1、第四章第四章 新生儿与新生儿疾新生儿与新生儿疾病患儿的护理病患儿的护理长江大学护理系长江大学护理系 彭芳彭芳第一节第一节 概述概述l新生儿期（新生儿期（neonate, newborn）：脐带结）：脐带结扎生后满扎生后满28天内天内l围生期（围生期（perinatal period）：妊娠）：妊娠28周周生后生后7天天新生儿分类新生儿分类l根据胎龄根据胎龄1.足月儿：足月儿：37W胎龄胎龄42W 2.早产儿：未成熟儿早产儿：未成熟儿,28W胎龄胎龄37W 3.过期产儿：过期产儿： 胎龄胎龄42W 新生儿分类新生儿分类l高危新生儿高危新生儿(high risk infant)1.出生时异常的新生
2、儿：窒息、早产、脐带绕颈出生时异常的新生儿：窒息、早产、脐带绕颈等等2.母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等母亲有异常妊娠史：糖尿病、吸毒、酗酒等3.母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等母亲有异常分娩史：如羊膜早破、羊水污染等第二节第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿的特点与护理l正常足月儿（正常足月儿（Normal term infant）：）： 37W胎龄胎龄42W，出生体重，出生体重2500g以上以上,身长在身长在47cm以上，无畸形和疾病的活婴。以上，无畸形和疾病的活婴。l早产儿（早产儿（Premature infant）:又称未成熟儿，又称未成熟儿，28W胎
3、龄胎龄37W、出生体重低于、出生体重低于2500g，身长，身长不足不足47cm的活婴。的活婴。正常足月儿与早产儿的外观特点正常足月儿与早产儿的外观特点哭声、肌张力、皮肤、哭声、肌张力、皮肤、耳廓耳廓、指甲、指甲、乳头乳头、足底纹足底纹、生殖器生殖器正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点1.呼吸系统：呼吸系统： 肺内液肺内液 3035ml/kg (分娩前分娩前 )产道挤压产道挤压建立呼吸后建立呼吸后1/3 1/2由口鼻排出由口鼻排出 1/2 2/3肺间质内毛细血管肺间质内毛细血管和淋巴管吸收和淋巴管吸收正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点（1 1）肺液吸收延
4、迟）肺液吸收延迟 湿肺湿肺（2 2）腹式呼吸）腹式呼吸（3 3）感染后易呼吸困难）感染后易呼吸困难（4 4）呼吸节律不规则、频率快）呼吸节律不规则、频率快早产儿：呼吸早产儿：呼吸 暂停，肺透明膜暂停，肺透明膜正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点2.2.循环系统：循环系统：肺内液肺内液3035ml/kg( (分娩前分娩前) )（1 1）出生后血液循环动力学发生变化）出生后血液循环动力学发生变化（2 2）心率）心率 波动范围大，波动范围大，120120140140次次/ /分，分，早产儿早产儿 偏快偏快（3 3）血压）血压 足月儿足月儿505080/3080/3050mmHg5
5、0mmHg 早产儿早产儿偏低偏低正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点3.3.消化系统消化系统早产儿早产儿贲门括约肌松、容量小贲门括约肌松、容量小胃食道返流胃食道返流消化酶不足、胆酸分泌少消化酶不足、胆酸分泌少坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎(NEC)肝功能不完善肝功能不完善正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点4.4.泌尿系统泌尿系统 足月儿足月儿肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水肾小球滤过率低，浓缩功能差水肿、脱水生后生后24h内排尿，少数内排尿，少数48h，一周内每日，一周内每日20次次早产儿早产儿肾浓缩功能更差肾浓缩功能更差低钠血症低钠血症肾小管排
6、酸能力差肾小管排酸能力差 晚期代谢性酸中毒晚期代谢性酸中毒正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点5.5.血液系统血液系统足月儿足月儿血液中红细胞和血红蛋白较高，以后逐渐下降。血液中红细胞和血红蛋白较高，以后逐渐下降。早产儿早产儿白细胞和血小板稍低于足月儿，白细胞和血小板稍低于足月儿，“生理性贫血生理性贫血”出出现较早。现较早。正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点6.6.神经系统：神经系统： 吸吮反射、拥抱反射、觅食反吸吮反射、拥抱反射、觅食反射、握持反射射、握持反射7.7.体温系统：体温系统：体温调节中枢不完善、皮下脂体温调节中枢不完善、皮下脂肪薄，体表面
7、积相对较大肪薄，体表面积相对较大易散热易散热正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点8.8.能量和体液代谢能量和体液代谢9.9.免疫系统：非特异性和特异性免疫功能均免疫系统：非特异性和特异性免疫功能均不成熟不成熟正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点9.免疫系统： 肺内液肺内液 3035ml/kg (分娩前分娩前 )正常足月儿与早产儿的生理特点正常足月儿与早产儿的生理特点10.常见的几种特殊生理状态常见的几种特殊生理状态（1）生理性体重下降）生理性体重下降（2）生理性黄疸）生理性黄疸（3）上皮珠和）上皮珠和“马牙马牙”（4）乳腺肿大和假月经）乳腺肿大和假月经常
8、见护理诊断常见护理诊断1.不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸2.有窒息的危险有窒息的危险3.有体温改变的危险有体温改变的危险4.营养失调营养失调5.有感染的危险有感染的危险护理措施护理措施喂养喂养观察病情观察病情补液管理、补液管理、纠酸纠酸健康教育健康教育体温体温呼吸呼吸管理管理预防预防感染感染（1 1）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，仰卧时可）保持呼吸道通畅：清除口鼻分泌物，仰卧时可在肩下放置软垫避免颈部弯曲在肩下放置软垫避免颈部弯曲（2 2）早产儿）早产儿缺氧：间断、低流量给氧，防中毒缺氧：间断、低流量给氧，防中毒呼吸暂停：触觉刺激呼吸暂停：触觉刺激1.呼吸管理呼吸管理（1）适中温度：）适中
9、温度：l保持体温：保持体温：35.536.5l温箱、辐射台（温箱、辐射台（160次次/分分 晚期：胎动减少，胎心晚期：胎动减少，胎心100次次/分，羊水污分，羊水污 染呈黄绿色或墨绿色染呈黄绿色或墨绿色【临床表现临床表现】【临床表现临床表现】体征体征012皮肤颜色皮肤颜色青紫或苍白青紫或苍白身体红，四身体红，四肢青紫肢青紫全身红全身红心率（次心率（次/分）分）无无100弹足底或插弹足底或插鼻管反应鼻管反应无反应无反应有些动作，有些动作，如皱眉如皱眉哭，喷嚏哭，喷嚏肌张力肌张力松弛松弛四肢略屈曲四肢略屈曲四肢活动四肢活动呼吸呼吸无无慢，不规则慢，不规则正常，哭正常，哭声响声响2.2.新生儿窒息（
10、新生儿窒息（Apgar评分）评分）【临床表现临床表现】2.2.新生儿窒息（新生儿窒息（Apgar评分）评分） 生后生后1分钟评分：分钟评分： 正常：正常：810分分 轻度窒息：轻度窒息：47分分 重度窒息：重度窒息：03分分 生后生后5分钟评分：分钟评分： 仍仍6分神经系统损伤分神经系统损伤【临床表现临床表现】3.3.机体各器官受累机体各器官受累 呼吸系统、循环系统、泌尿系统、呼吸系统、循环系统、泌尿系统、消化系统、中枢神经系统等消化系统、中枢神经系统等【实验室及辅助检查实验室及辅助检查】1.1.血气分析：二氧化碳分压升高血气分析：二氧化碳分压升高 氧分压降低氧分压降低 2.2.血清电解质测定
11、血清电解质测定3.3.头颅头颅B超或者超或者CT【护理措施护理措施】1.1.立即按立即按A、B、C、D、E程序复苏程序复苏 A:通畅气道通畅气道 B:建立呼吸建立呼吸 C:恢复循环恢复循环 D:药物治疗药物治疗【护理措施护理措施】2.2.复苏后观察监护复苏后观察监护 l体温、呼吸、心率、血压体温、呼吸、心率、血压l保暖保暖l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l供给营养和液体供给营养和液体l预防感染预防感染【护理措施护理措施】3 3、用药护理、用药护理（1 1）控制惊厥，减轻脑水肿）控制惊厥，减轻脑水肿（2 2）纠正循环功能不良）纠正循环功能不良（3 3）可能有效的治疗）可能有效的治疗4 4、定期随访
12、、定期随访5 5、健康教育、健康教育一、新生儿黄疸一、新生儿黄疸新生儿黄疸（新生儿黄疸（neonatal jaundice） 又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引（大部分为未结合胆红素）在体内积聚而引起皮肤，巩膜或其他器官黄染的现象起皮肤，巩膜或其他器官黄染的现象。二、新生儿黄疸二、新生儿黄疸 新生儿血中胆红素浓度超过新生儿血中胆红素浓度超过5 57mg/L7mg/L出现肉眼出现肉眼可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存可见黄疸。重者可致胆红素脑病，死亡率高，存活者多留有后遗症活者多留有后遗症。红细胞破坏肝肝YZ蛋白结合
13、白蛋白葡萄糖醛酸转移酶胆汁正常菌群还原尿胆原胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1.1.胆红素生成较多胆红素生成较多 红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短红细胞破坏过多：氧分压增高、寿命短 肝脏、骨髓红细胞前体多肝脏、骨髓红细胞前体多2.2.连接的胆红素量少连接的胆红素量少 与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障与白蛋白结合后，不能透过细胞和血脑屏障 白蛋白含量少白蛋白含量少新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点3.3.肝功能不成熟肝功能不成熟肝内肝内Y Y、Z Z蛋白（载体蛋白）含量低蛋白（载体蛋白）含量低肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移酶量和活性差肝内尿酐二磷酸葡萄糖醛酸转移
14、酶量和活性差肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力差4.4.肠肝循环特点肠肝循环特点肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高肠内葡萄糖醛酸苷酶活性较高肠内缺乏正常菌群肠内缺乏正常菌群病因和病理生理病因和病理生理生理性黄疸：由于新生儿生理性黄疸：由于新生儿胆红素代谢胆红素代谢特点，特点，5060足月儿和足月儿和80早产儿在生后可出现暂时早产儿在生后可出现暂时性的高胆红素血症。性的高胆红素血症。病理性黄疸：由于病理性黄疸：由于感染感染或或非感染非感染因素，使胆红因素，使胆红素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，素产生增加，肝脏摄取、结合胆红素功能不良，使血中游离胆红素浓度过高
15、。使血中游离胆红素浓度过高。病因病因1.1.感染：细菌、病毒感染感染：细菌、病毒感染重要原因：新生儿败血症、尿路感染、肝炎重要原因：新生儿败血症、尿路感染、肝炎综合症综合症2.2.非感染非感染新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、新生儿溶血、先天性胆道闭锁、母乳性黄疸、药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等药物性、先天性肠道闭锁、肠麻痹等临床表现临床表现1.生理性黄疸生理性黄疸 生后生后23d出现，出现，45d最明显，最明显，1014d消退，消退，早产儿延迟至早产儿延迟至34周。巩膜先黄染，继之皮肤。周。巩膜先黄染，继之皮肤。 胆红素界限：足月儿胆红素界限：足月儿13mg/dl，早产儿，早产儿12
16、.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl（3）进展）进展快快：胆红素每：胆红素每d上升上升5mg/dl（4）持续时间）持续时间长长：足月儿：足月儿2W,早产儿早产儿34W,或或者黄疸退而复出者黄疸退而复出（5）血清结合胆红素）血清结合胆红素2mg/dl临床表现临床表现2.病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸：病理性黄疸：皮肤发亮，昏睡、棕色尿液、食欲皮肤发亮，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。差、暗色大便。新生儿溶血：新生儿溶血：（1）ABO血型不合最常见血型不合最常见（2）轻者黄疸）轻者黄疸（3）重者贫血，水肿、心衰、肝脾重大，治）重者贫血，水肿、心衰、肝脾重大，治疗不及时可出现疗不及时可出现
17、胆红素脑病。胆红素脑病。护理措施护理措施1.1.严密观察病情变化严密观察病情变化 黄疸程度、大小便和神经系统黄疸程度、大小便和神经系统2.2.光照疗法和换血疗法护理光照疗法和换血疗法护理3.3.健康教育健康教育三、新生儿呼吸窘迫综合征三、新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS） 又称新生儿肺透明膜病，是指新生儿出生不又称新生儿肺透明膜病，是指新生儿出生不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，以早产儿多见。以早产儿多见。病因病因缺乏肺泡表面活
18、性物质（缺乏肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant, PS）(20-24周出现，周出现，35周后迅速增加周后迅速增加 )病病生生肺泡表面活肺泡表面活性物质缺乏性物质缺乏 肺泡表面张力肺泡表面张力肺肺不不张张呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管阻力增加肺血管阻力增加右心压力右心压力 致右向左致右向左分流分流缺氧缺氧酸中毒酸中毒肺血管肺血管痉挛痉挛肺透明膜肺透明膜PaCO2 ， PaO2 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 ，血浆纤维蛋白渗出血浆纤维蛋白渗出气体交换障碍气体交换障碍缺氧缺氧酸中毒酸中毒早早产产儿儿临床表现临床表现1.多见于早产儿，多见于早产儿，26h出现呼吸困难：呼吸出
19、现呼吸困难：呼吸急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟急促、鼻翼扇动、三凹症、呼气呻吟2.两肺呼吸音减弱两肺呼吸音减弱3.血气分析：二氧化碳分压增高，氧分压降低血气分析：二氧化碳分压增高，氧分压降低4.辅检：白肺辅检：白肺护理措施护理措施1 1、严密观察病情、严密观察病情2 2、保暖、保暖3 3、维持有效呼吸：清除口鼻分泌物，雾化吸入、维持有效呼吸：清除口鼻分泌物，雾化吸入护理措施护理措施4、供氧及辅助呼吸、供氧及辅助呼吸方式：方式：头罩；头罩；CPAP；气管插管。；气管插管。指征：指征：吸入空气时，吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度或经皮氧饱和度（SO2） 90%目标：目标：维持维持PaO25070mmHg TcSO285%92%监测：监测：FiO2、PaO2防止氧中毒防止氧中毒护理措施护理措施6 6、保证液体和热量、保证液体和热量7 7、预防感染、预防感染严格消毒隔离制度严格消毒隔离制度8 8、健康教育、健康教育让家属了解治疗过程和进展让家属了解治疗过程和进展
