1、CKDMBD规范治疗幻灯片 是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。 普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关 很少早期监测与治疗很少早期监测与治疗 大多在严重大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性使用活性VitD制剂制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是缺乏严密的监测（尤其是PTH等）等） 若若PTH过度抑制，过度抑制，ABD随之发生随之发生 血钙、磷及血
2、钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及未得到普及MBD发生的主要机制 铝中毒 治疗不当 PTH降解异常 肾功能严重下降 甲状旁腺功能异常 靶器官对PTH反应下降 vitD及其受体减少 尿毒症毒素潴留 钙受体下调 酸中毒Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28高转换骨病高转换骨病 糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝磷、甲状旁腺功能亢进磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转换骨病低低转转运运骨骨病病高高转转运运骨骨病病SHPTPTHPTH加重加重Ca.P代谢异常代谢异常皮肤搔痒
3、皮肤搔痒贫血贫血神经系统异常神经系统异常心、血管病变心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生纤维组织增生新骨形成也增加新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害全身多脏器损害转移性钙化转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)七、七、 PTH对骨的作用高转运对骨的作用高转运l 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解细胞分解l 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加
4、，纤维使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成组织形成l并非所有的慢性肾衰竭病人并非所有的慢性肾衰竭病人(包括透析前包括透析前或开始透析治疗后或开始透析治疗后)都出现继发甲旁亢，都出现继发甲旁亢，当当GFR6565易出现转移易出现转移性钙化性钙化限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐） 磷的摄入：磷的摄入：600-1000mg/d600-1000mg/d7d7d5600mg/W5600mg/W 使用磷结合剂使用磷结合剂 磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%40%） 醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%） （确保合适的剂量及餐中服
5、用）（确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限血液透析清除磷作用有限 800mg/4h800mg/4h3/W3/W2400mg/W2400mg/W 各种磷酸盐结合剂的剂量、优缺点和费用各种磷酸盐结合剂的剂量、优缺点和费用 药物 每日剂量 (药片负荷) 优点 缺点 大致年治 疗费用(美 元) 碳酸钙(Tums、 Oscal、Caltrate) 500- 1250mg（3- 6片） 有效、便宜 有可能导致高钙 血症和（或）加 速血管钙化 100-200 醋酸钙(Phoslo、 Eliphos) 667mg (6-12粒） 有效、便宜 同上 1000-2000 氢氧化镁（镁 乳） 311m
6、g (1-6片) 有效、便宜 有可能发生高镁 血症导致的呼吸 衰竭，腹泻常见 120 碳酸镁(Gaviscon) 63mg （2-6片） 有效、便宜 同上 120 盐酸司维拉姆 (Renagel) 800mg (6-12粒) 有效、不含钙、可降低低密 度脂蛋白胆固醇 胃肠道不良反 应，费用较高 4400-8800 碳酸司维拉姆 （Renvela) 800mg (6-12粒) 与盐酸司维拉姆有同样的活 性成分，但代谢性酸中毒的 危险较低 胃肠道不良反 应，费用高 5500- 11000 镧剂(Fosrenol) 250- 1000mg(3-6 个咀嚼片） 有效，不含钙 有可能蓄积在骨 及其他组织
7、中， 费用高 7000- 14000 新型磷结合剂新型磷结合剂盐酸司维拉姆：多多盐酸酸丙烯，可通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，减少磷在消化道的吸收。碳酸镧：经多中心前前对对照研究证，可有效控制血磷，高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） 纠正低血钙纠正低血钙l提高血钙水平使提高血钙水平使VDRVDR表达上调，增加活表达上调，增加活性维生素性维生素D D对对PTHPTH的抑制作用的抑制作用l提高血钙提高血钙 PTH PTH分泌分泌 活性维生素活性维生素D D是治疗是治疗SHPTSHPT的重要药物的重要药物 有利于高转运性、高有利于高转运性、高PTH型骨病的治疗型骨病的治疗 有利于全身其
8、它脏器损害的好转有利于全身其它脏器损害的好转 PTH过度抑制，过度抑制，ABD发生率（发生率（Adynamic bone disease) 血钙、磷过高，血钙、磷过高，CaXP过高，转移性钙化过高，转移性钙化 CKD 3、4、5期的患者，血浆期的患者，血浆PTH超过目标范围超过目标范围 （3期期70pg/ml,4期期110pg/ml，5期期300pg/ml ） 治疗前纠正钙、磷水平异常，治疗前纠正钙、磷水平异常， 使使Ca P1000pg/ml,37ug，每周，每周23次，口服次，口服PTH 1000pg/ml, 46ug，每周，每周2次（次（812ug/w）第1月第2月第3月目的：对比常规剂
9、量（0.25ug/天）与两种冲击剂量（2ug每周2次，4ug每周2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234杜学海,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998，7（3），230-234III、剂量调整、剂量调整 若若iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，或隔日服用。根据，或隔日服用。根据iPTH水平调整剂量，水平调整剂量，最终选择最小剂量维持最终选择最小剂量维持PTH在目标范围在目标范围. 若若iPTH水平没有证显下降，则增加原来剂量的水平没有证显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗。治疗48周后
10、周后iPTH仍无下降，可继续加大仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改：大剂量间歇疗法剂量；小剂量持续给药可改：大剂量间歇疗法.原则上应以最小的原则上应以最小的VitD3剂量，维持血剂量，维持血PTH、Ca、P 在合适的目标范围，并避免不良反应。在合适的目标范围，并避免不良反应。IV、目标范围、目标范围分期分期 PTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平Ca*P3期期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期期70-110pg/ml(7.7-12.1p
11、mol/L)同同 上上5期期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据根据CKD的不同分期，要求的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度：标准血钙应以矫正钙浓度：标准 矫正钙血清总矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者期患者 血血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限：佳。浓度应尽量接近目标值的低限：佳。钙磷乘积：钙磷乘积：
12、 Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) iPTH：150-300pg/mL Ca: 8.4-9.5mg/dL P: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice Guidelines iPTH：60-180pg/mL Ca:8.4-10.0 mg/dL P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006针对CKD5期V、监测、监测CKD分分期期监测频率监测频率PTHCaP3、4期期6月内月内 至少至少1次次/3月月6月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1次次/3月月3月内月内 1次次/月月3月后月后 1
13、次次/3月月5期期3月内月内 至少至少1次次/月月3月后月后 1次次/3月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月1月内月内 1次次/2周周1月后月后 1次次/月月治疗的初期，治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测月检测1次。次。l对活性维生素对活性维生素D有反应，通常在用药后的有反应，通常在用药后的6-8周周, iPTH水平下降大约水平下降大约30%-50%高磷血症高磷血症
14、伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素腺上维生素D受体的表达减少受体的表达减少介入治疗指征介入治疗指征: :甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植甲状旁腺全切术加自体移植l经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎骨炎l顽固的高钙血症、转移性钙化顽固的高钙血症、转移性钙化l钙化防御钙化防御l严重瘙痒，有甲旁亢究据严重瘙痒，有甲旁亢究据严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症 持续
15、性持续性iPTH 800pg/ml800pg/ml 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大 并且直径并且直径1cm1cm，伴血流丰富，伴血流丰富 99m99m锝锝甲氧异晴双时相扫描（甲氧异晴双时相扫描（99mTcMIBI99mTcMIBI）显示高密度浓多影显示高密度浓多影0200400600800100012001400iPTH(pg/ml)2周p0.0014周p0.0018周p0.00112周p0.00124周p0.00136周p0.0525例继发甲旁亢病人PEIT前后iPTH对比治疗前治疗后张凌,刘亚绵，卞维静等. 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功
16、能亢进。中国血液净化杂志，2002 1 (2): 31十二、甲状旁腺切除手术方式十二、甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除自体移植术（甲状旁腺全切除自体移植术（PTXPTXATAT）通常术中查找甲状旁腺的腺体少于通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4 4个，则不实个，则不实施施ATAT。PTX术后术后10个月个月骨痛消失，食欲改善，骨痛消失，食欲改善，Hb上上升，干体重增加升，干体重增加5Kg对于对于SHPTSHPT患者来说，做了患者来说，做了PTxPTx或或PEITPEIT已经发生的型体改变已经发生的型体改变已经形成的血管钙化已经形成
17、的血管钙化通常很难改善通常很难改善、控制血清磷的水平、控制血清磷的水平、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷、抑制甲状旁腺过度增生、抑制甲状旁腺过度增生、抑制继发性甲旁亢、抑制继发性甲旁亢、防止或逆转治疗的并发症、防止或逆转治疗的并发症防止引起防止引起增高增高潴留潴留早期治疗，避免严重早期治疗，避免严重掌握合适剂量的掌握合适剂量的避免过度抑制避免过度抑制 治疗的是肾性骨病，调节的是治疗的是肾性骨病，调节的是Ca、P、PTH，影响的是全，影响的是全身脏器身脏器 活性维生素活性维生素D的应用：注意早、小、目标、持久战的应用：注意早、小、目标、持久战早：早期。早
18、：早期。ROD的监测要早，治疗要早。的监测要早，治疗要早。小：适当。活性维生素小：适当。活性维生素D剂量要从小（剂量）开始，并以相剂量要从小（剂量）开始，并以相对小的剂量维持在治疗目标。对小的剂量维持在治疗目标。 目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。目标：治疗前，治疗中，都不要忘记我们的目标范围。 PTH不要抑制过渡，不要抑制过渡，Ca， P之值不要维持过高。之值不要维持过高。持久战：部分病人冲击时间可达持久战：部分病人冲击时间可达1年，要坚持治疗年，要坚持治疗,达标后也达标后也要追踪要追踪. 当前，当前，ROD的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，的治疗尚不能令人满意，有待我们共同关注，不断完善，不断提高。不断完善，不断提高。
