1、心血管系统疾病心血管系统疾病-动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（AS)动脉粥样硬化是人类第一杀手动脉粥样硬化给人类带来的危害是前所未有的：这一疾病流行了动脉粥样硬化给人类带来的危害是前所未有的：这一疾病流行了100多年，而多年，而且呈越演越烈之势。目前动脉硬化及其并发症不论在我国还是西方发达国家，且呈越演越烈之势。目前动脉硬化及其并发症不论在我国还是西方发达国家，都是导致死亡的第一大杀手。在世界范围内，因动脉粥样硬化血栓形成导致死都是导致死亡的第一大杀手。在世界范围内，因动脉粥样硬化血栓形成导致死亡的人数占全部死亡人数的亡的人数占全部死亡人数的52%，远远超过了列第二位死因的肿瘤（，远远超过了列第二
2、位死因的肿瘤（24%）。）。“人与动脉同寿人与动脉同寿” -法国名医卡隆尼法国名医卡隆尼 由于经济的迅速发展、生活水平的不断提高，西方发达国家从由于经济的迅速发展、生活水平的不断提高，西方发达国家从20世纪世纪40年年代开始，心血管疾病的发生率和死亡率不断飙升。不过，在代开始，心血管疾病的发生率和死亡率不断飙升。不过，在20世纪世纪60年代后，年代后，由于生活方式的改变、对于疾病危险因素的有效控制，这类疾病的发病率和死由于生活方式的改变、对于疾病危险因素的有效控制，这类疾病的发病率和死亡率呈不断下降的趋势。但在发展中国家，尤其是我国，近年来心血管疾病的亡率呈不断下降的趋势。但在发展中国家，尤其
3、是我国，近年来心血管疾病的发生率和死亡率却迅速增长。发生率和死亡率却迅速增长。让我们深入的了解这个疾病，先从一个病例开始.患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。入院后经治疗无好转，于次日死亡。病理诊断：病理诊断：1、动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死实验室检查：实验室检查：
4、尸体解剖：尸体解剖：患者一年前血脂检查患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。
5、问题：问题：1、什么是动脉粥样硬化？、什么是动脉粥样硬化？一、概念一、概念 1.概念：动脉粥样硬化是一种与概念：动脉粥样硬化是一种与血脂异常血脂异常及血管壁成分改变及血管壁成分改变有关的的动脉疾病有关的的动脉疾病。2：主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。3：病变特征是血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性血中脂质在动脉内膜中沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，形成粥样物，并并使动脉壁变硬使动脉壁变硬。临床上常有心、脑缺血引起的症状。凡是动脉壁增厚、变硬、弹性减弱，病理上均称为动脉凡是
6、动脉壁增厚、变硬、弹性减弱，病理上均称为动脉硬化。主要有三种：（硬化。主要有三种：（1）细动脉硬化，见于高血压病）细动脉硬化，见于高血压病（2）动脉中层钙化（）动脉中层钙化（3）动脉粥样硬化。三者中以动）动脉粥样硬化。三者中以动脉粥样硬化最为常见。我们一般所说的动脉硬化指的是脉粥样硬化最为常见。我们一般所说的动脉硬化指的是动脉粥样硬化动脉粥样硬化 *患者，男，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。
7、呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。入院后经治疗无好转，于次日死亡。病理诊断：病理诊断：1、动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死实验室检查：实验室检查：尸体解剖：尸体解剖：患者一年前血脂检查患者一年前血脂检查-总胆固醇总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常（正常5.18mmol/L），低密），低密度脂蛋白度脂蛋白-胆固醇（胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白高密度脂蛋白-胆固胆固醇（醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常（正
8、常1.04mmol/L）主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。问题：问题：2、动脉粥样硬化的病因有哪些？、动脉粥样硬化的病因有哪些？让我们回到病例引发动脉粥样硬化动脉粥样硬化的危险因素二、病因和发病机制二、病因和发病机制 1、高脂血症：高脂血症是动脉粥样硬化症的重要危险因素。一般认为成人空腹1214小时血中的甘油三脂超过160mg
9、/dl，胆固醇超过260mg/dl为高脂血症。尤其是胆固醇含量与本病关系密切，成正关系。脂质在血中以脂蛋白脂蛋白形式存在（由蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂等构成的球型大分子复合体，核心是胆固醇和甘油三酯 ）脂蛋白：乳糜微粒、HDL、 LDL、VLDL LDL氧化后促进粥样斑块形成 HDL-逆转运胆固醇，防止LDL氧化脂蛋白分为几种？脂蛋白分为几种？2、高血压：统计发现有高血压病的患者，其动脉粥样硬化发病较早，病变较重。高压力的冲击力使内皮损伤高压力的冲击力使内皮损伤 脂质沉积脂质沉积(LDL) （在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多）（在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多）3、吸烟：大量的吸烟可以
10、使LDL氧化。还可以损伤血管内皮（血中一氧化碳浓度升高），而且还可以使HDL水平降低。尼古丁还可使肾上腺素分泌增多，利于血小板的聚集和内皮细胞的收缩。以上这些变化，都有利于本病的发生4、引起继发性高血脂症的疾病：糖尿病-可引起高甘油三脂血症，使HDL水平降低；甲状腺功能减退-引起高胆固醇血症，血浆中LDL水平升高；肾病综合症-引起高胆固醇血症，血中LDL水平升高。 5、其它：性别-女性雌激素能影响脂类代谢，使HDL水平高于男性，而LDL水平低于男性；遗传因素基因突变导致LDL水平极度升高各种情况表明，AS发病的最主要因素还是高脂血症，尤其与LDL、VLDL的升高及HDL的降低关系密切你会在饮食
11、上给有你会在饮食上给有AS发病危险的长辈们提什么建议呢？发病危险的长辈们提什么建议呢？AS的饮食应限的饮食应限制高胆固醇、制高胆固醇、高脂肪饮食的高脂肪饮食的摄入量摄入量 ，以蔬，以蔬菜和粗粮为主菜和粗粮为主患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。入院后经治疗无好转，于次日死亡。病理诊断：病理诊断：1、动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，粥样
12、斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死实验室检查：实验室检查：尸体解剖：尸体解剖：患者一年前血脂检查患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常3.37mmol/L） ,高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C)1.01mmol/L （正常1.04mmol/L）主动脉、髂动脉，肺动脉、肾动脉有广泛的粥样斑块粥样斑块形成，斑块新旧与大小不一，向管腔内突起。镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动脉中层镜下动脉内膜下出现广泛的胆固醇结晶沉着，斑块内膜增厚，深部动
13、脉中层纤维受压萎缩纤维受压萎缩。腹主动脉的斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成斑块有溃疡形成，溃疡表面有血栓形成。部分斑块发生出血。冠状动脉主干壁增厚，管腔度狭窄，左前降支尤其严重，镜下有不同程期的心肌坏死。问题：问题：3、动脉粥样硬化发生发展的过程？发病机制？、动脉粥样硬化发生发展的过程？发病机制？呵呵，又回来了 ? ? ?三、病理变化三、病理变化本病特征是本病特征是粥样斑块的形成粥样斑块的形成，发生发展过程分为，发生发展过程分为4个阶段个阶段 （一）基本病变：（一）基本病变： 1、脂纹（、脂纹（fatty streakfatty streak） 2、纤维斑块（、纤维斑块（fibrous pl
14、aquefibrous plaque） 3、粥样斑块（、粥样斑块（atheromatousatheromatous plaque plaque） 亦称粥瘤（亦称粥瘤（atheromaatheroma） 4、复合性病变（、复合性病变（complicated lesioncomplicated lesion）基本病变1、脂质条纹 肉眼观：于动脉内膜面，见黄色帽针头大的肉眼观：于动脉内膜面，见黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹，宽约斑点或长短不一的条纹，宽约1-2mm、长达、长达1-5cm，平坦或微隆起。，平坦或微隆起。 图示一基本正常的成年人主动脉。表面很光滑，只有少量小的灰黄色脂质条纹。图示主动
15、脉表面有显著的灰黄色脂质条纹。图示脂质条纹在动脉内膜上呈线状，平坦或轻微隆起于内膜表面。 镜下观：病灶处内皮细胞下有大量镜下观：病灶处内皮细胞下有大量泡沫细胞泡沫细胞聚集。此外，可见较多的聚集。此外，可见较多的基质（蛋白聚糖）基质（蛋白聚糖），数量不等的数量不等的合成型合成型SMC，少量，少量T淋巴细胞，淋巴细胞，嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞嗜中性、嗜碱性及嗜酸性粒细胞等。等。 脂纹是一种脂纹是一种可逆性可逆性变化，可发展为纤维变化，可发展为纤维斑块。斑块。泡沫细胞泡沫细胞（Foamy cell）: 指吞噬了脂质的指吞噬了脂质的单核细胞或组织单核细胞或组织细胞，其胞浆中细胞，其胞浆中含有许多脂
16、滴，含有许多脂滴，在在HE染色时呈空染色时呈空泡状。泡状。2、纤维斑块 脂质堆积增多，泡沫细胞也增多，其中平滑脂质堆积增多，泡沫细胞也增多，其中平滑肌细胞产生胶原纤维、弹力纤维呈帽状覆盖肌细胞产生胶原纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面，使病变成内膜隆起的灰白斑块。于脂质上面，使病变成内膜隆起的灰白斑块。 病灶表层是由大量胶原纤维、病灶表层是由大量胶原纤维、SMC、少量弹性纤维及蛋白聚糖形成、少量弹性纤维及蛋白聚糖形成纤维帽纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性；胶原纤维可发生玻璃样变性；纤维帽下方纤维帽下方可见不等量的可见不等量的泡沫细胞、泡沫细胞、SMC、细胞外脂质、细胞外脂质及炎细胞及炎细胞；病
17、变晚期，可见病变晚期，可见脂质池及肉芽脂质池及肉芽组织反应组织反应。 纤维粥样班块3、粥样斑块 病变发展、斑块深层组织坏死，与坏死泡沫细胞释放的脂质相混合，形成粥样斑块。动脉内膜面见动脉内膜面见灰黄色灰黄色斑块，既向内膜表面斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜；切面见纤维帽的下方，隆起，又向深部压迫中膜；切面见纤维帽的下方，有多量有多量黄色粥糜样物黄色粥糜样物。 在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量在玻璃样变性的纤维帽的深部，有大量粉红染的无定形物粉红染的无定形物，实为细胞外脂质及坏死物，其，实为细胞外脂质及坏死物，其中可见中可见胆固醇结晶胆固醇结晶及钙化；底部及周边部可见肉芽及钙化；底部及
18、周边部可见肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润；组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润；粥瘤处粥瘤处中中膜膜SMC受压萎缩受压萎缩，弹性纤维破坏，该处中膜变薄；，弹性纤维破坏，该处中膜变薄；外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细外膜可见毛细血管新生、结缔组织增生及淋巴细胞、浆细胞浸润。胞、浆细胞浸润。红染坏死物及呈菱形空隙的胆固醇萎缩的中膜4、复合病变在粥样斑块基础上继发的病变斑块内出血斑块破裂 - 出现溃疡、出血、血栓形成、动脉瘤形成（最危险的并发症最危险的并发症 严重的粥样斑块引起相应的局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力的作用下，动脉管壁局限性扩张，如吹气球，某处比较薄，便会凸起） 。血
19、管管腔狭窄 图示三条主动脉，从下向上分别显示轻、中、重度粥样硬化。轻度者只有散在的脂纹，中度者有很多较大的斑块，重度者斑块广泛溃疡形成。动脉瘤动脉瘤 图示腹主动脉广泛溃疡性动脉粥图示腹主动脉广泛溃疡性动脉粥样硬化样硬化,两侧动脉扩张。左髂内动两侧动脉扩张。左髂内动脉扩张呈动脉瘤，表面光滑。脉扩张呈动脉瘤，表面光滑。“”示动脉瘤。示动脉瘤。 患者，男，53岁，长期吸烟，患有高血压病。10小时前因睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查体格检查：心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉
20、红色泡沫状痰液，心律不齐，心电图提示心肌梗死。入院后经治疗无好转，于次日死亡。病理诊断：病理诊断：1、动脉粥样硬化，动脉粥样硬化，粥样斑块形成溃疡及血栓 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，并发心肌梗死实验室检查：实验室检查：尸体解剖：尸体解剖：患者一年前血脂检查患者一年前血脂检查-总胆固醇(TC)7.11mmol/L （正常5.18mmol/L），低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C)5.4mmol/L（正常76%。 冠状动脉粥样硬化的病变总检出率、狭窄检冠状动脉粥样硬化的病变总检出率、狭窄检出率和狭窄的平均级别均以出率和狭窄的平均级别均以左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支最最高，其余依次为右主干、左主
21、干或左旋支、后降高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。支。 冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症冠状动脉性心脏病 指因狭窄性冠状动脉疾病引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病。（一）病因：1）冠状动脉粥样硬化： 左前降支、右主干、左主干、左旋支、后降支。2）冠状动脉痉挛：血管痉挛介质3）冠状动脉炎（二）类型1、心绞痛：是由于心肌急性暂时性缺血、缺氧所引起的一种临床综合症。 临床表现：临床表现：心前区，特别是胸骨体上段的阵发性、压迫性的疼痛，常放射至左臂、左肩。每次发作持续约35分钟，可数日一次，可一日数次。发作常有诱因，如劳累，情绪激动。含硝酸甘油数分钟后可缓解。发生机理发生机理 ：冠
22、状动脉供血相对不足，心肌短暂性缺氧，引起代谢产物（缓激肽、组胺）堆积，刺激心脏传入神经末梢引起疼痛。所以它是心肌缺血引起的反射症状。 类型：类型： 1、稳定性： 休息、硝酸甘油治疗 2、不稳定性：进行性加重 3、变异性： 与痉挛有关2、心肌梗死：指由于冠状动脉阻塞，引起心肌严重而持久的缺血、缺氧导致心肌坏死。发生的部位和范围：发生的部位和范围：心肌梗死发生的部位一般与受阻塞的冠状动脉供应区域一致。由于左冠状动脉最常发生冠状动脉粥样硬化，所以心肌梗死最常见的部位发生在左心室。心肌梗死的范围与受阻塞的动脉分支的大小有关。一般心肌梗死所占心壁厚度分为两型心内膜下梗死：少见，常累及心室壁内层1/3心肌
23、透壁性梗死：多见，常累及心室壁全层。 发生机制：发生机制：冠状动脉粥样硬化后又并发A血栓形成B冠状动脉痉挛C心肌供血不足（如心肌肥大、心动过速、休克或不适当的体力劳动） 心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程： 1、梗死后、梗死后6h内，肉眼无变化，光镜下：梗死边缘内，肉眼无变化，光镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀；的心肌纤维呈波浪状和肌浆不匀； 2、6h后，坏死灶心肌呈苍白色；后，坏死灶心肌呈苍白色； 3、89h后呈土黄色，镜下：心肌纤维早期凝固性后呈土黄色，镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间质水肿、漏出性出血及少量坏死，间质水肿、漏出性出血及少量
24、N浸润；浸润； 4、4d后，梗死灶外周出现充血出血带，镜下：该后，梗死灶外周出现充血出血带，镜下：该带内血管充血、出血，有较多带内血管充血、出血，有较多N浸润。心肌纤维肿胀，浸润。心肌纤维肿胀，胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另部分心肌细胞有胞浆内出现颗粒状物及不规则横带。另部分心肌细胞有空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状；空泡变，继而肌原纤维及核溶解消失，肌纤维呈空管状； 5、7d后，边缘区开始出现肉芽组织；后，边缘区开始出现肉芽组织； 6、28w梗死灶机化及瘢痕形成。梗死灶机化及瘢痕形成。心肌梗死病变心肌梗死病变 病变特点： 1、好发部位： 左室前壁、心尖、室间隔前2/3 后
25、 、右心室、 后1/3 侧 贫血性梗死 最早出现：胞内糖原和氧化酶（肌酸激 酶） 6小时34天510天5周梗死区21 （1）乳头肌功能失调）乳头肌功能失调 （2）心脏破裂）心脏破裂 （3）室壁瘤）室壁瘤 （4）附壁血栓形成）附壁血栓形成 （5）急性心包炎）急性心包炎 （6）其它）其它心肌梗死合并症心肌梗死合并症练习题：下列哪一项对心肌梗死灶的描述是错误的？A心肌梗死是一种出血性梗死B心肌梗死最常见于左冠状动脉前降支所供血的部位C心肌梗死的原因多为冠状动脉粥样硬化伴血栓形成D心脏破裂多见于梗死发作后一周左右.心肌梗死最常见的原因是：A冠状动脉栓塞B冠状动脉粥样硬化伴血栓形成C持续性冠状动脉痉挛D
26、由于主动脉炎所致冠状动脉口闭塞E冠状动脉粥样硬化斑块内出血冠状动脉粥样硬化的好发部位是：A左旋支B右冠状动脉C左冠状动脉主干D右冠状动脉后降支E左前降支有关动脉粥样硬化症的病因和发病机制，哪一项是错误的？ A大多数患者血胆固醇比正常人高B多数患者脂蛋白含量减少C患者血中甘油三脂增高D动脉壁对脂质的清除能力减弱E长期精神紧张心肌梗死常发生于：A左心房B左室前壁、心尖部及室间隔前2/3C右心房D左室侧壁E右室大部分心肌梗死灶最早期的肉眼病变是：A坏死，变软B出血，暗红色C颜色变苍白D颜色变黄E颜色灰白泡沫细胞和脂质条纹形成LDL侵入内膜，被同时侵入内膜的中膜平滑侵入内膜，被同时侵入内膜的中膜平滑肌细胞（肌细胞（SMC）氧化修饰，形成氧化的）氧化修饰，形成氧化的LDL（ox-LDL）；氧化的）；氧化的LDL促使侵入内膜的单促使侵入内膜的单核细胞激活成巨噬细胞，并使巨噬细胞摄取核细胞激活成巨噬细胞，并使巨噬细胞摄取的脂质越来越多，直至形成泡沫细胞。大量的脂质越来越多，直至形成泡沫细胞。大量的泡沫细胞聚集即形成了脂纹。的泡沫细胞聚集即形成了脂纹。 返回返回返回返回 正常动脉正常动脉 脂质斑纹期（平滑肌细胞内移）脂质斑纹期（平滑肌细胞内移） 示泡沫细胞示泡沫细胞返回返回
