1、第第2.5章章 药物不良反应药物不良反应鹿寨培训基地第十三期学员鹿寨培训基地第十三期学员2013-12-6药物不良反应2l掌握掌握ARV常见不良反应的症状与处理原则常见不良反应的症状与处理原则l描述中国免费抗病毒药物常见不良反应描述中国免费抗病毒药物常见不良反应学习目标学习目标l抗病毒药也不例外。抗病毒药也不例外。是药三分毒是药三分毒!抗艾滋病病毒治疗鸡尾毒酒核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂药物不良反应5抗病毒药物抗病毒药物常见不良反应有哪些？常见不良反应有哪些？开始开始ART所有所有ARV：胃肠道反应：胃肠道反应皮疹和肝损害：皮疹和肝损害：NNRTIs, ABC, 部分
2、部分PIs6个月个月18个月个月12个月个月线粒体毒性：线粒体毒性：NRTIs代谢性疾病：代谢性疾病： PIs肾小管功能障碍肾小管功能障碍(TDF)1个月个月贫血贫血/中中性粒细性粒细胞减少胞减少症症(AZT)药物不良反应6抗病毒药物常见监测指标抗病毒药物常见监测指标药物不良反应7胃肠道反应胃肠道反应几乎所有几乎所有ARV最常见的表现最常见的表现(尤其尤其NRTIs/PIs及治疗早期及治疗早期)典型症状典型症状腹部不适，厌食腹部不适，厌食腹泻、恶心和呕吐腹泻、恶心和呕吐饮食建议饮食建议保持良好保持良好的的液体摄入液体摄入避免避免使使腹泻腹泻恶化的食物恶化的食物药物不良反应8乳酸酸中毒乳酸酸中毒
3、l常见症状常见症状：l腹部疼痛腹部疼痛/胀气胀气，恶心恶心呕吐呕吐, 缺乏食欲缺乏食欲，体重，体重减轻减轻l呼吸困难呼吸困难l疲倦，虚弱疲倦，虚弱l诊断：乳酸诊断：乳酸 5mmol/L 伴随伴随 pH 2-5UNL：避免避免NVPALT 5UNL：停止停止NVP和和其他肝其他肝毒性毒性NRTIs药物不良反应12黄疸黄疸肝毒性肝毒性分级和处理原则分级和处理原则级别级别ALTAST（UNL）碱性磷酸酶碱性磷酸酶（UNL）血清总胆红素血清总胆红素（UNL）处理原则处理原则 112.5倍倍12.5倍倍11.5倍倍查找肝功能损伤原因查找肝功能损伤原因继续抗病毒治疗继续抗病毒治疗保肝治疗保肝治疗临床观察临
4、床观察 22.55倍倍2.55倍倍1.52.5倍倍 3510倍倍510倍倍2.55倍倍查找肝功能损伤原因查找肝功能损伤原因可以考虑停用抗病毒可以考虑停用抗病毒药物药物保肝治疗保肝治疗 410倍倍10倍倍5倍倍停用抗病毒药物停用抗病毒药物转诊到指定医院进行转诊到指定医院进行处理处理药物不良反应13ABC 90%集中在服药集中在服药6周内周内ABC:4-9%发生率发生率 高热、头痛高热、头痛 恶心、腹痛腹泻恶心、腹痛腹泻 关节痛关节痛 咽炎和呼吸困难咽炎和呼吸困难 弥漫分布皮疹弥漫分布皮疹所有患者所有患者2个系统受累个系统受累 禁止再次使用禁止再次使用ABC 更换为更换为AZT或或d4T 停药后停
5、药后48小时内症状缓解小时内症状缓解 激素和抗组胺药无效激素和抗组胺药无效停用停用ABC对症治疗对症治疗超敏反应超敏反应Courtesy of www.aids-images.ch皮疹皮疹NNRTIs多见多见(NVP)多见于治疗多见于治疗3个月内个月内临床表现临床表现轻度皮疹轻度皮疹红斑、瘙痒、弥漫性红斑、瘙痒、弥漫性斑丘疹、干性脱屑斑丘疹、干性脱屑重度皮疹重度皮疹 (S-J综合症，中毒性综合症，中毒性表皮坏死松懈症表皮坏死松懈症)数周内出现发热、肌数周内出现发热、肌痛、水泡样皮疹粘膜痛、水泡样皮疹粘膜受累、结膜炎、水疱，受累、结膜炎、水疱，大水疱和大水疱和/或全身症状或全身症状治疗治疗NVP
6、导入期出现轻导入期出现轻/中中度皮疹：应延长导入度皮疹：应延长导入期直到皮疹改善期直到皮疹改善NVP导入期后出现轻导入期后出现轻/中度皮疹：继续中度皮疹：继续ARV同时给以抗组胺药同时给以抗组胺药中度皮疹伴发热：应中度皮疹伴发热：应进行肝功检测进行肝功检测严重皮疹：应停止所严重皮疹：应停止所有抗病毒治疗药物，有抗病毒治疗药物，对症治疗。恢复后开对症治疗。恢复后开始含始含PIs的新方案的新方案药物不良反应14药物不良反应15轻度皮疹轻度皮疹Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org EFVNVPCourtesy of www.aids-image
7、s.ch严重皮疹严重皮疹药物不良反应16NVP: S-J中毒性表皮坏死松懈症中毒性表皮坏死松懈症 + S-J水疱，水疱，占体表占体表的的10%斑丘疹斑丘疹NVP: S-JDr. V. Sirisanthana, Courtesy of www.aids-images.ch药物不良反应17脂肪代谢异常脂肪代谢异常 血脂异常血脂异常血脂血脂/脂蛋白脂蛋白升高升高/异常异常与与d4T/ AZT/ LPV/RTV有关有关考虑换药考虑换药;使使用降血脂药物用降血脂药物 18脂肪萎缩脂肪萎缩药物不良反应19脂肪堆积脂肪堆积Courtesy of Dr. Stefan MaussCourtesy of Do
8、minic C. Chow, Univ. of Hawaii; Larry J. Day, Univ. of Michigan; Cecilia M. Shikuma, Univ. of Hawaii 治疗前治疗前治疗治疗4个月后个月后水牛背水牛背新陈代谢异常新陈代谢异常通常在脂肪通常在脂肪重新分布前重新分布前出现出现/恶化恶化糖耐量受糖耐量受损，损，II型型糖尿病糖尿病游离脂肪游离脂肪酸高酸高HDL 降低降低高胆固醇高胆固醇血症血症高甘油三高甘油三酯血症酯血症胰岛素胰岛素 抵抗抵抗更换药物更换药物饮食控制饮食控制(减少脂减少脂肪摄入肪摄入)降脂药物降脂药物/降糖药物降糖药物/胰岛素胰岛素药物
9、不良反应20脂肪代谢异常脂肪代谢异常/新陈代谢异常新陈代谢异常脂肪代谢异常脂肪代谢异常脂肪脂肪 萎缩萎缩胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂血脂 异常异常药物不良反应21药物不良反应22骨髓抑制骨髓抑制AZT常见的不良反应常见的不良反应 使用使用ABC/TDF的患者也可出现贫血的患者也可出现贫血使用使用AZT需密切监测需密切监测Hb、Hct和中性粒细胞和中性粒细胞 贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗前贫血和中性粒细胞减少常在抗病毒治疗前4个月出现个月出现贫血贫血(Hb/Hct比基线水平下降比基线水平下降25%或或Hb80g/L)： 可用可用d4T代替代替AZT, 常规监测常规监测Hb直至正常直至正常 有条
10、件可以使用促红细胞生成素有条件可以使用促红细胞生成素中性粒细胞减少中性粒细胞减少(500/mm3)：避免使用：避免使用AZT 应更换为骨髓毒性低的应更换为骨髓毒性低的ARV，如，如d4T/3TC，大部分，大部分PIs和所有的和所有的NNRTIs骨质异常骨质异常危险因素危险因素酗酒，高血脂，酗酒，高血脂，甾体类激素，外甾体类激素，外伤，慢性胰腺炎伤，慢性胰腺炎临床表现临床表现骨质疏松症骨质疏松症股骨头坏死股骨头坏死受累关节受累关节负负重重 疼痛疼痛症状随时间症状随时间发展发展逐渐逐渐恶化恶化最初无症状，然最初无症状，然后后骨骼骨骼严重疼痛严重疼痛和和活动能力下降活动能力下降臀部或腹股沟臀部或腹股
11、沟疼疼痛痛，向膝盖放射向膝盖放射严重骨坏死需进严重骨坏死需进行外科手术行外科手术药物不良反应23药物不良反应24外周神经病外周神经病常见常见于于晚期晚期HIV 疾疾病病 / 服用多种神经服用多种神经毒性药物毒性药物通常治疗数月通常治疗数月后后 逐逐渐出现症状渐出现症状主要由主要由ddI/d4T引起引起手脚针刺感或灼热感手脚针刺感或灼热感治疗原则治疗原则针刺和麻木感限于指针刺和麻木感限于指尖尖/足尖，继续治疗，足尖，继续治疗，否则将否则将d4T换为换为AZT如果抗病毒治疗前出如果抗病毒治疗前出现现外周神经病外周神经病，不要不要使用使用d4T对症治疗对症治疗非甾体抗炎药非甾体抗炎药; 抗癫痫抗癫痫
12、药物药物; 抗抑郁药抗抑郁药药物不良反应25NRTIs 常见不良反应常见不良反应 (1)d4TAZT3TC药物不良反应26NRTIs 常见不良反应常见不良反应 (2)ddIABCTDF药物不良反应27NNRTIs常见不良反应常见不良反应EFV严重不良反应严重不良反应轻度不良反应轻度不良反应药物不良反应28PIs常见不良反应常见不良反应药物不良反应29抗病毒药物不良反应抗病毒药物不良反应处理策略处理策略识别不良反应识别不良反应主动询问主动询问、对病人进行检查对病人进行检查、对不良反应进行监测对不良反应进行监测评估不良反应是否由抗病毒药物引起评估不良反应是否由抗病毒药物引起判断不良反应的严重性判断
13、不良反应的严重性根据不良反应的严重程度来处理根据不良反应的严重程度来处理注意依从性的问题注意依从性的问题药物不良反应30l抗病毒药物常见不良反应包括胃肠道反应、抗病毒药物常见不良反应包括胃肠道反应、乳酸酸中毒、急性胰腺炎、肝毒性、超敏乳酸酸中毒、急性胰腺炎、肝毒性、超敏反应、皮疹、脂肪代谢异常、新陈代谢异反应、皮疹、脂肪代谢异常、新陈代谢异常、骨髓抑制、骨质异常和外周神经病常、骨髓抑制、骨质异常和外周神经病lNVP常见不良反应包括皮疹和肝毒性常见不良反应包括皮疹和肝毒性; EFV常见不良反应包括神经系统毒性，皮疹和常见不良反应包括神经系统毒性，皮疹和致畸性致畸性要点要点 (1) 药物不良反应31lAZT常见不良反应为贫血和中性粒细胞减常见不良反应为贫血和中性粒细胞减少；少；d4T常见不良反应包括乳酸酸中毒、脂常见不良反应包括乳酸酸中毒、脂肪萎缩和外周神经病；肪萎缩和外周神经病；ddI常见不良反应包常见不良反应包括外周神经病、乳酸酸中毒和急性胰腺炎；括外周神经病、乳酸酸中毒和急性胰腺炎；ABC常见不良反应为超敏反应；常见不良反应为超敏反应；TDF常见常见不良反应为肾毒性不良反应为肾毒性lLPV/r的常见不良反应为腹泻、血脂升高和的常见不良反应为腹泻、血脂升高和脂肪代谢异常。脂肪代谢异常。要点要点 (2)
