1、2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程内科急危重症患者病情内科急危重症患者病情观察与处理流程观察与处理流程2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程v1 1、急危重症的概念、急危重症的概念v2 2、急危重症的观察、急危重症的观察v3 3、急危重症的处理、急危重症的处理2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程 急危重症急危重症v “急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 v 树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急
2、危重症急危重症 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，衰通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两危重（两个以上称个以上称“多多脏器功能衰竭脏器功能衰竭”），而最危），而最危重的情况莫过于心跳骤停。重的情况莫过于心跳骤停。 1 1、脑功能衰竭脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。脑挫裂伤、脑死亡等。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症急危重症2 2、各种休克各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能由于各种原因所引起的循环功能衰竭，衰竭，最终共同表现为
3、有效血容量减最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。源性和内分泌性等类型。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症急危重症3 3、呼吸衰竭呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化
4、碳潴型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。留）。4 4、心力衰竭心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症急危重症5 5、肝功能衰竭肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝硬化。6 6、肾功能衰竭肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。竭。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程有生命危险的有生命危险的急危重
5、症急危重症五五 种种 表表 现现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸心悸 C2 ： Coma 昏迷昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程 急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP、
6、C、A、U、S） 2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程体温体温（T）v正常体温范围是：正常体温范围是：v口温口温 3737（36.236.237.237.2）v腋温腋温 36.7(36.036.7(36.036.736.7，比口温低比口温低0.30.30.5)0.5)v肛温肛温 37.5(36.537.5(36.537.537.5，比口温高比口温高0.30.30.5)0.5)2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程体温体温（T）v 以口腔温度为例，发热可分为：v 低热 37.537.9v 中等热 38.038.9v 高热 39.040.9v 超高热 41以上2022
7、-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程体温体温（T）v体温在35以下称为体温过低体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程体温体温（T）v体温过低分类:v轻度：32-35（89.6-95.0）v中度：30-32（86.0-89.6）v重度：30（86.0）可有瞳孔散大，对光反射消失v致死温度：23-25（73.4-77.0）2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程体温体温（T）v体温过低临床表现体温过低临床表现 : 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色
8、、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程脉搏脉搏（P）正常成人在安静状态下，脉率为正常成人在安静状态下，脉率为6060100100次次/ /分分 v 脉搏异常的观察脉搏异常的观察v （一）脉率异常（一）脉率异常v 速脉速脉（tachycardiatachycardia） 成人脉率超过100次/min，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。v 缓脉缓脉（bradycardiabradycardia） 成人脉率低于60次/min，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动
9、员也可有生理性窦性心动过缓。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程脉搏脉搏（P）v （二）脉律异常（二）脉律异常v 间歇脉间歇脉（intermittent pulseintermittent pulse） 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。v 二联律二联律（bigeminal pulsebigeminal pulse）三联律）三联律（trigeminal pulsetrigeminal pulse） 隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常
10、见于各种器质性心脏病。v 绌脉绌脉（deficient pulsedeficient pulse） 在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程脉搏脉搏（P）v （三）脉搏强度的异常（三）脉搏强度的异常v 1. 1. 洪脉（洪脉（full pulsefull pulse） 当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。v 2. 2. 丝脉（丝脉（thready pulsethready pulse） 当心输出量
11、减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程脉搏脉搏（P）v 3 3. .水冲脉水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse） 脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。v 4 4. .交替脉交替脉（alternating pulsealternating pulse） 交替脉指节律正常而强
12、弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。v 5.5.奇脉奇脉（paradoxical pulseparadoxical pulse） 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程呼吸呼吸（R） 正常成人安静状态下呼吸频率为正常成人安静状态下呼吸频率为16162020次次/min/min，节律规则，呼吸运动均匀，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力无声且不费力 2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程呼吸呼吸（R）v
13、（一）呼吸异常的观察v 1. 频率异常v 呼吸增快呼吸增快（tachypnea） 指成人呼吸超过24次/min（表12-1）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。v 呼吸减慢呼吸减慢（bradypnea） 指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程呼吸呼吸（R）2. 节律异常v 潮式呼吸潮式呼吸 又称陈-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。v 间断呼吸间断呼吸 又称毕奥呼吸（Biots respiration）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。2022-4-23内科急危重症患者病情观
14、察与处理流程呼吸呼吸（R）3. 深度异常v 深度呼吸深度呼吸 又称库斯莫氏呼吸（Kussmauls respiration）是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。v 浅快呼吸浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程呼吸呼吸（R）4. 呼吸音响的异常v 蝉鸣样蝉鸣样（strident）呼吸呼吸 表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。v 鼾声鼾声（stertorous）呼吸呼吸 表现为呼气时发出粗
15、糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程呼吸呼吸（R） 呼吸困难（呼吸困难（dyspneadyspnea） 呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：v （1）吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表12-1），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿
16、。v （2）呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 其特点是呼气费力，呼气时间延长（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v （3）混合性呼吸困难混合性呼吸困难 其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程血压血压（BP）v 正常成人安静状态下血压范围为：正常成人安静状态下血压范围为：v 收缩压收缩压9090139mmHg139mmHg（12.012.018.5kPa18.5kPa），舒张压为），舒张压为606089mmH
17、g(8.089mmHg(8.011.9kPa)11.9kPa)，脉压为，脉压为303040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)。v （换算公式：（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa）2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程血压血压（BP）v 异常血压的观察异常血压的观察v 1 1. 高血压高血压（hypertension） 收缩压140mmHg（18.6kPa）和/或舒张压90mmHg（12.0kPa）称 高血压。v 2 2. 低血压低血压（hypotension） 收缩
18、压低于90mmHg(12.0kPa)，舒张压低于60mmHg(8.0kPa)称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。v 3 3. 脉压差的变化脉压差的变化v 脉压差增大脉压差增大 常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。v 脉压差减小脉压差减小 常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程神志神志（C）患者意识状态评估患者意识状态评估: :v意识清楚v嗜睡v昏睡v浅昏迷v深昏迷2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程神志神志（C）v 意识障碍的原因：v 中枢神经系统感染性疾病， 如脑膜炎、肺炎、囊肿；v 脑血管疾病：如脑出血
19、、脑 梗死、蛛网膜下腔出血；v 颅脑外伤、颅内肿瘤；2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程神志神志（C）v中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；v重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。v其它，如癫痫、晕厥、中暑等2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程瞳孔瞳孔（A）v正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为25mm，大于5mm为瞳孔扩大，直径小于2mm为瞳孔缩小。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程瞳孔瞳孔（A）v 观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向
20、远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视N受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N受损。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程瞳孔瞳孔（A）v除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：v双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；v一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程瞳孔瞳孔（A）v双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；v单侧瞳孔缩小常
21、见于同侧颞叶钩回疝早期及交感N麻痹等。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程尿量尿量（U）v 尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。 正常成人尿量应0.5ml/ /(kg.h) 小儿1ml / /（kg.hkg.h） 如发现尿量少，应结合全身情况进行处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程皮肤黏膜皮肤黏膜（S） 评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。2022
22、-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程皮肤黏膜皮肤黏膜（S）v 苍白：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。v 发绀：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程皮肤黏膜皮肤黏膜（S）v发红：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；v黄疸：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程皮肤黏膜皮肤黏膜（S）v湿度：皮肤的湿度与汗腺的
23、分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的观察急危重症的观察水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；）；电解质失衡电解质失衡如低如低/ /高钠血症、低高钠血症、低/
24、/高钾血高钾血症、低血钙、低血镁等；症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/ /碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸/ /碱中毒、混合性酸中毒碱中毒、混合性酸中毒常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的观察急危重症的观察v患者主诉：（如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等）v心电监护、心电图及其它特殊检查2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症急危重症的特点的特点v突发性、不可预测，病
25、情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变v救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因v时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗v注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程 v 通知医生通知医生v 体位：平卧位体位：平卧位/ /高枕位高枕位/ /端坐位端坐位/ /中凹位。中凹位。v 给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节给
26、氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内加入氧流量，必要时湿化瓶内加入50%50%乙醇。乙醇。v 开放静脉通道，药物治疗。开放静脉通道，药物治疗。v 准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、呼吸机。呼吸机。v 特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术、电击除颤、气管切开。术、电击除颤、气管切开。v 准确记录抢救过程，完善护理文书。准确记录抢救过程，完善护理文书。急危重症的处理急危重症的处理2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理vA A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphy
27、xia） 端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理vB B、大出血（、大出血（Bleeding） 立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理vC1C1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理vC2C2、昏迷（、昏迷（Coma） 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程急危重症的处理急危重症的处理vD D、濒死状态（、濒死状态（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程危重病人抢救护理流程.doc.doc2022-4-23内科急危重症患者病情观察与处理流程
