1、 辜德英华西医院耳鼻咽喉-头颈外科 前前 言言o 打鼾是病你知道吗打鼾是病你知道吗? ?什么是睡眠呼吸暂停综合征什么是睡眠呼吸暂停综合征(SAS)(SAS)o 简称鼾症，是指每夜睡眠中呼吸暂停简称鼾症，是指每夜睡眠中呼吸暂停3030次以上，或睡眠呼吸紊乱指数（次以上，或睡眠呼吸紊乱指数（AHIAHI，即平均每小时睡眠中的呼吸暂停即平均每小时睡眠中的呼吸暂停/ /低通低通气次数）大于或等于气次数）大于或等于5 5。睡眠呼吸暂停综合征的临床分型睡眠呼吸暂停综合征的临床分型l阻塞型：阻塞型：睡眠时口鼻无气流，但胸腹式呼吸存在。l中枢型：中枢型：睡眠时口鼻和胸腹式呼吸运动同时暂停，膈 肌和肋肌运动停止
2、。l混和型：混和型：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型 呼吸暂停，继之出现阻塞型呼吸暂停。阻塞型睡眠呼吸暂停综合征阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)(OSAS)o OSAS最为常见，其危害最大，占SAS 90以上，主要由颅外的解剖生理异颅外的解剖生理异常常等引起，致睡眠时出现上呼吸道间歇性塌陷，造成呼吸障碍。 OSASOSAS定义：定义：o 是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病，它是指每晚7h睡眠中，胸腹呼吸运动存在的情况下，上呼吸道无气流通过超过10秒以上，呼吸暂停反复发作30次以上，或呼吸紊乱指数（AHI），即平均每小时睡眠呼吸暂停或低通气次数5。o 呼吸暂停：
3、呼吸暂停：指呼吸停止 10秒；o 低通气：低通气：指气流 50，持续 10秒以 上，并伴有 3的SaO2下降OSASOSAS的流行病学调查的流行病学调查o 患病率：患病率：2 21515o 6565岁以上高达：岁以上高达：20204040o 男女患病率之比男女患病率之比2 23:13:1；医疗机构；医疗机构 8 810:110:1，但女性绝经后发病率上升，但女性绝经后发病率上升， 接近男性水平。接近男性水平。o 欧美等国欧美等国40-5940-59岁年龄段岁年龄段 ：5 5 。国内外流行病学资料表明国内外流行病学资料表明o OSASOSAS是高血压疾病的独立危险因素。是高血压疾病的独立危险因素
4、。o OSAS是冠心病、糖尿病的独立危险因素。o 肺动脉高压达1742，有多发性靶器官损害；o 生活质量，家庭社会问题； o 交通事故，恶性事故； o OSAS也是脑卒中的危险因素。 OSASOSAS的分度的分度o 病情的严重程度是按患者每小时睡眠呼吸暂停发 生的次数和最低血氧饱和度来判断: 轻轻 度度5 52020次次/ /小时小时85859090中中 度度21214040次次/ /小时小时80808585重重 度度4141次次/ /小时小时7979 OSAS OSAS 发病因素和机制发病因素和机制p发病因素是综合性的，具体机制不清p阻塞部位在咽部、鼻部、口腔等p上气道解剖性狭窄和塌陷性增强
5、上气道解剖性狭窄和塌陷性增强 是发生是发生OSASOSAS的关键因素的关键因素 上气道狭窄 + 塌陷性增加 + 睡眠肌肉松弛 呼吸道狭窄、呼吸暂停或低通气 血氧饱和度下降、CO2, H+升高 醒觉 恢复呼吸 血氧饱和度上升 入睡，进入下一个循环OSASOSAS的病理生理的病理生理o 胸内负压增加胸内负压增加食道返流，打嗝，烧心，咽炎o 窒息窒息低氧血症，高碳酸血症，酸中毒o 觉醒觉醒植物神经功能紊乱，睡眠片断，睡眠不宁长期打鼾和呼吸暂停导致的疾病长期打鼾和呼吸暂停导致的疾病 心血管疾病：心血管疾病：心律失常、高血压高血压、心衰、冠心病冠心病、夜间猝死 呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：肺心病、呼吸衰
6、竭、夜间哮喘 神经系统疾病：神经系统疾病：缺血性脑血管疾病、脑出血、痴呆症、 记忆力减退、性格改变 内分泌疾病：内分泌疾病：糖尿病糖尿病、肥胖、儿童生长迟缓 性功能障碍：性功能障碍：阳痿、性欲减退 肾脏损害：肾脏损害：蛋白尿、夜尿增多 其它：其它：头痛、红细胞增多症、胃食管反流性疾病 OSASOSAS的病因的病因o 直接病因：直接病因： 鼻部因素 咽部因素 舌部因素 先天性解剖畸形喉部病变p除以上直接病因外，还有一些诱因：除以上直接病因外，还有一些诱因： 肥胖 性别 内分泌疾病 饮酒及服用镇静安眠药 吸烟 遗传 年龄 OSASOSAS的临床表现的临床表现 严重严重打鼾打鼾 白天嗜睡白天嗜睡 夜
7、间呼吸暂停夜间呼吸暂停 睡眠时行为异常睡眠时行为异常 夜尿増多或遗尿夜尿増多或遗尿 头痛头痛 性格改变性格改变 智力和记忆力减退智力和记忆力减退 食道返流食道返流 性功能障碍性功能障碍 高血压高血压 高血糖高血糖 心律失常心律失常中枢性与阻塞性呼吸暂停比较中枢性与阻塞性呼吸暂停比较 类型类型 项目项目中枢性中枢性阻塞性阻塞性体型体型正常体型通常肥胖嗜睡嗜睡失眠，可有嗜睡白天嗜睡觉醒觉醒睡眠时醒睡眠时很少醒打鼾打鼾轻度间歇打鼾打鼾明显性格改变性格改变抑郁智力损害性功能性功能性功能障碍不明显性功能障碍头痛头痛无晨起头痛OSASOSAS的检查方法的检查方法o 影像学检查（颅咽结构像、，荧光显影）o
8、鼻咽镜o 声反射o 多次小睡潜伏时间试验o 最大呼气流量容积曲线o 多导睡眠监测多导睡眠监测多导睡眠监测病房多导睡眠监测病房多导睡眠监测室多导睡眠监测室经鼻持续正压通气经鼻持续正压通气计算机辅助多导计算机辅助多导睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测多导睡眠呼吸监测室多导睡眠呼吸监测室 多导睡眠监测多导睡眠监测o基本指标基本指标* 脑电图* 眼动电图* 口鼻气流* 心电图* 血氧饱和度* 肌电图* 胸腹动度 * 鼾声* 睡眠姿势o其它常用报告参数其它常用报告参数 睡眠期醒觉反应次数 睡眠期周期性肢体运动 睡眠结构图 觉醒维持试验OSASOSAS的诊断的诊断o 临床诊断临床诊断 根据睡眠打鼾，呼吸暂停，白天嗜
9、睡等病史，肥胖，颈粗大，下颌畸形等体征，可作出推测性诊断。o 初筛初筛 测量口鼻气流，血氧饱和度即可初步诊断。o 确诊确诊 多导睡眠监测多导睡眠监测OSASOSAS漏诊和误诊的原因是什么漏诊和误诊的原因是什么? ?o 疾病本身的原因疾病本身的原因 o 患者的原因患者的原因o 医务人员的原因医务人员的原因 ! 新兴的边缘科学,熟悉和了解不够 ! OSAS表现多样,涉及多个学科 ! PSG监测不规范OSASOSAS治疗的临床思维治疗的临床思维o 哪些患者需要治疗哪些患者需要治疗? ?l 中中/ /重度患者必须采取相应的治疗措施重度患者必须采取相应的治疗措施l 轻度患者有症状轻度患者有症状/ /有心
10、脑血管病倾向者有心脑血管病倾向者 OSASOSAS治疗的临床思维治疗的临床思维o 治疗方案如何实施治疗方案如何实施? ? * * CPAPCPAP * * UPPP UPPP关键问题关键问题: :针对气道狭窄、睡眠呼吸暂停针对气道狭窄、睡眠呼吸暂停( (手术手术/ /CPAPCPAP）手术？手术？CPAPCPAP？l 年老体弱、有严重冠心病、脑血管病者首先考虑选择CPAPCPAPl 对于无明显全身疾病，有解剖狭窄因素的患者，可以考虑手术治疗手术治疗l 儿童患者一般需要手术治疗儿童患者一般需要手术治疗l 尊重患者的个人要求l 对于重症重症OSASOSAS患者的手术要慎重 OSASOSAS的治疗的
11、治疗 一般治疗 药物治疗 器械治疗 手术治疗 综合防治！综合防治！ OSASOSAS的一般治疗的一般治疗o 减肥o 氧疗o 特殊疾病自我管理项目 OSASOSAS的药物治疗的药物治疗o 根据患者情况选择药物，如羟甲唑啉、麻黄素、安宫黄体酮、普罗替林、氯丙咪嗪等。o 激素替代治疗（更年前期或更年期女病人） OSASOSAS的器械治疗的器械治疗持续正压通气（持续正压通气（CPAPCPAP）o 是目前治疗OSAS最有效的非手术治疗方法。CPAPCPAP治疗适应症治疗适应症p 重症重症OSASOSAS围手术期治疗围手术期治疗p UPPP UPPP手术后的手术后的CPAPCPAP治疗治疗CPAPCPAP
12、治疗治疗效果效果l 短期治疗患者血压恢复正常l 使手术和麻醉的并发症下降l 使患者的呼吸驱动明显改善l 减轻局部水肿情况l 保证手术后呼吸道通畅 CPAPCPAP治疗治疗优点优点l 代替术前预防性气管切开代替术前预防性气管切开l 简便易行简便易行, ,危险性小，患者易于接受危险性小，患者易于接受l 可以在家中进行，缩短住院时间，可以在家中进行，缩短住院时间， 减轻经济负担减轻经济负担l 无创，安全无创，安全l 不仅适用于不仅适用于OSAOSA患者，还可应用于多种睡眠呼吸疾患患者。患者，还可应用于多种睡眠呼吸疾患患者。l 是一种行之有效、令人满意的治疗方式，无长期治疗的副是一种行之有效、令人满意
13、的治疗方式，无长期治疗的副 作用。作用。l 随着更为舒适的随着更为舒适的CPAPCPAP机及鼻罩的利用，目前顺应性进一步机及鼻罩的利用，目前顺应性进一步 得到提高。得到提高。CPAPCPAP治疗治疗缺点缺点o CPAP治疗会造成咽干、鼻塞、鼻充血和流涕，鼻罩压迫皮肤，鼻罩漏气，还可引起胸部和耳部不适，眼压增大等，一般患者难以长期坚持。口腔矫治器治疗口腔矫治器治疗OSASOSAS 口矫器口矫器口腔矫治器治疗口腔矫治器治疗OSASOSAS o 优点优点l 安全、无创l 简便、舒适、经济l 携带方便,不易损坏l 可配合其他治疗 缺点缺点 对重症患者无效！OSASOSAS的手术治疗的手术治疗 手术是治
14、疗手术是治疗OSASOSAS的基本方法。的基本方法。 目的目的: : 扩大狭窄气道，改善症状。OSASOSAS的手术治疗的手术治疗o 适应症适应症白天嗜睡AHI大于或等于20血氧饱和度低于90%存在和阻塞相关的心律失常与血流动力学改变食道负压小于-10CMH2O,并存在睡眠结构紊乱o 禁忌症禁忌症 绝对禁忌症极少,对于专业用声人员,在选择手术时应慎重。OSASOSAS分期手术术式选择原则分期手术术式选择原则o 最简便、安全的方法，将归类于一期手术。最简便、安全的方法，将归类于一期手术。o 在一期手术难以奏效，而不愿接受在一期手术难以奏效，而不愿接受CPAPCPAP或或BIPAPBIPAP进行终
15、生治疗时可考虑二期手术进行终生治疗时可考虑二期手术。OSASOSAS分期手术术式选择分期手术术式选择o 一期手术一期手术l 鼻部手术(中隔矫正、息肉摘除、鼻窦手术等)l 悬雍垂腭咽成型术悬雍垂腭咽成型术( (UPPP)UPPP)l 下颌骨矢状位部份切除伴颏舌骨前徒术p 二期手术二期手术l 双上下颌骨前徒术l 根尖下下颌骨部分切除术l 舌体相关手术l 气管切开术OSASOSAS的手术治疗的手术治疗 临床常选择的手术方式有临床常选择的手术方式有: : 咽部手术（ UPPP术，扁桃体、腺样体切除术 ） 等离子低温射频消容术 鼻部手术 UPPP(UPPP(悬雍垂腭咽成型术悬雍垂腭咽成型术) )o 是目
16、前治疗OSAS常用的、有效的方法之一。UPPP(UPPP(悬雍垂腭咽成型术悬雍垂腭咽成型术) )p适应症适应症: : 口咽部阻塞口咽部阻塞 咽部手术目标咽部手术目标 缩短悬雍垂,减低其共振性 扩大鼻腔与口腔的通道,减轻气流阻力 软腭前移,不致睡眠时后坠阻塞鼻咽部 除去舌腭弓,使舌向前移不易后坠 减轻咽部收缩作用 UPPP(UPPP(悬雍垂腭咽成型术悬雍垂腭咽成型术) )p手术切除范围包括：手术切除范围包括： 部分悬雍垂、软腭、咽侧壁组织、 扁桃体、腭舌弓和腭咽弓 H-UPPPl 激光沿悬雍垂两侧呈倒激光沿悬雍垂两侧呈倒 “ “V”V”形切开软腭粘膜形切开软腭粘膜l 解剖腭帆间隙，剔除脂解剖腭帆
17、间隙，剔除脂 肪组织肪组织阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）- UPPP- UPPP术术 术术 前前 术后术后1 1周周 术后术后3 3个月个月 术后术后6 6个月个月 UPPP(UPPP(悬雍垂腭咽成型术悬雍垂腭咽成型术) )p缺点缺点: : 指征把握不好容易失败，远期疗效不好。等离子低温射频消容术等离子低温射频消容术o CPSCPS是近年来国际上出现的治疗是近年来国际上出现的治疗OSASOSAS新方法新方法。 o 适应症：适应症： 软腭肥厚、下鼻甲肥大、舌根肥厚者， 用于悬雍垂、软腭及扁桃体缩容术。 等离子低温射频消容术等离子低温射频消容术 等离子低温射
18、频消容术等离子低温射频消容术o 缺点缺点: : 远期疗效暂不能肯定；对那些体重指数高、颈围大、下颌小的重症者由于该技术收缩空间有限，治疗效果不满意。 相关鼻腔鼻窦疾病手术相关鼻腔鼻窦疾病手术l 鼻中隔偏曲矫正l 鼻窦炎、鼻息肉手术 扁桃体、腺样体切除术扁桃体、腺样体切除术 o 用于青春期前有扁桃体、腺样体增生所致的儿童患者。 疗效及并发症疗效及并发症 手术治愈标准手术治愈标准o 术后术后AHIAHI下降下降5050, ,同时同时AHI20,LSAT90AHI1/AHI5 * 最低SaO292%儿童儿童OSASOSAS的临床表现的临床表现o 夜间夜间 * 持续打鼾 * 胸腹反向异常呼吸 * 呼吸
19、暂停 * 睡眠不宁 * 遗尿o 生长迟缓、低体重生长迟缓、低体重o 常有扁桃体腺样体肥大常有扁桃体腺样体肥大o 以低通气为主以低通气为主o 白天白天* 鼻塞 * 张口呼吸* 行为异常 * 嗜睡o 睡眠紊乱不常见睡眠紊乱不常见o 无微觉醒无微觉醒儿童儿童OSASOSAS的病因的病因o 鼻腔鼻咽部因素o 口咽部因素o 喉部因素o 儿童OSAS相关疾病扁桃体和腺样体肥大是主要病因！扁桃体和腺样体肥大是主要病因！儿童儿童OSASOSAS的病理生理及治疗原则的病理生理及治疗原则o 病理生理病理生理 * 睡眠恐惧 * 胃食管返流(GERD) * 胸廓发育畸形 * 颅面骨发育障碍 * 生长发育障碍o 治疗原
20、则治疗原则 * 早期治疗 * 以手术治疗为主 * 口腔矫形治疗影响影响OSASOSAS治疗效果的因素治疗效果的因素o 疾病因素：疾病因素： o 患者因素：患者因素： OSASOSAS治疗治疗无效的原因是什么无效的原因是什么? ? l诱因未去除l未控制相关疾病l治疗方案不当l治疗方案实施中的问题l诊断不全面、可能合并其它睡眠障碍UPPPUPPP围术期护理围术期护理 术前护理术前护理p 心理护理心理护理 减轻或消除情绪障碍，以最佳的心态接受手术 术前护理术前护理（续）p 伴随疾病的护理及病情观察伴随疾病的护理及病情观察 加强患者夜间血压监测； 指导患者睡前服用降压药物； 观察患者睡眠呼吸暂停持续时
21、间、次数、血氧饱和度的变 化情况； 注意患者是否有心慌、胸闷等症状。出现异常情况及时通 知医生处理。 有糖尿病者加强血糖的监测； 术前护理术前护理（续）p 指导患者合理饮食，不喝浓茶、咖啡等指导患者合理饮食，不喝浓茶、咖啡等兴奋性饮料。兴奋性饮料。 p 多导睡眠仪监测的护理多导睡眠仪监测的护理术前护理术前护理（续）p 术前准备术前准备 按全麻术前常规准备； 戒烟戒酒、预防感冒，停用镇静催眠药物； 保持口腔卫生； 遵医嘱给予适时吸氧； 制定活动计划，锻炼身体，控制体重，增强抵抗力； 协助主管医生讲解必要时行预防性气管切开的目的和重要性。 术后护理术后护理p 呼吸的观察和护理呼吸的观察和护理 保持
22、呼吸道通畅 体位护理 认真听取病人主诉，发现异常及时通知医生，并采取相应的处理措施。 术后护理术后护理（续）p 局部伤口出血的观察及护理局部伤口出血的观察及护理 监测生命体征变化 及时清除口腔分泌物 嘱患者避免用力咳嗽、咯痰 密切观察伤口出血情况 术后护理术后护理（续）p 饮食的护理饮食的护理 注意饮食温度及饮食结构！注意饮食温度及饮食结构！ 术后护理术后护理（续）p 术后并发症的观察及护理术后并发症的观察及护理 继发性出血 呼吸道梗阻 伤口疼痛及吞咽疼痛 鼻咽反呛 心脑血管并发症的观察及护理术后护理术后护理（续）p 休声的护理休声的护理p 防止伤口感染的护理防止伤口感染的护理p 康复训练康复训练p 术后疗效观察术后疗效观察出院宣教出院宣教p肥胖者要减肥；肥胖者要减肥；p有烟酒嗜好者，劝其戒烟酒；有烟酒嗜好者，劝其戒烟酒；p控制睡眠姿势控制睡眠姿势p保持口腔清洁，防止伤口感染保持口腔清洁，防止伤口感染 p饮食指导饮食指导 p慎用药物慎用药物 p有高血压者应积极控制血压有高血压者应积极控制血压p有糖尿病者应积极控制好血糖有糖尿病者应积极控制好血糖 p观察术后效果，定期随访观察术后效果，定期随访
