1、 镇静镇痛患者的护理镇静镇痛患者的护理 镇静镇痛的定义镇静镇痛的定义定义定义: :是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应是指应用合适的药物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况激反应以及人机对抗等不良情况, ,减少并发症的发生减少并发症的发生, , 加速患者的康复加速患者的康复, ,同时也有利于各种治疗和监测的实同时也有利于各种治疗和监测的实 施。施。内容简介内容简介ICU 患者为什么要镇痛镇静患者为什么要镇痛镇静1镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义2ICU常用的镇痛镇静药常用的镇痛镇静药3常见镇痛镇静效果评估常见镇痛镇静效果评估4镇痛镇静患者的护理镇痛镇静患
2、者的护理5一、镇静镇痛有无必要呢？一、镇静镇痛有无必要呢？自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响环境因素环境因素隐匿性疼痛隐匿性疼痛护理操作护理操作对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑重症患者的重症患者的应激环境应激环境幻觉幻觉镇痛镇静指征镇痛镇静指征1 1、疼痛：疼痛：是因损伤或炎症刺激是因损伤或炎症刺激, ,或因情感痛苦而产生的一或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。种不适的感觉。ICUICU患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、患者疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。各种监测、治疗手段和长时间卧床制动及气管插管等。2 2、焦虑：是焦虑：是一种强烈的忧虑、不确定或
3、恐惧状态。一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%50%以以上的上的ICUICU患者可能出现焦虑症状患者可能出现焦虑症状, ,其特征包括躯体症状和其特征包括躯体症状和紧张感。紧张感。3 3、躁动：躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态是一种伴有不停动作的易激惹状态, ,或者说是一或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。镇痛镇静指征镇痛镇静指征4 4、谵妄：谵妄：出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。1CU1CU患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统患者因代谢异常、缺氧、内环境不稳定或神经系统病变等原因病变等原
4、因, ,可以出现谵妄症状。可以出现谵妄症状。5 5、睡眠障碍：睡眠障碍：睡眠是人体不可缺的生理过程睡眠是人体不可缺的生理过程. .睡眠障碍可睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠型包括失眠、过度睡眠和睡眠节律障碍等。失眠或睡眠被打扰在被打扰在ICUICU极为常见。极为常见。不实施有效镇痛镇静的后果不实施有效镇痛镇静的后果 ICUICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应应激反应, ,导致患者体息睡眠不足导致患者体息睡眠不足, ,易引
5、起疲劳、定易引起疲劳、定向力模糊、易激惹向力模糊、易激惹, ,出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理等异常心理, ,使应激反应加重使应激反应加重, ,心率增快、血压升高心率增快、血压升高、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼、心肌耗氧增加、呼吸浅快、通换气功能障碍、呼吸肌疲劳吸肌疲劳, ,甚至使免疫功能降低甚至使免疫功能降低, ,出现持续的高分解出现持续的高分解代谢状态，导致病情加重代谢状态，导致病情加重, ,最后导致最后导致MODSMODS。有调查显示有调查显示镇痛和镇静治疗应作为镇痛和镇静治疗应作为ICUICU治疗治疗的重要组成部分（的重要组成部分（B B级）
6、级）-2016-2016镇痛镇静治疗指南镇痛镇静治疗指南 No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!离开离开ICUICU的病人中，约有的病人中，约有50%50%的病人对于其的病人对于其 在在ICU ICU 中的经历保留有中的经历保留有痛苦的记忆。痛苦的记忆。而而70%70%以上的病人在以上的病人在ICUICU期间存在着期间存在着焦虑与躁动焦虑与躁动 而而80% 80% ICUICU患者有谵妄的症状！患者有谵妄的症状！ 二、镇痛镇静的目的和意义二、镇痛镇静的目
7、的和意义 在镇痛镇静治疗之前在镇痛镇静治疗之前,应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原应尽量明确引起患者产生疼痛及焦虑燥动等症状的原因因,尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素尽可能采用各种非药物手段去除或减轻一切可能的影响因素,在此基础上在此基础上开始镇痛与镇静治疗。开始镇痛与镇静治疗。1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的减少不良刺激及交感神经系统的 过度兴奋。过度兴奋。2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病治疗期间病痛的记
8、忆。痛的记忆。3. 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗，减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全。保护病人的生命安全。4. 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。病人镇痛镇静的目的和意义病人镇痛镇静的目的和意义 5. 5. 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢
9、的间维持一种低代谢的“休眠休眠”状态，可减少各种应激和状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害。炎性损伤，减轻对器官的损害。 6. 6. 镇痛与镇静治疗并不等同镇痛与镇静治疗并不等同, ,对于同时存在疼痛因素的患对于同时存在疼痛因素的患者者, ,应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已去除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑, ,诱导睡眠和遗诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。忘的进一步治疗。临床上常规是临床上常规是先镇痛后镇静。先镇痛后镇静。三、三、ICUICU常用的镇痛镇静相关药物常用的镇痛镇静相关药物镇痛
10、镇痛药物药物吗啡吗啡芬太尼芬太尼镇静镇静药物药物咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定安定安定治疗治疗谵妄谵妄氟哌啶醇氟哌啶醇肌松肌松药物药物阿曲库铵阿曲库铵维库溴铵维库溴铵镇静药物的作用和种类镇静药物的作用和种类( (一一) ) 镇静药物的应用可减轻应激反应镇静药物的应用可减轻应激反应, ,辅助治疗患者的紧张焦，躁动辅助治疗患者的紧张焦，躁动, ,提高提高患者对机械通气、各种患者对机械通气、各种ICUICU日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。日常诊疗操作的耐受，使患者获得良好睡眠等。( (二二) )理想镇静药物应具备的特点理想镇静药物应具备的特点快速起效快速起效, ,无药物蓄
11、积作用。无药物蓄积作用。停药后快速恢复停药后快速恢复, ,作用时间短。作用时间短。无肝肾副作用。无肝肾副作用。镇静的同时保持定向力和可唤醒。镇静的同时保持定向力和可唤醒。不影响其他药物的生物降解。不影响其他药物的生物降解。血流动力学平稳。血流动力学平稳。镇静作用强镇静作用强, ,镇静程度容易控制。镇静程度容易控制。对呼吸、循环影响小。对呼吸、循环影响小。一定的镇痛作用。一定的镇痛作用。镇静药物的种类镇静药物的种类( (三三) ) 目前目前ICUICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。(1)(1)苯二氮卓类药物：苯二氮卓类药物：是较理想的镇静、安眠药物是
12、较理想的镇静、安眠药物, ,与阿片类镇痛药有协与阿片类镇痛药有协同作用同作用, ,可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在可明显减少阿片类药物的用量、苯二氮卓类药物的作用存在较大的个体差异较大的个体差异, ,该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为应经常评估患者的镇静水平，以防镇静延长。常用的苯二氮卓类药为咪达唑仑（力月西），地西泮。咪达唑仑（力月西），地西泮。咪达唑仑咪达唑仑: :起效快起效快, ,持续时间短持续时间短, ,清醒相对较快清醒相对较快, ,适用于治疗急性躁动患
13、适用于治疗急性躁动患者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降者。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降, ,低血容量低血容量患者尤著患者尤著, ,持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长用药后会有蓄积和镇静效果的延长, ,在肾衰竭患者尤为明显。在肾衰竭患者尤为明显。地西泮地西泮:具有抗焦虑和抗惊厥作用具有抗焦虑和抗惊厥作用,作用与剂量相关作用与剂量相关,依给药途径而异。依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注
14、射可引起注射部位疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点疼痛。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点,可用于急性躁动患可用于急性躁动患者的治疗。者的治疗。镇静药物的作用和种类镇静药物的作用和种类丙泊粉：丙泊粉：是一种广泛使用的静脉镇静药物是一种广泛使用的静脉镇静药物, ,特点是起效快特点是起效快, ,作用时效作用时效短短, ,撤药后迅速清醒撤药后迅速清醒, ,且镇静深度呈剂量依赖性且镇静深度呈剂量依赖性, ,镇静深度容易控制。镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。右美托咪定右美托咪定是一种新型高选择性是一种新型高选择性a a2 2受体激动药受
15、体激动药, ,具有鎮静、镇痛和抗具有鎮静、镇痛和抗焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的a a2 2受体，产生镇痛的作用。受体，产生镇痛的作用。适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。优点优点: :呼吸抑制轻微呼吸抑制轻微, ,减少麻醉药和镇痛药物的需要量减少麻醉药和镇痛药物的需要量, ,同时具有镇静、同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用抗焦虑和镇痛作用, ,减少氧消耗和氧需求减少氧消耗和氧需求, ,减少寒战减少寒战, ,患者更加合作。患者更加合作。缺点缺点: :低血压和心为过缓低血压和心为过缓, ,给
16、予负荷剂量时引起短暂高血压给予负荷剂量时引起短暂高血压, ,直立性低血直立性低血压压, ,窦性心动过缓甚至心跳停搏窦性心动过缓甚至心跳停搏, ,口干。口干。镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式( (四四) ) 危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主危重患者镇静药的给药方式应以持续静脉推注为主, ,首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道、肌内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉内注射途径给药的多用于辅助改善患者睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予注射一般用于负荷剂量的给予, ,以及短时间镇静且无需频以及短时间镇静且无需频繁
17、用药的患者。繁用药的患者。( (五五) )镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过镇静药物的依赖性：大剂量使用镇静药治疗超过1 1周周, ,可产生药物依赖性和戒断症状。因此可产生药物依赖性和戒断症状。因此, ,为防止戒断症状为防止戒断症状, ,停药不应快速中断停药不应快速中断, ,而是有计划地逐渐减量。而是有计划地逐渐减量。镇痛治疗镇痛治疗( (一一) )疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中疼痛的药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛枢性镇痛药、非甾体抗炎药及局麻药。常用阿片类镇痛药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、凯芬。药物包括吗啡、芬
18、太尼、哌替啶、凯芬。(1)(1)阿片类镇痛药：阿片类镇痛药：起效快、易调控、用量少、较少的代谢起效快、易调控、用量少、较少的代谢产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血产物蓄积及费用低廉。副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱压下降和胃肠蠕动减弱, ,在老年人中尤其明显。在老年人中尤其明显。(2)(2)非阿片类中枢性镇痛药：非阿片类中枢性镇痛药：合成的镇痛药曲马多属于非阿合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合, ,但亲和力但亲和力很弱很弱, ,此类的镇痛强度约为吗啡的此类的镇痛强度约为吗啡的1/101/10。
19、治疗量不抑制呼。治疗量不抑制呼吸吸, ,大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中大剂量可使呼吸频率减慢，主要用于手术后轻度和中度的急性疼痛治疗。度的急性疼痛治疗。l有协同的镇静作用有协同的镇静作用l镇痛作用明显加强镇痛作用明显加强l停药后苏醒更快停药后苏醒更快l合用后药物剂量比单用要减少合用后药物剂量比单用要减少75%75%以上以上为最佳组合为最佳组合 协同作用协同作用 费用减低费用减低 安全性更高安全性更高 减少丙泊酚用量减少丙泊酚用量50%50%用法用法：咪达唑伦：咪达唑伦0.1mg/kg0.1mg/kg诱导。诱导。1 1分半钟后丙泊分半钟后丙泊酚酚12mg/kg iv12mg/kg
20、 iv。之后咪达唑伦。之后咪达唑伦0.1mg/kg/h+0.1mg/kg/h+丙泊丙泊酚酚12mg/kg/h12mg/kg/h同时静注同时静注镇镇 静静和和镇镇痛痛的的危危险险.四、镇静镇痛患者如何观察呢？四、镇静镇痛患者如何观察呢？过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 躁动、忧虑躁动、忧虑与呼吸机同步失与呼吸机同步失败败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症镇痛镇静的副作用1、心血管并发症：心血管并发症：在在ICU痛静治疗中
21、痛静治疗中,低血压是最常见的。在给予患者低血压是最常见的。在给予患者负荷量子分的值痛镇静药后负荷量子分的值痛镇静药后,约约90%的的患者都有不回程度的血压低。一的的患者都有不回程度的血压低。一般不需处理可很快恢复般不需处理可很快恢复,只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血只有少数患者补充液体或应用升压药。对严重血容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药容量不是或心功能较差的患者应慎用镇静药,必须使用者必须使用者,应适当减少药应适当减少药物的用量并同时纠正原发病。物的用量并同时纠正原发病。2、呼吸并发症：呼吸并发症：深度镇静的患者深度镇静的患者,呼吸道的纤毛运动消失呼吸道的纤毛运动消失,肺分泌
22、物不能肺分泌物不能排出排出,从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此从而增加呼吸道阻塞和肺部感染的机会。因此,主张不使患者过深主张不使患者过深镇静镇静,尽量保留部分自主呼吸尽量保留部分自主呼吸,这样可以减少并发并缩短机械通气的时间这样可以减少并发并缩短机械通气的时间。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药。但应该充分认识到对机械通气患者应用镇静药,主要目的还是为了防止主要目的还是为了防止人机对抗人机对抗,以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治以利于呼吸机治疗的有效实施。一且因镇静效果不好而影响治疗时疗时,应适当加大镇静药量或采取联合用药应适当加大镇静药量或采取联合用药,以使各
23、种治疗及监护正常进以使各种治疗及监护正常进行行,并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。并减少因镇静效果不好而引起的诸多并发症。镇痛镇静的副作用3、戒断综合征：戒断综合征：较长时间应用镇痛镇静药较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒一且停用部分患者会出现戒断症状断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过速速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静药药72小时而突然停药时。小时而突然停药时。2012年年10月月24日日26杰克逊死于丙泊酚杰
24、克逊死于丙泊酚 ?!?!2012年年10月月24日日272012年年10月月24日日28患者疼痛的评估患者疼痛的评估 语言评分法语言评分法(VRS) (VRS) 视觉模拟法视觉模拟法(VAS) (VAS) 数字评分法数字评分法(NRS) (NRS) 面部表情评分法：（面部表情评分法：（FPSFPS） 语言评分法语言评分法(Verbal rating scale, VRS)(Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以按从疼痛最轻到最重的顺序以0 0分（不痛）至分（不痛）至1010分（疼痛难忍）分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，的分值来代表不同的疼痛程度
25、，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍 0100视觉模拟法视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)(Visual analogue scale, VAS) 用一条用一条100 mm100 mm的水平直线，两端分别定为的水平直线，两端分别定为不痛不痛到到最痛最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VASVAS已被证已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可
26、靠方法靠方法数字评分法数字评分法(Numeric rating scale, NRS)(Numeric rating scale, NRS) 在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实疼痛评估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度轻度中度中度重度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0：无痛；：无痛；13：轻度疼痛；：轻度疼痛；46：中度疼痛；：中度疼痛；710：重度疼痛：重度疼痛面部表情评分法面部表情评分法（Faces Pain ScaleFaces Pa
27、in Scale， FPSFPS） 由六种面部表情及由六种面部表情及0-100-10分（或分（或0-50-5分）构成，程分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。反映最接近其疼痛的程度。不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍 患者镇静的评估患者镇静的评估1.Ramsay标准评分标准评分2.镇静镇静-躁动评分（躁动评分（SAS）3.RASS镇静程度评估表镇静程度评估表4.BIS镇静评估分数分数描述描述1病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静病人配合，有定向
28、力、安静3病人对指令有反应病人对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应RamsayRamsay评分评分RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分分值分值描述描述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管
29、插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡，但又迅即入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动动1不能唤醒不能唤醒对对恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶，或用力按压眼眶，胸骨或甲床胸骨或甲床5秒钟秒钟
30、 RASSRASS镇静程度评估表镇静程度评估表 +4+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3+3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管, ,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴+2+2躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0 0清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态-1-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4-4重
31、度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 RASSBISBIS监测（脑电双频谱指数）监测（脑电双频谱指数）客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量）客观镇静评分系统（减少麻醉剂使用量） 9090 BIS 显示界面建议临床适度镇静的建议临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.5-82.558.5-82.5在在ICUICU中中BISBIS指数范围的变化详解图指数范围的变化详解图100806040020清醒清醒中度镇静中度镇静深度催眠深度催眠建议临床适度镇建议临床适度镇静的静的BIS值范围：值范围： 58.5-82.5一、重要器
32、官功能的监测。一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对镇静类药物多对心血管心血管及及呼吸呼吸有抑制作用，应严格观有抑制作用，应严格观察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 30 60min 60min 记录记录1 1 次，停药后注意药物的次，停药后注意药物的反跳反跳作用。作用。(1)(1)中枢神经系统：中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视
33、物是安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。否清楚。(2) (2) 呼吸系统：呼吸系统：观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和。定时查血气，了解有无缺氧和CO2CO2潴留。潴留。(3)(3)循环系统：循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血低血压压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压脉压( CVP) ( CV
34、P) ，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力，开始给药时根据病人镇静效果和血流动力学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。学变化，调整给药速度，适当进行液体复苏。二、二、过度镇静：过度镇静：临床上应选用恰当的镇静状态评分标准定临床上应选用恰当的镇静状态评分标准定时进行镇静评分。根据评分结果及时调整药物用量。时进行镇静评分。根据评分结果及时调整药物用量。ICUICU患者长期镇痛镇静治疗期间患者长期镇痛镇静治疗期间, ,应尽可能实施应尽可能实施每日唤醒计划每日唤醒计划三、三、药物速度的调整：药物速度的调整：严格控制输液速度严格控制输液速度, ,尽可能使用最小尽可能使用最小剂量持续泵入剂量持续泵入,
35、 ,在患者躁动加强时可先快速推进在患者躁动加强时可先快速推进24ml24ml负负荷量荷量, ,然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗, ,评评估患者镇静和焦虑程度估患者镇静和焦虑程度, ,判断并发症和神经系统功能障碍判断并发症和神经系统功能障碍的发生的发生, ,利用患者清醒的时间及对语言指令的反应来调整利用患者清醒的时间及对语言指令的反应来调整药物的用量。药物的用量。四、四、静脉通路的选择：静脉通路的选择：地西泮静注或肌注时易形成静脉血栓地西泮静注或肌注时易形成静脉血栓。地西洋用水或生理盐水稀释可产生白色雾状。地西洋用水或生理盐水稀释可产生白色雾状,
36、,但不影响但不影响其药效。咪达唑仑静脉注射采用微量泵注射其药效。咪达唑仑静脉注射采用微量泵注射, ,尽可能单独尽可能单独一路一路, ,不可与甘露醇一起输入不可与甘露醇一起输入, ,以防析出结晶或短时间内大以防析出结晶或短时间内大剂量的镇静药进入体内。使用异丙酚持续静脉注射时需专剂量的镇静药进入体内。使用异丙酚持续静脉注射时需专用的静脉内导管或经中心静给药用的静脉内导管或经中心静给药, ,防止静脉炎的产生。防止静脉炎的产生。五、五、严格无菌操作：严格无菌操作：由于丙泊酚是一种脂乳剂由于丙泊酚是一种脂乳剂, ,有利于微生物有利于微生物的快速生长。打开安瓿后的快速生长。打开安瓿后, ,应立即抽入无菌
37、注射器并迅速应立即抽入无菌注射器并迅速给药。脂肪代谢紊乱必须应用脂防乳剂的患者应慎用给药。脂肪代谢紊乱必须应用脂防乳剂的患者应慎用, ,输输注药品的输液器，注射器使用不超过注药品的输液器，注射器使用不超过1212小时，从原装容器小时，从原装容器中取出药液超过中取出药液超过6 6小时。小时。六、六、皮肤护理：皮肤护理：镇静的患者尽可能避免不必要的刺激镇静的患者尽可能避免不必要的刺激, ,减少减少大翻身次数大翻身次数, ,应用压力移动式气垫应用压力移动式气垫, ,分散患者体重分散患者体重, ,减轻局减轻局受压受压, ,为防止剪切力为防止剪切力, ,应尽可能把床置于水平位应尽可能把床置于水平位, ,
38、如需抬高如需抬高床头床头, ,一般不高于一般不高于3030。每隔。每隔3030分钟分钟, ,把手伸进患者身下轻把手伸进患者身下轻轻按摩尤其骨突。保持床铺清洁、干燥轻按摩尤其骨突。保持床铺清洁、干燥, ,预防感染。预防感染。七、七、舒适的环境：舒适的环境：报警、噪声及夜间光线过强、体格检査及报警、噪声及夜间光线过强、体格检査及采血次数过多采血次数过多, ,机械通气与反复吸痰等会增加患者躁动次机械通气与反复吸痰等会增加患者躁动次数和强度。应尽量各种作集中完成数和强度。应尽量各种作集中完成, ,保持环境安静保持环境安静, ,灯光调灯光调暗、音量放小暗、音量放小避免强光、噪声的刺激，避免强光、噪声的刺
39、激，提高提高ICU ICU 病人睡眠病人睡眠质量。质量。八、八、加强基础护理：加强基础护理：口腔护理、留置尿管护理。口腔护理、留置尿管护理。每日进行肢体被动功能锻炼每日进行肢体被动功能锻炼, , 按摩局部按摩局部, , 预预防压疮和深静脉血栓形成。防压疮和深静脉血栓形成。九、九、心理护理：心理护理：ICUICU患者由于病情危重患者由于病情危重, ,身体已处于应激状态身体已处于应激状态, ,又与外界隔离与家人交流减少又与外界隔离与家人交流减少, ,担心自己病情恶化、不能恢担心自己病情恶化、不能恢复复, ,常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期常常会产生恐惧、焦虑、压抑等情绪。在患者清醒时期, ,加强护患沟通，向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及加强护患沟通，向患者讲解各种插管、仪器、检查的作用及重要性。介绍病情以增加患者战胜疾病的信心。在应用过程重要性。介绍病情以增加患者战胜疾病的信心。在应用过程中及时处理出现的问题中及时处理出现的问题, ,减少躁动的发生减少躁动的发生, ,提高患者的安全感提高患者的安全感, ,使患者能够积极主动地配合。使患者能够积极主动地配合。
