1、全脊髓麻醉一例汇报人：肖旭东 余娅病例介绍李某，男性，48岁，68.6kg，187cm腰痛4+年，加重伴右下肢放射痛3年4+年前患者无明显诱因下出现腰部胀痛。3年前患者无明显诱因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，弯腰及休息时加重，行走后缓解。2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术，术后胀痛症状缓解。术后2周后患者再次出现上诉症状加重，表现为右臀部、右小腿外侧疼痛，为静息痛，疼痛在活动后加重，无双下肢麻木症状。无特殊基本情况主诉现病史既往史心电图、胸片、心脏超声未见明显异常凝血酶时间 TT 22.3Hsec腰椎微创术后，腰骶椎排列整齐，生理曲度存在，椎体形态大小正常，椎体
2、边缘呈唇样改变，未见骨质破坏。腰4/5、腰5/骶1椎间盘向后、右后方突出，硬膜囊和神经根受压移位。椎管内结构未见异常，椎旁软组织内无特殊发现腰4/5、腰5/骶1椎间盘平面可见向后、右后方突出于椎体边缘的软组织影，硬膜囊和神经根受压移位；侧位定位片见椎体排列正常，椎体边缘轻度骨质增生病例介绍病例介绍辅助检查凝血六项脊柱骨盆MRI脊柱骨盆CT1.腰椎微创手术后2.腰椎间盘突出症腰5骶1椎间盘镜MED手术持续硬膜外麻醉病例介绍病例介绍诊断手术名称麻醉方式入室监护三方核查L2/3硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管长度4.5cm,回抽无血或脑脊液，负压试验阳性 硬膜外导管回抽无血及脑脊液后注射1%利多卡因
3、3ml患者诉下肢无知觉，测麻醉平面T10回抽硬膜外导管见清凉液体流出，测麻醉平面T4，患者诉咳嗽及呼吸无力12:4013:0013:0513:0713:0813:09病例资料判断：全脊髓麻醉！麻醉处理13:1013:1213:15 14:0515:3515:5415:5916:10抬下颌面罩加压给氧，立即行头高脚低，并加快液体输注立即测血压Bp124/83mmHg，备全麻药品及物品静吸复合麻醉 快诱导丙泊酚90mg iv 罗库溴铵50mg iv咪达唑仑4mg iv 舒芬太尼10ug iv可视喉镜引导气管插管7.0 加固 深度24cm手术开始手术结束患者自主呼吸恢复，无特殊不适拔出气管导管送入病
4、房全脊髓麻醉：多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔引起的异常广泛阻滞。是硬膜外麻醉中最严重的一种并发症，发生率在0.1%左右，国内报道最高为0.55%，最低为0.013%知识回顾蛛网膜下腔：软脊膜与蛛网膜之间的腔隙硬脊膜外腔：硬脊膜与椎管的骨膜之间的腔隙知识回顾椎管内麻醉的作用机制：局麻药与蛛网膜下腔及硬膜外腔内的脊神经根结合后可阻断神经传导，从而产生神经阻滞作用硬膜外腔内的神经被硬脊膜包绕，蛛网膜下腔内的神经未被包绕，容易被小剂量的局麻药迅速阻滞硬膜外麻醉的局麻药用量为蛛网膜下腔的5-8倍，一旦误入，局麻药注入蛛网膜下腔，上行至延脑，致呼吸循环迅速抑制，后果极为严重血压下降，心动过缓自
5、主神经阻滞由于交感神经被阻滞引起小动脉和小静脉扩张，有效血容量减少，心脏前负荷下降，引起血压下降交感神经阻滞引起心动过缓，心率下降心室做功减少呼吸抑制运动神经阻滞无痛觉感觉神经阻滞病理生理肋间神经和膈神经阻滞使呼吸肌无力所致；也有观点认为，引起呼吸抑制的原因与血压下降，导致脑供血严重不足，延髓呼吸中枢神经元缺血有关全部脊神经支配区域无痛觉临床表现双侧瞳孔扩大固定，意识不清，昏迷大脑麻痹咳嗽无力，说话困难，甚至呼吸停止呼吸肌麻痹低血压，心动过缓，甚至出现室性心律失常或心博骤停循环麻痹注射药物后迅速出现（一般5分钟内）时间VS全脊髓麻醉硬膜外广泛阻滞阻滞范围虽广，但仍呈节段性首量局麻药后20-30
6、分钟（缓慢）前驱症状：胸闷，呼吸困难，说话无力呼吸抑制出现较晚意识消失稍晚或不出现阻滞范围广数分钟内（迅速）无前驱症状呼吸抑制出现较早意识消失较早出现区别常见原因01未常规回抽 04侧卧位注药03针口堵塞 02局麻时进针过深05脊柱骨折，局麻药由破损处漏入 06硬膜外间隙穿刺困难，多次刺伤了脊膜2017年9月7日患者于重庆同康骨科医院，行腰5/骶1节段PELD术PELD:经皮内窥镜下椎间盘髓核摘除术均可能损伤硬膜囊，导致硬膜外麻醉时局麻药可从损伤的硬膜囊流入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉可能原因PELD术的三种入路治疗原则与方法01建立人工气道及人工通气02静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定0
7、3如发生心博骤停应立即实施心肺复苏04对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失治疗原则与方法全脊麻时应否灌洗蛛网膜下腔？若注入局麻药20分钟内可施行灌洗，可清除一部分尚未与神经组织结合的局麻药，有助于病人恢复，超过20分钟便无实际意义。治疗关键：维持循环呼吸功能稳定预防措施ABC规范操作，确保局麻药注入硬膜外腔注射前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸强调采用试验剂量a.试验剂量不应超过脊麻用量，观察时间足够（不短于5分钟）b.改变体位后若需再次注药，还应再次注入试验剂量c.局麻药中加入肾上腺素，减缓局麻药吸收速度，延长作用时间，高血压病人应免加如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法不足之处01对于有腰椎手术病史的患者慎用硬膜外麻醉02硬膜外注药要反复回抽确认经验总结：全脊髓麻醉时，及时发现有效处理是关键预防措施THANKYOU感谢您的聆听，请各位老师指导思考题1.硬膜外阻滞麻醉局麻药中加入肾上腺素的目的是什么？禁忌症？2.硬膜外阻滞麻醉的禁忌症？3.影响硬膜外阻滞麻醉平面的因素有哪些？4.硬膜外阻滞麻醉的并发症？5.腰椎手术病史能否实施椎管内麻醉？如何抉择
