1、儿童镇痛镇静护理及评估表使用目录1疼痛的定义及不良影响2镇痛镇静评估工具的选择3镇痛镇静的护理过渡页1疼痛的定义及不良影响疼痛的定义l美国儿科学会及美国疼痛协会1提出“疼痛是一种不舒适的主观感受，它不仅仅是一种简单的感觉，更是一种感受、情感、认知和行为的综合反应过程”。l2011年国际疼痛研究学会又增加了一项解释“无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当控制疼痛的可能性”2。1 American Academy of Pediatrics,Committee on Psychosocial Aspect of Child and Family Health,American Pain
2、Society,et al.The assessment and management of acute pain in infants,children,and adolescentsJ.Pediatrics,2001,108(3):793-797.2 Anand K J.The International evidence based group for neonatal pain consensus statement for the prevention and management of pain in the newbornJ.Arch Pediat Adol Med,2001,1
3、55(2):173-180.认知疼痛的过程20世纪90年代末，认为婴儿通常感受不到疼痛。但随着研究人员对疼痛研究的不断深入，逐渐揭开了儿童疼痛的神秘面纱。对疼痛神经生理学的研究表明，神经系统中负责疼痛感觉和疼痛刺激传导的解剖结构和神经内分泌物质早在出生前就已经发育完全。孕7周到20周胎儿的皮肤中出现感受器，孕6周到26周丘脑的神经传导通路已逐渐形成，这意味着新生儿完全有能力感觉和记忆发生在他们周围的一切。进一步的研究发现，个体在新生儿或早产儿阶段就已经能够感知疼痛，新生儿能够记忆疼痛，这些记忆被同时储存在了短期和长期记忆中。儿童疼痛的特点3l不能准确描述疼痛l对疼痛的敏感性高l疼痛持续的时间短
4、l对疼痛的反应强烈l对疼痛的回避性强l表达疼痛行为夸张3 陆华,冯升.儿童疼痛评估的研究进展J.上海护理,2011,11(5):72-75.儿童疼痛的不良影响疼痛刺激短期可导致新生儿心率增加、血压升高，产生恐惧和焦虑情绪等。持续的疼痛会导致脊髓以上的部分发生永久性重建，从而造成婴幼儿的认知和行为功能障碍。疼痛使免疫功能下降，造成婴幼儿近期的生理、行为、激素、代谢水平的紊乱，并会损害其感知行为和神经功能，甚至影响脑的发育。过渡页2镇痛镇静评估工具如何选择疼痛评估工具的选择 疼痛是一种主观体验，在没有明确的客观理由怀疑这种体验的真实性时，患儿诉说的疼痛就是唯一最可靠的疼痛指标，并且必须考虑将其作为
5、进行镇痛治疗的标准。疼痛的评估方法l自我描述法l面部表情评估法l行为评估法l生理反应疼痛评估自我描述法l视觉模拟评分法(VAS)：该方法与数字疼痛分级法类似。在纸上划一条直线，通常用10 cm标记，线的一端为剧痛，另一端为不痛让患儿在线上标出疼痛的相应位置，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。数字0为不痛，10为疼痛难忍。疼痛评估自我描述法l数字疼痛分级法（数字疼痛分级法（NRSNRS）：）：由0到10共11个数字组成，数字越大疼痛越严重。l0为不痛，10为最剧烈疼痛，1-3为轻度疼痛，4-7为中度疼痛，7-10为重度疼痛。l适用于8岁及以上儿童，是临床上最常用、最简单的疼痛评估方法之一。
6、疼痛评估面部表情评估（Faces pain scale）l采用6种面部表情，用从微笑到哭泣的不同表情来描述疼痛。主要适用于3-18岁儿童,没有特定的文化背景或性别要求, 这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备。神志清楚的稍大儿童也可以用作自我评估自我评估。l0：非常愉快，没有疼痛；2：有一点疼痛；4：轻微疼痛；6：疼痛较明显；8：疼痛较严重；10：剧烈疼痛。疼痛评估面部表情评估l改良面部表情评估法：用于4-12岁患儿。l0：无痛； 2：有点痛 4：轻微疼痛l6：疼痛明显 8：疼痛严重 10：剧烈疼痛疼痛评估面部表情评估lOucher疼痛评分：是将垂直的0-10数字量表和面部表
7、情结合，专门用亚洲儿童面部表情做评分尺。l较好的评估患儿术后或使用镇痛药物后的疼痛变化。仅适用于6岁以上。疼痛评估行为学评估lCRIES评分法：适用于新生儿和婴儿手术后疼痛评估。13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，710分为重度疼痛。3分应进行镇痛治疗。有研究发现，有研究发现，CRIES在术后第在术后第1个个24小时与小时与VAS结果相对应，是评结果相对应，是评估小婴儿术后疼痛的有效、可靠且相对客观的手段。估小婴儿术后疼痛的有效、可靠且相对客观的手段。疼痛评估行为学评估lFLACCFLACC评分法：评分法：适用于2个月7岁儿童术后疼痛评估。l分值=0为无痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，
8、710分为重度疼痛。l是住院手术患儿首推首推的评估方法，多种场合均可使用，且可靠性高。l PIPP：由加拿大 Toronto和McGill 大学制定，用于早产儿急性疼痛的评估。疼痛评估行为学评估l舒适量表：舒适量表：测量儿童疼痛和镇静的评估工具，用于7岁不能进行言语交流的儿童，也可用于由各种原因使患儿缺乏语言表达能力的状况，如智力障碍、接受呼吸机辅助治疗等。可与VAS联合使用。疼痛评估行为学评估疼痛评估行为学评估重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具 CPOT CPOT（Critical care Pain Observation ToolCritical care Pain Observa
9、tion Tool）镇静深度的主观评估Ramsay改良评分轻度镇静轻度镇静1-2分分;中度镇静中度镇静6分分理想理想MVMV病人病人lRamsay镇静评分是目前应用最广泛的危重病儿评分l优势是可在床边操作及可易于反复评估，广泛用于在成人及儿童危重患者镇静评估及镇静操作过程中。l目前是衡量其他评估手段是否准确有效的标准。l我国PICU广泛使用。镇静深度的镇静深度的主观主观评估评估Ramsay改良评分改良评分镇静深度的镇静深度的主观主观评估评估l临床量表最大的缺点在于主观性强，不同的人结果不一样。l深度镇静、昏迷及瘫痪患儿应用价值有限l需要客观评估镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估l目前已有大量
10、研究证实EEG波形变化与镇静深度存在相关。在轻度麻醉状态下，波形占优势，波形减弱，而和波形在睡眠时及深度麻醉时开始出现。当出现过度镇静时，可见持续电活动。l目前所有客观评估均基于EEG。镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估l脑电双频指数（bispectral index, BIS）l中潜听觉诱发电位（MLAEPs）l病人状态指数（PSI）l脑状态监护仪（CSM）l反应熵l状态熵监测镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估l脑电双频指数（Bispectral index， BIS）l将脑电（EEG）的功率和频率经双频谱分析得出的混合信息拟合成一个最佳数字, 用0100 分度表示, 反映大脑皮层的功能
11、状况。镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估PediatricPediatric镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估l降低ICU病人的应激反应l合理使用镇静药药量l长时间镇静病人的快速恢复l避免机械呼吸病人的病情恶化（过度镇静）l减少肺炎的发生率（过度镇静）镇静深度的镇静深度的客观客观评估评估l病儿清醒时BIS值要显著高于睡眠时；随着睡眠程度的逐渐加深，BIS值逐渐减低，可低至40或45。不论病因为何，BIS均可测定病儿意识水平，但BIS不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠之间的差异。lBIS控制镇静深度，其与临床量表如Ramsay评分具有很好的相关性，BIS值在7
12、0左右，认为是适当的。BISBIS在小儿中的研究在小儿中的研究疼痛评估量表的选择CPOT过渡页3疼痛干预疼痛的干预避免刺激避免刺激环境控制环境控制舒适体位舒适体位疼痛干预疼痛干预心理干预心理干预非营养性吸允非营养性吸允阿片类药物阿片类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NsAIDs)非阿片类非阿片类药物干预药物干预非药物干预非药物干预口服甜味剂口服甜味剂满足患儿心理需要满足患儿心理需要疼痛的非药物干预l心理干预心理干预l护理人员对婴儿轻柔的抚摸、按摩、摇晃并辅以亲切的呼唤，可刺激婴儿迷走神经张力改变及5羟色胺的作用，满足其情感需求，减少应激行为调节行为状态，提高应对疼痛的能力，同时增强免疫力促进
13、生长发育。疼痛的非药物干预l避免频繁刺激避免频繁刺激l护理操作时，应动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创操作，选择适宜的时机及操作技术，并且绝对保证治疗操作一次成功，避免频繁刺激。疼痛的非药物干预l环境控制环境控制l调节室内灯光亮度，光线宜暗，床旁使用合适的灯光，避免灯光直射眼睛。控制室内声音强度60 dB。避免突发高频声音，对报警快速反应限制连续性自动报警心电监护仪的使用；吸痰时关掉呼吸机报警。限制医护人员的声音。疼痛的非药物干预l保持舒适体位保持舒适体位l体位不当会引起不适和疼痛，应给患儿以舒适的体位。限制患儿不自主活动，加强患儿的自我控制能力。l小婴儿：屈曲体位、鸟巢式襁褓包裹，适用于NIC
14、U、SICUl被动体位的患儿:对他们进行局部按摩，增加被动活动量，能够起到减轻疼痛的作用，适用于骨科等疼痛的非药物干预l满足患儿的心理需要满足患儿的心理需要l患儿讲故事、做游戏；l了解其生活习惯、兴趣爱好，给予有针对性的安排l尽可能让患儿父母陪伴患儿l用适合于患儿年龄和发育水平的方法讲解操作过程疼痛的非药物干预通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，或促进能直接或间接调节伤害性传导的5-羟色胺的释放而产生镇痛效果。作用机理作用机理早产儿实施NNS后，SpO2提高、呼吸和胃肠功能改善、烦躁和能量消耗减少、住院时间缩短。产生效果产生效果Carbajal23等发现，蔗糖水、葡萄糖水即NNS三者比较，以非营
15、养性吸吮的镇痛效果最好，且无副作用，故大多数NICU已将非营养性吸吮作为操作规范的一部分来执行。相互比较相互比较非营养性吸吮非营养性吸吮（non nutritive sucking,NNSnon nutritive sucking,NNS）疼痛的非药物干预l口服甜味剂：蔗糖水、葡萄糖水口服甜味剂：蔗糖水、葡萄糖水l研究发现，口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行为异常。l蔗糖水通过甜味刺激激活内源性阿片途径，产生镇痛疗效， 因此只能通过口服而不能从胃管注入。l口服蔗糖水每天不应超过8次， 稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h。疼痛药物干预的不良反应常用镇痛药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎
16、药(NSAIDs) 非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚疼痛的药物干预非甾体抗炎药非甾体抗炎药概述概述l 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物l 通过抑制环氧化酶COX，减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。l 以阿司匹林、布洛芬等为代表。l 与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其不良反应。疼痛的药物干预非甾体抗炎药非甾体抗炎药疼痛的药物干预非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（ NSAIDs）布洛芬l原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛l在术前、术后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分l
17、术前用药，发挥其抗炎和抑制超敏的作用l治疗PCA停用后残留痛l布洛芬的用量为布洛芬的用量为10 mg10 mg(kg(kg次次) )，每，每6 6小时小时1 1次。次。疼痛的药物干预非甾体抗炎药非甾体抗炎药不良反应不良反应疼痛的药物干预非甾体抗炎药非甾体抗炎药不良反应不良反应疼痛的药物干预非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（ NSAIDs ）l影响血小板凝集，延长出血时间。禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的患儿。l抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿。l胃激惹、胃出血，建议联用质子泵抑制剂l重症哮喘患儿禁用l不建议长时间大剂量使用l对新生儿不推荐NSAIDs可能出现的不良反应疼痛的
18、药物干预对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚l解热镇痛药l抑制中枢的环氧合酶-2，尤其对环氧合酶-3选择性抑制l调节抑制下行的5-HT能通路，抑制中枢NO合成的作用l单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用时，可发挥镇痛相加或协同效应疼痛的药物干预对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚l镇痛剂量高于解热剂量，有封顶效应l推荐对乙酰氨基酚的用量1015 mg(kg次)，每4小时1次l口服30-60min达峰值，直肠给药需经1-2.5h才能达到最大血药浓度l在肝脏代谢，新生儿安全使用l对营养不良和脱水患儿，剂量过大可能造成蓄积疼痛的药物干预非阿片类镇痛药（氯胺酮）非阿片类镇痛药（氯胺酮）l于苯
19、环已哌啶类全身麻醉药，唯一低于麻醉剂量仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药；l起效快、作用时间短，呼吸抑制作用弱，是动静脉置管等疼痛性操作理想的镇痛镇静用药，常通过静脉给药。l镇痛、镇静、遗忘效应、正性肌力作用，最理想的PICU镇痛镇静用药。l使呼吸道、唾液腺分泌增加，用药前可应用阿托品减少气道分泌物。疼痛的药物干预阿片类镇痛药阿片类镇痛药疼痛的药物干预阿片类镇痛药（吗啡）阿片类镇痛药（吗啡）l吗啡吗啡的命名来源于希腊神话当中的梦境与睡眠之神吗啡斯(Morphus)，因其具有梦境一般的镇痛效果。l非选择性阿片受体激动剂l对内脏、躯体和神经性疼痛等一切疼痛均有效，同时有镇静、抗焦虑作用l最常用的给药方式
20、为皮下、静脉、口服及硬膜外l首剂量(或单次剂量)100ug/kg，维持剂量为10-40ug/(kgh)l正确剂量，对所有年龄儿童均安全有效l静脉注射后1-3min起效，半衰期3-5hl剂量依赖性呼吸抑制作用l肝脏代谢，肾脏排泄疼痛的药物干预阿片类镇痛药（吗啡）阿片类镇痛药（吗啡）疼痛的药物干预阿片类镇痛药（吗啡）阿片类镇痛药（吗啡）l吗啡在阿片类药物中脂溶性最低，进人大脑缓慢，延缓了其临床起效时间。l经过肝脏及肝外的葡萄糖醛酸酸化作用进行代谢，代谢产物主要经尿路排出。l代谢时产生一种有活性的代谢产物吗啡-6-葡糖苷酸，可能会延缓肾病患者的药物清除l另一种没有镇痛活性的代谢产物吗啡-3-葡糖苷酸
21、不能与阿片受体结合，认为它有对抗镇痛的作用。l导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗疼痛的药物干预阿片类镇痛药（吗啡）阿片类镇痛药（吗啡）不良反应：l 呼吸抑制纳洛酮拮抗l 低血压液体管理可预防l 吗啡作用持续时间长，有安全隐患。中短期镇痛镇静，可换用芬太尼等。疼痛的药物干预阿片类镇痛药（芬太尼）阿片类镇痛药（芬太尼）l人工合成的强效阿片类药物 ；l镇痛效价为吗啡的100180倍； l对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 ；l在有肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿，吸痰前常规给芬太尼 。疼痛的药物干预阿片类镇痛药（芬
22、太尼）阿片类镇痛药（芬太尼）l芬太尼快速推注会引起胸壁肌肉僵硬，影响通气，治疗需要机械通气。l多次给药后，会出现复苏延迟，呼吸抑制，出现蓄积表现。l有镇静、催眠作用，但其镇痛作用明显强于芬太尼；l时量相关半衰期比芬太尼下降了7倍，减少了蓄积危险。l呼吸抑制时间短于镇痛时间，复苏时间短于芬太尼；l安全范围大于吗啡和芬太尼。疼痛的药物干预非阿片类镇痛药（舒芬太尼）非阿片类镇痛药（舒芬太尼）l持续静脉阿片类药物输注l病人自控镇痛术 (PCA) l局部麻醉 l新生儿镇痛方法l平衡镇痛l多学科综合治疗镇痛技术镇痛技术镇痛技术镇痛技术病人自控技术（病人自控技术（PCA）l术后镇痛最理想、最常用的方法，适用
23、于手术后中重度疼痛l包括小儿自控静脉镇痛（PCIA），护士或家长控制镇痛（NCA）l优点：起效快，无镇痛盲区；血药浓度相对稳定；用药个体化，满意度高；及时控制爆发痛等。l停用后必要时予NSAIDs维持镇痛。镇痛技术镇痛技术局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药布比卡因 作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度(0.0
24、625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离”现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离”现象是其特点lNSAIDs与阿片类联用l局麻药复合阿片类药或其它类镇痛药l外周与中枢联合用药l不同镇痛方式的联合应用l预先镇痛与术后镇痛的联合应用镇痛技术镇痛技术平衡镇痛平衡镇痛镇静技术镇静技术l苯二氮卓类 l巴比妥类l水合氯醛 l丙泊酚l2肾上腺素受体激动剂l抗谵妄药镇静技术镇静技术苯二氮卓类苯二氮卓类l以咪达唑仑(Midazolam)、 地西泮 (Diazepam)最为常用；l地西泮有呼吸抑制副作用
25、并与输注速度有很大的关系，与最大剂量关系较小, 输注速度应控制在1mg/min；l咪达唑仑是绝大多数患儿镇静的首选药，剂量不同可产生抗焦虑到中度镇静等不同作用，没有镇痛作用，有创操作联合阿片类止痛药使用。镇静技术镇静技术巴比妥类巴比妥类l作为单纯的镇静催眠药现已少用；l鲁米那能降低脑组织的耗氧量，具有保护脑组织及潜在的抗惊厥作用，多用于脑外伤和持续惊厥患儿。 l硫喷妥钠和戊巴比妥有强烈呼吸抑制副作用，目前在临床上已较少使用。 l最古老和最安全的小儿镇静药之一。l胃肠刺激轻，镇静良好,可以口服和直肠给药,不干扰睡眠状态和睡眠周期 。l常用于非创伤性操作和小儿影像学等检查前。 镇静技术镇静技术水合
26、氯醛水合氯醛 镇静技术镇静技术丙泊酚丙泊酚 l短效静脉麻醉药l超短效 起效快，维持时间短l丙泊酚输注综合征（PRIS）包括酸中毒，缓慢性心律失常和横纹肌溶解。l2001年，英国药物管理机构及药品安全委员会建议丙泊酚禁用于16及16岁以下儿童的镇静药物，也不推荐在用于儿童程序镇静。 镇静技术镇静技术右旋美托咪定右旋美托咪定l高选择性中枢 2肾上腺素能受体激动剂l具有镇静和镇痛双重特性 l对呼吸抑制小 l对于孤独症患儿或其它发育弛缓问题的患者镇静有用，且其在恢复阶段副作用发生更少 l副作用：心动过缓 l先镇痛再镇静再肌松是原则镇痛镇静药物的撤离镇痛镇静药物的撤离l多数药物使用时间不宜超过一周，若因
27、病情无法好转或长时间机械通气，建议变换药物种类以避免单一药物的蓄积与依赖。戒断症状戒断症状l使用苯二氮卓类和阿片类药物后，停药时会出现，与使用药物总剂量有关；l在停药数小时内出现，包括中枢神经系统表现和自主神经症状；l在危重患儿中难识别；l按每日5-10%（15-25%）逐渐减量，但还缺乏足够的证据支持；其它方法包括：药物假期、Weaning Program等。连用连用7天以上，应考虑到戒断综合征出现可能，停药时，天以上，应考虑到戒断综合征出现可能，停药时，应逐渐减量。应逐渐减量。戒断症状戒断症状l解除环境因素，包括体位、管道等原因后，辅以药物治疗。l先镇痛，后镇静，再肌松。l咪达唑仑+速效镇痛剂（如芬太尼类）仍是一线首选。l注意评估和用药个体化。l监测的重要性。l及时停药，判断戒断症状。谢谢聆听Thanks for your listening
