （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸，其颜色程度发生和持续的时间取决于胆管梗阻的程度及是否并发感染等因素。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或称急性重症胆管炎（ACST） 是由各种原因造成胆管梗阻和狭窄，胆汁淤积，继发感染。胆管壁充血，水肿、炎性渗出，加重梗阻，腔内压力增高，脓性胆汁逆行进入肝
29、窦，引起急性梗阻性化脓性胆管炎。胆管结石是最常见的原因。 急性梗阻性化脓性胆管炎除具有一般胆道感染的夏柯三联征外，病人很快出现休克、中枢神经系统抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。体格检查时病人体温常可持续升高达3940或更高。脉搏快而弱，达120/分钟以上，血压下降，呈急性病容，神志改变，全身发绀。腹部检查见剑突下及右上腹有不同程度的压痛及腹膜刺激征；可扪及肿大的胆囊及肝脏，肝区有叩痛。如果抢救不及时，病人很快死亡。 4.胆道蛔虫病 胆道蛔虫病指肠道蛔虫因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱等原因，上行钻入胆道后所引起的一系列临床症状，农村发病率高于城市，多见于儿童和青少年。表现特点为临
30、床症状与体征不相符，症状重而体征轻。主要症状是病人突然发生剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩部放射，疼痛发作时，病人辗转不安，大汗淋漓，呻吟不止，可伴有恶心、呕吐蛔虫等。疼痛可突然停止，间歇期如同正常人，短时间间歇后，又突然再发，持续时间不一，无规律性。腹部体征轻微，仅在剑突下方有轻度深压痛。若继发感染和胆道梗阻时，可引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等。 （三）辅助检查 1.B超检查 B超是胆道疾病检查的首选方法，具有安全、无创、简便易行、诊断灵敏可靠和重复性强、经济等特点，对胆道结石的诊断率高达90%以上。 2.经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺置管引流（PTCD） 可清楚显示梗阻部位以上
31、肝内外胆管的情况、病变部位、程度、性质等。对于梗阻性黄疸，还可采用PTCD，降低胆道压力，缓解黄疸。 3.经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 可显示十二指肠及梗阻部位以下胆道病变，对黄疸的鉴别诊断有较大价值。 4.静脉法胆道造影 经静脉缓慢注射胆道造影剂，药物以高浓度从胆汁排出而使胆道显影。可清楚显示肝内外胆管的情况，了解胆管内病变。 5.胆道镜检查 可直接观察胆管内有无病变及其性质、部位。 6.CT检查 能清楚显示胆道系统不同水平、不同层面的图像，作出较准确判断，是无损伤诊断，简便、安全、准确。 7.磁共振成像（MRI）或磁共振胆胰管成像（MRCP） 磁共振具有良好的软组织对比以及多层面多角
32、度成像的能力，可显示整个胆道系统的影像，在诊断梗阻性黄疸方面具有特别重要的价值，临床应用价值大。 （四）治疗原则 1.胆囊结石与急性胆囊炎 胆囊切除术是胆囊结石治疗的首选。常采用开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术（LC）。LC具有切口小、痛苦轻、腹腔内脏器所受干扰小、恢复快、并发症少、住院时问短、病人乐意接受等特点。 2.胆管结石与急性胆管炎 以手术治疗为主，常用方法有：胆总管切开取石T管引流术；胆肠吻合术；Oddi括约肌成形术；经内镜下括约肌切开取石术等。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，通常采用胆总管切开减压加T管引流术。手术前应联合使用足量有效抗生素，控制
33、感染、纠正休克。 4.胆道蛔虫病 以非手术治疗为主，包括解痉止痛、利胆驱虫、控制感染、ERCP取虫等。手术治疗适用于非手术治疗无效或合并严重并发症者。 （五）心理-社会状况 评估患者及家属对疾病和手术的识知程度，患者恐惧、焦虑程度和心理承受能力，患者的经济承受能力及家庭和社会对病人的支持程度。二、护理诊断及合作性问题 1.焦虑 与病情的反复发作、担心预后等有关。 2.疼痛 与胆石嵌顿、感染等有关。 3.体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关。 4.营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、高热呕吐、感染有关。 5.潜在并发症 感染性休克、胆道出血、胆瘘等。三、护理目标1.病人的焦虑减轻。2.疼痛
34、缓解或消失。3.体温恢复正常。4.病人的营养状况得到改善。5.并发症得到及时发现和处理。四、护理措施 （一）非手术治疗及手术前的护理 1.心理护理 起病急，剧烈的腹痛使病人出现焦虑、恐惧，护士应耐心倾听病人及家属的诉说，详细解释有关病情、手术方式、麻醉方式、预后等，消除其顾虑，稳定病人的情绪，使其积极配合治疗和护理。 2.病情观察密切观察生命体征及神志变化，如体温升高、脉搏呼吸增快、血压下降、神志改变，说明病情危重。注意腹痛的部位、性质、持续时间，有无胰腺炎、重症胆管炎的发生。 3.饮食 给予低脂、高糖、高维生素易消化的饮食；病情较重的急性腹痛患者,应暂禁食。 4.对症护理 （1）疼痛：指导病
35、人卧床休息，采取舒适卧位；胆绞痛病人给予解痉、止痛，常用哌替啶50mg，阿托品05mg，肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。 （2）瘙痒：黄疸病人皮肤瘙痒时可用温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，剪短指甲，避免抓伤皮肤。 （3）高热：给予物理降温，必要时行药物降温。 5.术前准备 做好配血、备皮、药物过敏试验等必要的手术前准备。 （二）手术后护理 1.病情观察 注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。若黄疸减退，说明病情好转；若黄疸不减或逐日加重，或突然再现黄疸，应及时与医生联系。观察腹部症状和体征变化。观察腹腔引流液的颜色、性状和量，若引流液为血性且大于100ml/h，颜
36、色鲜红，持续3小时以上或病人出现血压下降，脉搏细速，面色苍白等休克征象，提示出血。观察切口情况，切口处有黄绿色胆汁样引流物，流量大于5ml/h,应疑有胆漏。 2.饮食 术后12日胃肠功能恢复进低脂流质、半流质，术后57日可给低脂饮食。 3.T管引流的护理 胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T管引流，目的是引流胆汁、引流残余结石和支撑胆道。护理时应特别注意： （1）妥善固定：术后回病房将无菌引流袋妥善固定于床缘，连接管不宜太短，尽量不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落，对躁动病人专人守护或适当加以约束。 （2）保持引流通畅：平卧时，引流管的高度不能高于腋中线；站立或活动
37、时应低于腹部切口。随时检查T管是否通畅，避免受压、扭曲、折叠，应经常向远端挤捏。若术后1周内发现阻塞，切忌加压冲洗引流管，可负压抽吸，1周后可用少量无菌生理盐水加庆大霉素行低压冲洗。 （3）预防感染：每日更换无菌引流袋，术后继续使用抗生素。 （4）观察胆汁量及性状：正常成人每日的分泌量为8001 200ml,呈黄色或棕黄色，清亮无沉淀。颜色过淡或过于稀薄，提示肝功能不佳；混浊，提示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石；术后24小时内引流量为300500ml,恢复饮食后，增至600700ml,以后逐渐减少至每日200ml。若胆汁量减少或无胆汁引出，提示T管阻塞；若胆汁量增多，提示胆道下端有梗阻
38、。 （5）观察病人全身情况：如病人体温恢复正常，大便颜色加深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠道，否则表示胆道下端不通畅；如有发热或腹痛，应及时与医生联系。 （6）拔管：一般在术后2周左右；病人无腹痛、发热，黄疸消退，大便颜色正常；胆汁颜色正常，清亮、无沉渣，胆汁引流量减少至每日200ml；试行夹管12日，无腹痛、发热、黄疸等不适；行T管造影证实胆道下段通畅，胆道无结石、异物，可考虑拔管。拔管前应开放引流管12日，使造影剂排出。拔管后引流口可能有少量胆汁渗漏，可暂时观察，一般用凡士林纱布堵塞数日即可愈合。若出现腹痛、发热、大量胆汁溢出，提示有胆漏，应报告医生，密切观察病情变化。五、
39、护理评价1.病人的焦虑是否减轻。2.疼痛是否缓解或消失。3.体温是否恢复正常。4.病人的营养状况是否得到改善。5.并发症是否得到及时发现和处理。第五节 胰腺癌病人的护理 胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤。发病年龄多为40岁以上，男性多于女性，发病率有逐年上升的趋势。胰腺癌多发于胰腺头部，约占75%,其次为体尾部。其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。一、护理评估 （一）健康史了解患者家族中有无胰腺肿瘤或其他肿瘤患者；了解病人的饮食习惯，是否长期进食高蛋白、高脂肪饮食；有无吸烟史；有无伴随其他疾病如糖尿病、慢性胰腺炎等。 （二）身体状况1.腹痛 是最常见的首发症状
40、。早期因胰管或胆管部分梗阻后造成了胰管和胆道压力增高，出现持续而进行性加重的上腹部胀痛、钝痛。晚期癌肿侵犯腹腔神经丛，腹痛剧烈且向腰背部放射，不能平卧，常呈蜷屈坐位，夜间尤甚，一般止痛药物无法缓解。 2.黄疸 梗阻性黄疸是胰头癌最突出的症状，由癌肿压迫侵及或压迫胆总管引起，黄疸呈进行性加重。可伴有皮肤瘙痒，酱油色尿，陶土色大便。 3.消瘦和乏力 由于食欲低下、饮食减少及消化吸收障碍，持续腹痛影响睡眠及癌肿消耗，病人在短时间内体重明显减轻，可出现明显的消瘦和乏力，甚至恶病质。 4.消化道症状 由于胰液和胆汁排出受阻，病人常有食欲不振、消化不良、上腹饱胀、恶心、便秘或腹泻；部分病人有恶心、呕吐，甚
41、至出现上消化道梗阻或消化道出血。 5.腹部肿块 属晚期体征，肿块位于上腹部，形态不规则，大小不一，质硬、固定，伴有压痛。 （三）辅助检查 1.实验室检查 常见有血清淀粉酶、碱性磷酸酶和血清总胆红素和直接胆红素升高。晚期胰腺癌患者癌胚抗原（CEA）等血清学标记物水平可升高,但无特异性。 2.B超检查 可以发现2cm以上胰腺及壶腹肿块，胆囊增大，胆管扩张。 3.CT 是检查胰腺癌的可靠方法，能清楚显示癌肿部位及与之毗邻器官的关系。 4.ERCP 可直接观察十二指肠乳头部分的病变。取活检及在检查同时在胆管内植入支撑管，达到术前减轻黄疸的目的。 （四）治疗原则手术切除是胰腺癌治疗的首选，辅以化疗、放疗
42、、免疫疗法和中药治疗等。 （五）心理-社会状况评估患者及家属对疾病的认识及手术前后护理配合知识的掌握程度；评估患者恐惧、焦虑程度，心理承受能力和应对能力；评估患者的经济承受能力。二、护理诊断及合作性问题 1.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、恶心呕吐和癌肿消耗有关。 2.疼痛 与胰腺癌侵犯腹膜后神经丛、胰胆管梗阻、手术创伤有关。 3.焦虑 与对胰腺癌的诊断、治疗及预后的忧虑有关。 4.潜在并发症 术后出血、胆瘘、胰瘘、继发性糖尿病、感染等。三、护理目标1.病人的营养状况得到改善。2.疼痛缓解或减轻。3.病人的焦虑减轻。4.病人的并发症得到及时发现和处理。四、护理措施 （一）手术前护理 1.
43、心理护理 护士应该同情、理解病人，检查及护理前给予解释，讲解与疾病和手术相关的知识，帮助病人和家属进行心理调节，使之树立战胜疾病的信心。 2.疼痛护理 对于疼痛剧烈的胰腺癌病人，及时给予有效的镇痛剂止痛。音乐疗法、放松疗法等对缓解疼痛也有一定的帮助。此外，擦背、按摩，改变体位、增加垫枕，耐心倾听病人诉说，交谈其感兴趣或关心的问题，争取家属、亲友对病人多关心、体贴和支持等，以减轻病人的痛苦，提高对疼痛的耐受。 3.加强营养 高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，必要时给予肠外营养或输入白蛋白来改善营养状况。 4.控制血糖 对合并高血糖者，应监测血糖变化，遵医嘱用胰岛素控制血糖，同时应注意防止低血
44、糖的发生。 5.PTCD的护理 PTCD能有效缓解黄疸程度，改善手术前肝功能情况。要妥善固定导管，保持引流通畅。一般置管以2周为宜，待炎症控制后考虑手术安排。 6.皮肤护理 严重黄疸可引起皮肤瘙痒。护士应指导病人涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。 （二）手术后护理 1.病情观察 严密监测生命体征23日，注意有无低血压、快心率、尿量减少等征象，预防休克。严密观察腹部体征，注意有无腹痛，腹胀，腹部切口及引流管周围有无出血征象，有无切口裂开。对全胰腺切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。 2.引流护理 了解各种引流管的引流部位和作用，妥善固定各种引流管，保持引流通畅，观察并记录引流液的色、
45、质、量，警惕胆瘘或胰瘘的发生。腹腔引流一般放置57日，胃肠减压一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流需2周左右，胰管引流在23周后可拔除。 3.防治感染 遵医嘱使用抗生素，及时更换伤口敷料，定时更换引流袋。 4.并发症的观察与护理 （1）出血：表现为腹痛、呕血、便血及脉搏增快，血压下降等。出血量少者可予以止血药、输血等治疗；出血量大者应再次手术止血。 （2）胆瘘：多发生于术后510日，表现为发热、右上腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T管引流量减少，但可见沿腹腔引流管或腹壁切口溢出胆汁样液体。此时应保持T管引流通畅，做好观察和记录，周围皮肤涂以锌氧油保护。 （3）胰瘘：发生于术后1周左右，表现为腹痛、腹胀、发热
46、，腹腔引流液内淀粉酶增高，典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀周围皮肤，引起糜烂疼痛。应于早期持续有效引流，引流口周围皮肤涂锌氧油给予保护。（三）健康教育 1.指导带管出院患者如何进行敷料更换和伤口护理。 2.避免暴饮暴食，戒烟酒。 3.嘱病人按期检测血糖、尿糖，出现异常及时药物治疗。 4.40岁以上，短期内出现持续性上腹部疼痛、胀闷、食欲明显减退、消瘦者，应及时就诊。 5.饮食应少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。 6.每36个月复查1次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应及时就诊。五、护理评价1.病人的营养状况是否得到改善。2.病人疼痛是否缓解或减轻。3.病人的焦虑是否减轻。4.病人的并发症是否得到及时发现和处理。
