1、肠梗阻2009-4-17龙华医院西医外科:章学林E-mail:【目的要求】了解肠梗阻的病因、病理与分类。掌握肠梗阻的临床表现与诊断。熟悉肠梗阻的非手术疗法与手术疗法适应证及非手术疗法的基本措施。一、肠梗阻的概述 肠内容物不能正常顺利通过肠道. 病因复杂，病情严重，发展迅速 能引起肠道本身和全身一系列病理变化 病变范围可从十二指肠到肛门二、小肠大肠的解剖生理 小肠：十二指肠、空肠、回肠。全长约35m. 在第二腰椎左侧 空肠悬韧带 空肠主要位于左上腹和脐部 回肠位于下腹及盆腔内 小肠长，系膜短，排列呈扇形二、小肠大肠的解剖生理 血供来自肠系膜上动脉。静脉血经肠系膜上静脉回流入门静脉 受交感神情、迷
2、走神经支配 不受自主神情支配二、小肠大肠的解剖生理 小肠壁结构 粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜 小肠上皮细胞（柱状细胞、杯状细胞、内分泌细胞）3-7天更新一次 500万绒毛，10m2二、小肠大肠的解剖生理 小肠的主要功能： 消化和吸收（食物） 胃液（12L）、胆汁（8001000ml）、胰液（12L）、 肠液（13L）能将多肽分解成可吸收的氨基酸 小肠运动：分节运动；蠕动；紧张性收缩二、小肠大肠的解剖生理 小肠的内分泌功能 极限可切除范围：保留1m小肠可维持正常生理功能二、小肠大肠的解剖生理 大肠的解剖（结肠、直肠） （回肓瓣）盲肠（6cm）、升结肠（15cm）、 横结肠（60cm） 、降结肠（2
3、5cm） 、乙状结肠（40cm）、直肠（15cm） 结肠袋、结肠带、 脂肪垂（三特征）二、小肠大肠的解剖生理 粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜二、小肠大肠的解剖生理 大肠的功能:吸收水分，储存粪便(乙状结肠) 葡萄糖和无机盐可在结肠吸收 运动：节段性收缩；推进性运动 钡餐：4小时到肝曲，6小时到脾曲，24小时排出。三、病因与分类 按梗阻发生的原因分 机械性梗阻(肠腔内、肠外、肠壁) 动力性梗阻（麻痹性、痉挛性） 血运性梗阻（肠系统血管栓塞或血栓形成） 原因不明的假性肠梗阻三、病因与分类 按肠壁血运有无障碍分 单纯性、绞窄性（肠壁出现了血运障碍） 按梗阻部位分： 高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻
4、闭袢性梗阻：肠管两端均发生阻塞三、病因与分类 按梗阻程度分：完全性、不完全性 按进展速度分：急性、慢性 各型可不断转化 临床意义最大的分类：单纯性/绞窄性四、病理生理 可引起局部和全身性病理生理改变 局部： 肠蠕动变化；肠腔膨胀、积气、积液；肠壁充血、水肿、通透性增加；肠壁坏死穿孔四、病理生理 全身： 体液丧失 电解质紊乱、酸碱平衡失调 感染和中毒 呼吸和心脏功能障碍四、病理生理 高位小肠梗阻易有水电解质酸碱平衡失调 低位小肠梗阻易肠腔膨胀、感染中毒 结肠梗阻/闭袢型梗阻易穿孔 绞窄性梗阻易休克五、临床表现 症状： 腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（闭） 体征： 全身：表情痛苦、脱水表现、休克
5、局部： 望：腹部膨胀、肠型、蠕动波、肿块五、临床表现 触：肿物、腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛）、腹股沟区肿块、直肠指检可及肿块或指套血迹 叩：鼓音、浊音 听：肠鸣音亢进、高调肠鸣音、金属音、肠鸣音减弱/消失 腹痛、肠型、肠鸣音亢都是肠蠕动增强的表现，常同时出现 腹膜刺激征是绞窄性肠梗阻的表现五、临床表现 实验室检查 血常规：感染征 血生化：水电解质酸碱失衡征 尿常规：脱水征 粪常规：出血征（隐血试验+） 呕吐物：咖啡色，出血征（隐血试验）五、临床表现 X线检查 特征：肠管气液平面 小肠梗阻：阶梯状液平面，“鱼骨刺”样 结肠：结肠袋单纯性小肠梗阻X线表现乙状结肠扭转钡灌肠X片六、诊断与鉴别诊
6、断 确定是否为肠梗阻 确定梗阻的类型与性质 明确梗阻的部位和原因六、诊断与鉴别诊断 典型的表现 痛、呕、胀、闭 肠型、蠕动波、压痛、亢进、高调肠鸣音 X线气液平面六、诊断与鉴别诊断 鉴别 单纯性与绞窄性 机械性与动力性 高位与低位 完全性与不全性六、诊断与鉴别诊断 病因诊断：梗阻的部位与病因、类型不同，治疗策略与方法不同 病史 年龄 症状 体征 影像学检查七、治疗 原则：解除梗阻，纠正因梗阻引起的生理紊乱 根据梗阻的原因、性质、部位、全身情况、发展趋势制定个体化治疗方案 方法：手术与非手术 非手术治疗（基础治疗） 禁食、胃肠减压（插胃管） 纠正水电解质酸碱失衡 抗感染 其他治疗：置肛管、灌肠、
7、解痉止痛、针灸、生长抑素七、治疗 手术治疗： 基础治疗的同时，作好手术准备，非手术治疗未能解除梗阻或无法纠正梗阻引起的生理紊乱时应用七、治疗 手术方法 原则：以挽救生命、解除梗阻为主，不苛求祛除病因的确定性治疗 手术适应证： 绞窄性肠梗阻 有穿孔趋势、绞窄趋势的肠梗阻 有非手术方法不可逆转的器质性病变 非手术治疗未取得预期疗效的梗阻七、治疗 手术方式 解除梗阻病因 切除病变肠管 肠短路手术 肠造口肠外置术七、治疗 手术后的治疗 水电解质酸碱平衡的维护 营养支持 抗感染 并发症的处理几种常见肠梗阻之一 粘连性肠梗阻一、粘连性肠梗阻概述 是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍。临床最常见 粘连与梗
8、阻有密切关系 肠粘连与粘连性肠梗阻是两个不同的概念一、粘连性肠梗阻概述 粘连：是机体对创伤、缺血、感染、异物所作出的炎症反应，是愈合机制的一部分。 细胞外基质：合成降解 腹腔内创伤、缺血、感染、异物导致炎症，形成腹腔内粘连。 粘连梗阻 粘连与梗阻不成正比二、粘连性肠梗阻病因 粘连性肠梗阻的发生是在粘连的基础上，存在诱发因素综合作用的结果。如肠道功能紊乱；暴饮暴食；体位突然改变。 粘连性肠梗阻可反复发作三、粘连性肠梗阻诊断 有无梗阻有梗阻 梗阻类型机械性 有腹腔手术、感染、外伤史；有多次发作史；痛、呕、胀、闭； 肠型、蠕动波、压痛、亢进、高调肠鸣音 X线气液平面三、粘连性肠梗阻诊断 关键：区分单
9、纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻 有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻可能 腹痛进行性持续性加剧 全身情况迅速恶化，出现休克趋势 腹膜刺激征 出血倾向（呕吐物、肛门排出物、腹腔液） 孤立、固定、增大的肠袢（体征、X线征）四、粘连性肠梗阻的治疗 肠梗阻的治疗原则与方法适用于粘连性肠梗阻 原则：解除梗阻，纠正因梗阻引起的生理紊乱 方法：手术与非手术 非手术治疗（基础治疗） 禁食、胃肠减压（插胃管） 纠正水电解质酸碱失衡 抗感染 其他治疗：置肛管、灌肠（中药大承气汤）、解痉止痛、针灸、生长抑素四、粘连性肠梗阻的治疗 首先非手术治疗 作好手术准备 手术可形成新的粘连 手术无法彻底解除粘连 非手术治疗无法消除梗阻的
10、情况下，手术仍是有效方法四、粘连性肠梗阻的治疗 手术方式 粘连松解 肠管部分切除 肠短路吻合 肠排列：使肠袢有序排列粘连，而不致发生梗阻五、粘连性肠梗阻的预防 减轻腹腔炎症反应：创伤、缺血、感染、异物，预防腹腔内形成粘连 洗净手套上滑石粉；严格无菌操作；爱惜组织；清除腹腔内积液；及时治疗腹腔内炎性病变； 术后早期活动，促进肠蠕动 避免各种诱因（肠道功能紊乱；暴饮暴食；体位突然改变）几种常见肠梗阻之二 肠扭转一、肠扭转概述 是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴旋转而造成的肠梗阻 既有肠管梗阻，又有肠管血液循环受阻甚至中断二、肠扭转病因 系膜过长 系膜根部附着点过窄 诱因：肠内容物重量骤增；肠管
11、动力异常；突然体位改变； 多发生于小肠（部分/全部）、乙状结肠二、肠扭转病因三、肠扭转诊断 小肠扭转 青壮年；饱食后剧烈活动； 突然剧烈腹痛，脐周为主； 腹痛呈持续性，阵发性加重，放射至后腰部；不能平卧；频繁呕吐； 可扪及压痛的扩张肠袢；X线示小肠胀气、多个液平面。三、肠扭转诊断 乙状结肠扭转 老年男性；有习惯性便秘史 腹部绞痛；腹胀明显而呕吐轻 钡剂灌肠：受阻（不足500ml）三、肠扭转诊断尖端呈“鸟嘴”形四、肠扭转的治疗 可在缺时间内发生肠绞窄、坏死，原则上手术治疗几种常见肠梗阻之三 肠套叠一、肠套叠概述 一段肠管套入相连肠管腔内二、肠套叠病因 解剖因素：回肠活动大 病理因素：肠息肉、肿瘤、肠蠕动功能紊乱 回肠结肠 回肠盲肠结肠 小肠小肠 结肠结肠三、肠套叠的诊断 小儿肠套叠 80%2岁以下；多为回肠结肠 腹痛：突然剧烈疼痛 血便：果酱样血便（可乐样） 腹部包块：腊肠型，表面光滑，稍活动三、肠套叠的诊断 成人肠套叠 多为继发性；呈慢性复发性；不全性肠梗阻；血便发生率少；症状轻四、肠套叠的治疗 小儿肠套叠早期空气、钡剂灌肠复位成功率高。不成功/出现绞窄时手术 成人肠套叠：原则上手术。肠梗阻之四 蛔虫性肠梗阻肠梗阻之五 疝嵌顿性肠梗阻 股疝；斜疝；直疝；肠梗阻之六 血运性梗阻（肠系统血管栓塞或血栓形成） 诊断困难。 临床特点：严重的症状与轻微体征不等 主要依据血管影像检查
