1、（优选）妇产科学胎盘早剥前置（优选）妇产科学胎盘早剥前置胎盘胎盘妊娠妊娠2020周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 是妊娠晚期严重并发症。是妊娠晚期严重并发症。 特点：起病急、发展快。特点：起病急、发展快。 发病率：国外发病率：国外1-2%1-2% 国内国内0.46-2.1%0.46-2.1% 正常胎盘剥离时间？正常胎盘剥离时间？ 第三产程第三产程 病因 孕妇血管病变：孕妇血管病变：如孕妇患严重妊娠高血压疾病、慢如孕妇患严重妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。性高血压、慢性肾脏疾病
2、或全身血管病变。 机械性因素：机械性因素：外部撞击或挤压；脐带过短；羊膜穿外部撞击或挤压；脐带过短；羊膜穿刺时刺破前壁胎盘附着处。刺时刺破前壁胎盘附着处。 宫腔内压力骤减：宫腔内压力骤减：羊水过多破膜后；双胎妊娠第羊水过多破膜后；双胎妊娠第一胎娩出过速。一胎娩出过速。 子宫静脉压突然升高：子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位长时间仰卧位 其他：其他：高龄、经产、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢高龄、经产、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等；异常、孕妇血栓形成倾向、子宫肌瘤等； 病理 l主要病理改变：主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，胎盘从附着处分离。底蜕膜出血并形成血肿，胎盘
3、从附着处分离。l病理分型：病理分型： 显性显性 隐性隐性 混合型混合型 胎盘早剥胎盘早剥 内出血内出血 血血液积聚于胎盘与子宫壁之液积聚于胎盘与子宫壁之间间 胎盘后血肿压力增加胎盘后血肿压力增加 血液浸于子宫肌层血液浸于子宫肌层 肌肌纤维分离、断裂甚至变性纤维分离、断裂甚至变性 血液渗透至子宫浆膜层血液渗透至子宫浆膜层时时 子宫表面呈紫蓝色瘀子宫表面呈紫蓝色瘀斑。斑。 子宫胎盘卒中 病理 生理 剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放剥离处胎盘绒毛和蜕膜释放 组织凝血酶组织凝血酶 母体循环母体循环 凝血系统凝血系统 DICDIC 毛细血管微血栓毛细血管微血栓 脏器缺血和功能障碍脏器缺血和功能障碍 纤维蛋白原降
4、解产物纤维蛋白原降解产物 继继发性纤溶亢进发性纤溶亢进 凝血功能障碍。凝血功能障碍。 分类分类 临床表临床表现现 度度 度度 度度 胎盘剥离面胎盘剥离面 小小 1/31/3左右左右 超过超过1/21/2腹痛腹痛 无或轻微无或轻微 持续性持续性 加重加重贫血体征贫血体征 不明显不明显 阴道流血量不相符阴道流血量不相符 明显明显子宫子宫 软，与妊娠软，与妊娠 大于妊娠周数大于妊娠周数 板状硬板状硬 周数相符周数相符 宫底升高宫底升高 间歇不松弛间歇不松弛胎位胎位 清楚清楚 可及可及 不清不清 胎心胎心 胎心率正常胎心率正常 存在存在 消失消失休克症状休克症状 无无 无无 可出现可出现辅助检查辅助检
5、查胎盘与子宫之间出现：边缘不清楚的液性回声区胎盘异常增厚胎盘边缘“圆形”裂开检查结检查结果阴性果阴性不能完不能完全排除全排除胎盘早胎盘早搏搏* * 实验性检查实验性检查 血常规、凝血功能、 肝肾功能 二氧化碳结合力 、DIC筛查、纤溶试验 诊断诊断 病史 症状 体征 超声检查 实验室检查结果鉴别诊断鉴别诊断I度：表现不明显，与前置胎盘鉴别。 超声有助于鉴别。II、III度：症状体征典型，诊断多无困难。 与先兆子宫破裂鉴别。并发症并发症 胎儿宫内死亡胎儿宫内死亡 DICDIC 产后出血产后出血 急性肾衰竭急性肾衰竭 羊水栓塞羊水栓塞治疗治疗纠正休克纠正休克：开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液
6、循环。最好输新鲜血。及时终止妊娠：及时终止妊娠： 阴道分娩：以外出血为主、度、一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内 能分娩。 产程中严密观察孕妇及胎儿 情况，缩短第二产程。 一旦发现病情加重或出现胎窘行剖宫产 剖宫产： I度，合并胎窘； II度，初产妇，短时间不能结束分娩； III度，病情恶化，胎死宫中，不能立即分娩； 破膜后产程无进展者。取出胎儿胎盘后立即使用宫缩素并按摩子宫。取出胎儿胎盘后立即使用宫缩素并按摩子宫。 子宫胎盘卒中的处理： 宫缩素、欣母沛 按摩子宫、热盐水巾热敷子宫 纠正凝血功能障碍：输新鲜血、新鲜冰冻血浆、输血小板。 必要时切除子宫。并发症的处理并发症的处理 产后出血 凝
7、血功能障碍 肾衰竭诊断诊断治疗治疗流程流程体征：子宫板状硬、压痛阳性、宫底不断升高辅助检查：血常规、凝血功能、彩超确诊胎盘早剥确诊胎盘早剥纠正休克纠正休克终止妊娠终止妊娠积极处理并发症积极处理并发症开放静脉通道；补充血容量，改善血液循环，最好输鲜血度：一般状况良好，宫口已扩张，短时间内能分娩度合并胎窘， 度 度破膜后产程无进展DIC、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、产后出血、胎死宫内阴道分娩阴道分娩剖宫产剖宫产病史：妊娠期高血压疾病、外伤史症状：突发剧烈腹痛、隐性出血或阵发性阴道出血，贫血与出血不成比例病情加重或胎儿窘迫病情加重或胎儿窘迫预防预防-从病因着手！从病因着手！ 防治孕妇血管病变防治孕妇血
8、管病变； 避免机械性因素避免机械性因素； 避免宫腔内压力骤减避免宫腔内压力骤减； 避免长时间仰卧位；避免长时间仰卧位； 其他。其他。课后练习题课后练习题 关于胎盘早剥下列哪项错误： （D） A有全身血管病变疾病的孕妇易发生 B双胎的第1胎儿娩出不能太快 C长时间仰卧位可导致胎盘早剥 D宫内膜炎致子宫蜕膜发育不良者，易胎盘早剥 E胎位不正行外倒转术可能致胎盘早剥 仅见于胎盘早剥的是哪一种情况： （C） A. DICB产后出血 C子宫胎盘卒中 D严重休克 E肾功能衰竭 思考题 简述简述:胎盘早剥的分类临床表现胎盘早剥的分类临床表现 前置胎盘 Placenta previa 掌握类型、临床表现、诊断
9、。 熟悉处理方法及原则、预防措施。 了解病因、对母儿的影响。 定义 妊娠28周，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。 发病率：国外发病率：国外0.5%0.5% 国内国内0.24-1.570.24-1.57 妊娠晚期严重并发症妊娠晚期阴道流血最常见原因正常位置的胎盘正常位置的胎盘 应附着在哪？应附着在哪？ 病因 子宫内膜病变或损伤：多次刮宫、分娩、多次刮宫、分娩、子宫手术史等；子宫手术史等； 胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘；胎盘面积过大、副胎盘、膜状胎盘； 受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游
10、腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。 分类 完全性 部分性边缘性临床表现临床表现 类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少 1. 无痛性阴道流血 部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。 对于不出血者B超能协助诊断。2.2.贫血、休克贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.3.胎位异常胎位异常 常见胎头高浮常见胎头高浮，约约 1/3 1/3 患者出现胎位异常患者出现胎位异常，其中其中 以臀先露为多见。以臀先露为多见。 诊断 病史病史：多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，高龄孕妇、双胎 症状与体征症状与体征 超声检查超声检查：前置胎盘？胎盘前置状态？ 产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜：胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着或胎膜破口距胎盘边缘距离小于7cm。 鉴别诊断 与I型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变相鉴别。 结合病史、超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。
