1、巨野大元医院疼痛科彭帅2017-05-12凝血四项的简单解读导语：导语：出血和凝血问题和多种疾病相关，但是约90%的出凝血问题可以由血凝学实验室给予诊断。日前常规的检测项目有凝血四项和血小板计数，这些简单的检测，要是理解到位，作用不可小觑。血栓与止血的理论血管壁的止血作用血小板的止血作用凝血因子的作用抗血液凝固系统纤维蛋白溶解系统凝血过程的启动1、内源性凝血途径：指参与凝血的因子全部来自血液，带负电荷的血管内皮下胶原暴露于血液而启动。2、外源性凝血途径：来自血液之外的组织因子暴露于血液而启动。凝血的过程凝血因子按一定顺序相继激活生成凝血酶，最终使纤维蛋白原变为纤维蛋白凝血四项凝血四项：1、凝血
2、酶原时间（PT）2、活化部分凝血活酶时间（APTT）3、凝血酶时间（TT）4、纤维蛋白原（FIB）逐项解读逐项解读：1、血浆凝血酶原时间（PT） PT是血检前状态、DIC及肝病诊断的重要指标，作为外源性凝血系统的过筛试验，也是临床口服抗凝治疗剂量控制的重要手段 ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR（国际标准化比值）目标值： （为国际标准化比率的缩写。用凝血活酶所测得的参与血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓的患者的INR值一般应保持在2.0-
3、3.0之间。）疾病状态疾病状态INRINRINRINR目标值目标值预防静脉血栓形成；治疗静脉血栓形成；治疗肺栓塞；预防体循环栓塞；生物瓣换瓣；急性心肌梗死（预防体循环栓塞）；瓣膜病房颤 INR 2.0-3.0 目标值2.5机械瓣换瓣（高危）；急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）；某些血栓病人和抗磷脂抗体综合征INR 2.5-3.5 目标值3.0主动脉双叶机械性瓣膜INR 2.0-3.0 目标值2.5口服抗凝剂的患者必须使用INR，作为PT结果的报告形式，并用以作为抗凝治疗监护的指标。口服抗凝药的监护：临床上当NIR（0.82-1.15）为2-4时为抗凝治疗的合适范围，当INR4.5时如纤维蛋白水平
4、和血小板数仍正常，则提示抗凝过度，应减少或停止用药。 INR4.5时同时伴有纤维蛋白原和血小板数减低，则可能是DIC或肝病等所致，也应减少或停止口服抗凝剂。血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT)PT)一、延长见于：（容易出血）（超过正常对照3秒） a、广泛而严重的肝脏实质性损伤，主要由于凝血酶原及有关各凝血因子生成障碍。 b、维生素K不足，合成II、VII、IX、X因子均需维生素K。当维生素K不足时生成减少而致凝血酶原时间延长。亦见于阻塞性黄疸。 c、DIC（弥漫性血管内凝血），因广泛微血管血栓而消耗大量凝血因子 d、新生儿自然出血症、先天性凝血酶原缺乏抗凝治疗。血浆凝血酶原时间（血浆凝血
5、酶原时间（PT)PT)二、缩短见于： a、血液呈高凝状态时、为弥散性血管内凝血早期。 b、血栓性疾病凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）简介：是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。在共同凝血途径中，所生成的凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，可用凝血酶时间（TT）来反映。由于纤维蛋白（原）降解产物（FDP）能使TT延长，故也有人将TT作为纤溶系统的筛选试验。延长（超过正常对照3s以上）见于: 肝素或类肝素物质增多：如系统性红斑狼疮、肝、肾病、AT-III活性增高、纤维蛋白原量和质异常降低无临床意义部分活化凝血活酶时间（部分活化凝血活酶时间（APTTAPTT）反应血浆中凝血因子VIII、I
6、X、XI、XII水平，是内源性凝血系统的筛选试验。常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控。一般为26-36s（仪器法），32-43s（手工法），与对照血浆比较大于10s以上有意义。一、延长见于： a、凝血因子VIII、IX、XI、XII缺乏。 b、凝血因子II、V、X及纤维蛋白原减少 c、有肝素等抗凝物质存在 d、纤维蛋白原降解产物增多 e、DIC二、降低见于： 高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况。 血栓性疾病：心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成。关于APTT的评价：（1）因APTT对肝素的敏感性高，目前已广泛用于普通肝素的抗凝治疗监
7、测中（1.5-3.0倍为宜），但对于低分子肝素的监测，APTT不敏感。（2）APTT和PT的同时检测是凝血因子缺陷的主要筛查试验。（VIII、IX、XI）血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（Fib)Fib)FIBFIB是纤维蛋白的前体，在凝血的最后阶段，可溶性纤维蛋白原转变成不溶性纤维蛋白，使血液凝固。测定血浆纤维蛋白原有助于了解凝血机能状态。2-4g/L一、增高见于：一、增高见于： 急性时相反应蛋白，也是导致血沉增快的最主要的血浆蛋白。 血栓前状态和血栓性疾病：急性心肌梗死、糖尿病、妊娠高血压、动脉粥样硬化、恶性肿瘤 蛋白合成增多：结缔组织病、多发性骨髓瘤等 反映性增多：急性感染、急性肾炎、烧伤
8、、休克、大手术后 二、减少见于：二、减少见于： 先天性纤维蛋白原异常、DIC、严重肝脏疾病D-D-二聚体测定二聚体测定D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高，所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物。增高见于： 深静脉血栓形成、肺栓塞、DIC继发性纤溶亢进等疾病。D-二聚体临床应用时应注意的问题： （1）是一项阴性排除试验 （2）国内外无D-二聚体统一标准品常用药物对凝血功能的影响抗生素 1、头孢哌酮舒巴坦 引起凝血功能异常的作用机制：维生素K缺乏。 2、万古霉素主要表现为血小板减少症 抗癫痫药物1、丙戊酸钠：药物本身及其代谢产物可破坏肝细胞，抑制凝血因子产生。 抑酸药物1、对内源性凝血途径凝血因子VIII、IX有影响 谢谢
