1、2022-4-251创三甲工作阶段总结及下一步工作整体部署*主任医师、副院长2015.06.162022-4-252一，前一阶段创三甲工作落实情况：2022-4-2532014年3月，我院再次启动创三甲工作。市委市政府大力支持，*院长做出整体部署，我院创三甲工作再次全面展开。2022-4-2542014年9月30日，我院召开了创三甲专题工作会议,对下一步创三甲工作做了部署：整体全面推进各个条款落实48项核心条款优先各个突破逐款验收考核，实施奖惩2022-4-255具体措施是定任务定时间定责任定奖罚2022-4-256从2014年10月份开始，医院创三甲工作得到进一步的推动。绝大部分科室迅速行动
2、起来，能够按照三甲办的要求逐步落实各个条款的工作。主要表现在以下方面：2022-4-2571，大部分科室比较重视创三甲工作，科室各级人员行动起来，人人动手。初步形成了创三甲的氛围。2022-4-2582，按照三甲办的统一部署，每周/2周完成一定数量的条款。目前已经布置条款466/636款，其中核心条款47款。尚余170款未布置（注意，没有包括未设置的专科如精神科，营养科等）。2022-4-2593,制度建设取得较大成绩：大部分科室完成了大部分制度建设的初稿。2022-4-25104，对标整改工作取得明显进展：病案室的病例回收管理工作：目前2日回收率接近100%，这是以前不可想象的事情。 病案管
3、理相关部门作出了巨大的努力，召开了全院的专题讲座2次，病案室深入各个科室宣传、督查，帮助各个科室及时回收病历。对病历的保管也采取了积极措施。医务科、质控科等部门也积极协助、配合病案管理工作。2022-4-2511二，前一段时间创三甲工作中存在的问题：2022-4-25121，规章制度不完善，甚至存在重大缺陷：有制度，没有流程：没有流程的制度执行过程中难以协调统一。有制度，但是制度不合理：是山寨版的制度。一些重要的医疗管理制度没有制定。2022-4-2513如：知情同意告知管理制度，手术分级管理制度，临床路径管理制度、单病种管理制度，输血管理制度，放射治疗管理制度、全院的人员替代方案、全院各个部
4、门的应急预案等等。2022-4-2514除了制度以外，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等。2022-4-2515举例有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程，有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、 考核办法 、质量指标。4.2.1 有医疗质量管理考核体系和管理流程4.2.2.3 有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南（质控科）。4.10.5 有全员传染病防治知识和技能培训的计划（预防保健科）。2022-4-25164.12.4.2 有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。有效落实预防 并发症、预防二次残疾的具体措施4.16.7.2 有完整的标本采集运
5、输指南，交接规范（总务科、护理部），检验回报时间控制等相关制度（医务科），实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程（检验科），实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录（院感科，护理部，检验科）。 2022-4-25176.8.10 有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴 选、管理等相关制度和办法 有外包业务的项目评估和审核制度与程序 有外包业务的监督考核机制 有改进外包业务质量的机制与案例 （总务科）4.9.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血 行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标。（院感科）2022-4-2518再次
6、强调的是，所有制度，必须设计相应的流程。2022-4-25192，缺少科室层面的制度、标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标、应急预案。科室层面的制度目前还没有引起重视。2022-4-25204.13.2 依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序；有疼痛 疗效评估的规范与程序。(疼痛科)4.12.2 有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定，有对患者病情 及所能承受能力确认规定与流程（康复科理疗科）4.5.2.8 有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序（医务科、肿瘤科）。4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作流程（ICU）。202
7、2-4-25214.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污 染（检验科）4.17.4.3 有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序（病理科） 4.18.3医学影像科（包括放射科、CT、MRI、B超室，）有诊断报告书写规范、审核制度与流程（放射科、CT、MRI、B超室）4.19.6.1 有输血相容性检测实验室的管理制度（输血科）2022-4-25224.22.2.2 有血液透析患者接诊、等级相关制度，实施患者实名制管理（血液净化中心） 4.24.2.2 有进舱人员进行安全教育的制度（高压氧科）4.25.3.2 有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程
8、序；有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序（肿瘤科） 2022-4-2523更加严重的、必须要引起高度重视的是，这些已经有了的“制度”，目前很多没有落实！2022-4-25243,职能科室缺乏监管，没有规范行使监管职能：职能科室要建立制度，使监管督查日常化、制度化：2022-4-2525每个职能部门，对照三甲标准，制定周计划，月计划，年计划。每个职员，每天做哪方面的工作，需要有系统的安排。职能部门下临床，帮助科室创三甲，行使监管职能。2022-4-2526不管科长在不在，工作一样可以开展，因为形成了制度。这也是我们创建三甲医院的目的和要求。2022-4-2527三，下一步工作阶段性安排。四
9、个阶段，八个步骤2022-4-2528四个阶段，八个步骤第一阶段（制度建设完善阶段）2015.6-8完成所有条款的P和D（第1步骤） 第二阶段2015.9-11全院第一轮PDCA检查（第2步骤）（持续质量改进阶段）2015.12-016.1全院第二轮PDCA检查（第3步骤）2016.2-4全院第三轮PDCA检查（第4步骤）第三阶段2016.5-6第一轮模拟评审 （第5步骤）（模拟评审阶段，精益求精）2016.7-8第二轮模拟评审 （第6步骤）2016.9-11第三轮模拟评审 （第7步骤）第四阶段（迎接评审阶段）2016.12迎评阶段 （第8步骤）2022-4-2529第一阶段（制度建设完善阶段
10、）第一阶段（制度建设阶段）6-8月完成所有条款的P和D 完善制度流程（制定院级、科级制度目录），强化三基训练，掌握应知应会（知晓率100%），严格演练考试（急救技能、消防等应急预案）夯实基础质量（病历、病案首页，核心制度及近年卫生部新增制度如非计再手术、输血管理、各种讨论制度在病历中的体现，前18位病种，前18位手术，广东省临床、医技科室技术标准，完善统计数据第七章统计学评价）2022-4-2530第一阶段（制度建设阶段）6 -8月完成所有条款的P和D 6，三甲办8月底前完成全院及科室相关文件资料的第一轮整理，查漏补缺，对需要修订的做出修订。7，三甲办开始着手拟定医院评审申报书8，三甲办对医院
11、评审申报书所需要的各种资料、各种统计数据列出清单，交有关职能部门按照制度报告。9，再读、细读三甲标准！2022-4-2531 再读、细读三甲标准 2022-4-2532要潜心研读标准，反复学习，收集有关资料那些资料是“有关资料”？卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）；国家基本药物临床应用指南（卫办药政发2009232号；城乡医院对口支援工作管理办法（试行）关于对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意见；卫生部第80号令公共场所卫生管理细则实施条例；国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）的通知卫生部关于加强部属高等学校临床教学的暂行规定1992.02.17卫生部【2
12、010】12号文关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知卫生部【2010】7号文关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见2022-4-2533“有关资料”从哪里去梳理搜集？三级甲等医院等级评审评审员手册.xls对照“依据链接”去下载相应的管理法律法规2022-4-2534进行纵向解读（七章，1-6章有67节342条，636款，每款按照PDCA） 然后进行横向梳理(系列制度、系列流程、系列教学培训，系列专项管理等)读 懂 标 准了解标准之间的内在逻辑关系找出难点、重点找出差距2022-4-2535各种制度一般都要求制定出流程图医疗安全不良事件报告流程.doc2022-4-2536 标
13、准的重点与难点内容 （如何准备） 2022-4-2537 计划 执行 检查 再执行重点1 重点2 问题 原因2022-4-2538重点1：计划（P）执行(D) 计划（P）： 法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案 、预案等。 2022-4-2539下发存在形式: 红头文件;标明制订、修订、新订日期（院、科二级）;制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;形成系列丛书，各部门、各科室均配备：如医院应急预案汇编，医院工作人员岗位职责汇编医院规章制度汇编 临床诊疗指南、临床技术操作规范等创三甲文书汇编.doc 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,人人知晓;2022-
14、4-2540主要问题 规章制度缺失、不健全； 规章制度未有修订、更新-无持续质量改进； 科室未有相应规章制度； 只有规章制度没有相关工作流程-没有流程，执行制度过程中的细节就难以协调一致，就会出现各种解释和版本2022-4-2541执行（D）：记录； 各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间（明确到几点钟）、缺人员（参会比例达不到要求，考核的人数）、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合涉嫌造假（修长假的，在手术台上的，在出差的）；2022-4-2542预 案:共涉及56处对预案需要特别提出来引起重视 类别：院、科两
15、级预案（医院和科室有应急预案汇编） 内容： 制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯: 要有明确的时间、地点、人物，每一个环节都要落实到具体的人 。 2022-4-2543l 预案的培训、演练：所有预案要有培训和演练，需要人人过关。l 培训： 计划年计划，月计划l 记录时间、地点、参加人员(签到表，签到人数的比例大于80% ，)l 内容（培训课件，图片、必要时录像）l 演练：实地培训、演练（照片或录像）；l 考核标准、办法、结果记载（分数记载，答题试卷）l 问题、分析：归因分析-对演练的结果进行因果分析l 持续改进：改进措施2022-4-2544重点2：检查（c）再执行（A） 检查、督导
16、(定期多久？)：有记录、发现问题（怎么发现问题，个案追踪？系统追踪？）；追踪检查法.ppt评价：用什么指标体系？（病历质量？危急值漏报率？不良事件迟报漏报率？满意度？）分析: 怎样分析原因？质控工具使用？制定措施：反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。2022-4-2545第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难）第二阶段2015.9 -11全院第一轮PDCA检查全面落实363个条款，完整准备资料（资料盒目录制定与统一）掌握检查手段（系统追踪，个案追踪，分组医疗组，护理院感组、管理组进行检查，质控工具使用）强化监督管理（院级、科级二级 监管职能），确保核心条款万无一失。2022-4-254
17、6第二阶段（持续质量改进阶段，攻坚克难）（持续质量改进阶段，攻坚克难）2015.1 2 -2016.1全院第二轮PDCA检查系统梳理（纵向+横向），不留死角。交叉条款，打破壁垒。寻找差距，填补漏洞。按照追踪检查法的要求，筛选病历、病种、手术种类，逐份病历责任到人。重罚丙级、乙级病历，提高病历质量。病案首页填写正确率达到100%重培训，强三基，会知晓，演预案，严考核，重奖励，适当处罚（对照花名册人人过关，技能操作及应急预案演练考官责任制-与评审结果挂钩）2022-4-2547第二阶段（持续质量改进，攻坚阶段）第二阶段2016.2-4全院第三轮PDCA 检查抓重点，攻难关，提成绩，保达标。重培训，
18、强三基，会知晓，演预案，大考核按照追踪检查法的要求，筛选病历、病种、手术种类，逐份病历责任到人。重罚丙级、乙级病历，提高病历质量。本轮检查结束后，重点考核。2022-4-2548第三阶段 （模拟评审阶段，精益求精）第三阶段2 0 16.5-6第一轮模拟评审提交申报材料强化细节，优化流程，提高内涵，改进质量，从严培训，人人过关。从该阶段起，全院员工停止一切不必要的休假。全员加班加点，全力冲刺，确保各个条款在规定时间内整改完成。重培训，强三基，会知晓，演预案，大考核对就医环境进行美化、优化。三甲办准备申报材料，病案信息科提供有关统计数据。制作汇报材料电视片。6月份向省卫计委提交评审材料三甲办第二轮
19、整理相关文件资料，查漏补缺，对需要修订的做出修订。2022-4-2549第三阶段 （模拟评审阶段，精益求精）模拟评审阶段，2016.7-8第二轮模拟评审请省内评审专家进行严格的模拟检查，对所有科室及人员的再次系统检阅，完不成任务者下。重培训，强三基，会知晓，演预案，大考核（同时对累计一定次数补考不及格的人员，以及新员工，相关职能部门在休息时间组织强化训练补课）2022-4-2550第三轮模拟评审2016.9-11第三轮模拟评审48项核心条款万无一失。636个条款落实到位。可以客观提供第七章统计学指标的数据，并且各项主要指标为正相关数据。各种应急预案人人知晓，应急预案演练完成合格，应知应会内容培
20、训考核达标，三基考试人人过关。岗位职责人人熟记。院领导、中层干部对自己分管的部门的各种管理制度、质量数据、持续质量改进及创三甲工作思路清晰，对答满意。完成三轮以上模拟现场访谈合格。三甲办第三轮资料梳理、排列完成。医疗秩序良好，大型设备、实施及急救设备检查完好，无重大未处理完的医疗纠纷。2022-4-2551第三轮模拟评审2016.9-11第三轮模拟评审7，迎检小组分工及工作人员训练完成，分工协作默契。模拟演练满意。8，就医环境整洁有序，控烟到位9，诊疗秩序良好，没有影响大的医疗事件10，职工热情饱满，自信，强烈的集体荣誉感。11，汇报短片拍摄完成通过审查。12，评审申请报告书完成满意。13，向
21、市领导汇报，得到市委市政府支持。成立由市领导牵头的迎评小组。14，市领导带队，向省卫计委专题汇报。2022-4-2552第四阶段（迎接评审阶段）2 016.12迎评阶段日常工作三甲化，三甲工作日常化重培训，强三基，会知晓，演预案加强医患沟通，提高患者满意度加强和媒体的联系，做好正面宣传，提高社会满意度。提高员工满意度，提高护士满意度。2022-4-2553千里之行，始于足下。现在我们需要做什么？2022-4-2554我特备强调第一阶段的工作（2015年6月-8月）这三个月的工作，非常重要，为我们创三甲打下坚实的基础。这是一条红线，在8月底，各项该完成的工作必须要完成。2022-4-25551，
22、继续完善有关规章制度，还有各种标准、流程、机制、规范、计划、措施、指南、办法、指标等等包括：1，职能部门层面的制度； 2，科室层面的制度。科室层面的制度需要立即行动起来。2022-4-2556三甲办制定各个科室的“制度目录”，对照目录，逐条验收，不留遗漏。形成各种制度系列丛书：创三甲文书汇编.doc2022-4-25572，开展全院的应知应会内容的培训与考核。对知晓率100%的，要求全员过关。包括理论考试、操作如心肺复苏等。全院层面的培训，职能部门层面的培训，科室层面的培训，三个层次同步推进。2022-4-2558定期考核，严肃考场纪律。对考核不过关的，要补考，补考不过关的，每月继续补考。一定
23、次数不过关的，给予处罚。各种技能操作考核，考官要严格把关，不要讲人情。选拔业务能力强，坚持原则的同志担任考官。给考官以重奖，但是要将考官的业绩与三甲办组织的三次检查、三次模拟评审结果、及最终评审结果挂钩。2022-4-25593，完成所有数据的网络直报。医院质量监测系统(HQMS)网络直报：质控科负责。不良事件网络直报：医务科负责。单病种管理网络报告:病案室负责。病案首页网络直报：病案室负责。等等。2022-4-25604，加强各个职能部门协作，强化合作，减少互相推诿现象。发扬大局观念，以工作为重，不要为一些小事影响工作的整体开展。2022-4-25615，划定时间界限：所有科室必须在2015年8月底前完成所有条款的P和D。 目前剩余170款，主要集中在医务科、护理部、质控科。时间紧，任务重，需要苦干加巧干，需要奉献精神，牺牲精神，需要“5+2”，“白加黑”的工作态度。 在完成新的条款的同时，原来三甲办布置的条款，尚没有完成，或者完成不达标的，需要加班加点继续完善。2022-4-2562祝愿我院创三甲目标顺利实现！祝大家取得好成绩！2022-4-2563谢谢大家！
