1、CRRT的概念持续性肾替代治疗(continuous renalreplacement therapy, CRRT)每天24小时连续进行体外血液净化治疗，用以替代受损的肾脏功能体外血液净化替代受损的肾功能持续治疗长达24小时CRRT概念的转变持续性肾替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指对肾功能衰竭的血液滤过治疗技术1995年的国际CRRT会议上命名：包含了所有持续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术Ronco等提出过多器官功能支持治疗（multiple organ support therapy,MOST）原理与机制
2、弥散作用的原理透析弥散-浓度梯度弥散是溶质通过半透弥散是溶质通过半透膜的一种方式膜的一种方式 驱动力是驱动力是浓度差浓度差半透膜两侧的溶质浓度梯度：如尿素、肌酐、Na+,K+溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动浓度差消失时溶质的移动停止影响弥散溶质清除的因素 质量转运系数(Ko) 中空纤维对溶质的弥散阻力 溶质大小 滤器通透性 膜面积(A) 血流量(Qb) 透析液流量(Qd)对流作用的原理 对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜增加对流清除溶质能力的方法 增加UFR 提高跨膜
3、压(TMP) 超滤液一侧的负压 血液一侧的正压 增加膜超滤系数(Lp) 增加滤器膜面积(A) 提高血流量(BFR) 适当加用前稀释方式CRRT 的基本作用原理滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 肾脏替代治疗的原理 机制机制清除物质清除物质对流(convection)小分子物质, 中分子物质, 大分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子肾脏替代治疗的原理弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000CRRT的常用治疗模式CVVH 连续静脉血液滤过CVVHD 连续静脉血液透析CVVHDF 连续静
4、脉血液透析滤过SCUF 缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过CRRT 治疗模式治疗模式的转换的转换* 维持稳定的体重 和循环血容量，从而避免 发生低血压和心排血量降低* 维持肾灌注量促进肾功能恢复* 稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋 白转换的生理调节，有利于防止脑水肿* 连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型* 代谢废物的清除量明显增加* 营养补充CRRT的优点CRRT 的功能1. 1. 有效地恢复及维持体液平衡；2. 及时清除代谢废物及部分药物； 3. 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4. 较好地清除机体炎性介质；5. 便于给予营养支持。
5、CRRT不单纯是肾替代治疗肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征高钾血症酸中毒肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡肾脏支持治疗的指征是： 营养补充营养补充 充血性心衰时清除液体充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒时治疗呼吸性酸中毒多脏器衰竭多脏器衰竭。 由于CRRT主要用于治疗复杂的ARF，因此它的目的不仅是替代肾脏功能同时还担负肾脏对其他器官的支持治疗（renal support）。CRRT的适应症急性肾衰急性肾衰 ARF: acute renal failure肾病综合症肾病综合症
6、 Nephrotic syndrome慢性心衰慢性心衰 CHF: chronic heart failure充血性心衰充血性心衰 Congestive cardiac failure急性肺水肿急性肺水肿 Acute pulmonary oedema严重水肿严重水肿 Severe oedema急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ARDS: acute respiratory distress syndrome严重乳酸中毒严重乳酸中毒 Severe lactate acidosis急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis烧伤烧伤 Burn Pati
7、ent药物中毒药物中毒 Drug intoxicationCRRT的适应症 肝衰 Liver failure 肝性脑病 Hepatic encephalopathy 挤压综合症/横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis 高热 Hyperthermia 移植术后 Transplantation 全身炎性反应综合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome 败血症及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多脏器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多脏衰 MOF: mult
8、i organ failureCRRT 的并发症 临床并发症：出血：血液通路建立与拔除，抗凝；血栓；感染和败血症；生物不相容性和过敏反应；低温；营养丢失；影响药物浓度；低血压，低血容量 技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓；滤器功能丧失；液体和电解质失衡。CRRT 临床适应症广泛 CRRT可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗： 肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：急
9、性肺水肿，慢性心衰 消化科：急性坏死性胰腺炎 科CRRT在心脏手术后的应用心血管手术由于应用体外循环，会引起： 血流动力学的改变； 激活炎症因子； 患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命。CRRT尤其是高容量血液滤过： 在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复； 能清除一些炎症因子，减轻炎症反应； 广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有3040的心脏手术后应用CRRT技术。CVVHD 的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物： 1
10、、高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。 CRRT在顽固性心衰中应用 SUF 在心衰及心肾综合征中应用 尿剂抵抗和需要 RRT 是病情严重以及预后不良的指标。 与利尿剂比较,超滤能够在清除单位容量同时清除更多的钠,更为有效管 理容量负荷,改善心血管功能。 CRRT在ARDS中的应用ARDS 合并液体潴留时,CRRT 能够减少血管外肺水含量。 当体外循环清除 CO2 技术和 RRT 结合,可以重建酸碱平衡稳态,减少血管活性药物用量以及机械通气压
11、力。 尽管没有体外膜肺氧合有效,但是体外循环清除CO2 技术和CRRT能够进一步降低总潮气量,甚至避免插 管 CRRT在脓毒症中的应用 CRRT 能够清除炎症介质,调节血清细胞因子水平维持内环境的稳定 CRRT 治疗肝功能衰竭 清除机体代谢产物及毒素： 清除肝脏无法清除的机体代谢废物； 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子； 纠正电解质紊乱； 防止脑水肿： 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤； 血浆渗量变化小； 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压。CRRT 撤离时机 肾性适应症：尿量是 CRRT 成功撤离最常用的指标。尿量 超
12、过400mL/d为指标,79% 患者成功脱离RRT非肾性适应症：目标问题已经解除或有替代方案CRRT的抗凝策略良好抗凝策略是CRRT顺利进行的有效措施CRRT常用的抗凝方法普通肝素抗凝（UH）UH的抗凝作用主要与抗凝血酶（AT ）结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制f、f活性；活化部分凝血活酶时间(APTT)是反映UH抗凝效果及安全性的有效指标；通常采用500020000u加入预冲液予以预冲，首剂10-20u/kg，维持剂量3-15u/kg/h；抗凝目标是使APTT或ACT延长50%以上；Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT)、出血并发症；低分子量肝素(L
13、MWH)抗凝 一般首剂量1520IU/kg，追加量510IU/kg/h，控制fa活性在0.30.6IU/ml可达到理想的抗凝效果且无出血风险 临床应用存在问题 1.监测问题：抗fa活性检测临床无法常规进行 2.肾功能不全患者长时间使用存在体内蓄积可能 3.由于分子质量较小CRRT过程中会被部分清除 Chest 2004;126;188-203出血高危因素患者的抗凝选择进行性出血；48h内大出血史；24h内手术史；国际标准化比值 (INR) 2 或部分活化凝血酶时间 (APTT) 60s 或血小板计数 60103/mm3；无抗凝策略；局部枸橼酸抗凝；局部肝素/鱼精蛋白抗凝枸橼酸局部抗凝方案: 抗
14、凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 0.40 mmol/LCRRT的枸橼酸抗凝Regional citrate anticoagulation 没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施目标：体外钙目标：体外钙0.20 0.40 mmol/L体内iCa2+ =1.0-1.2 mmol/L 血清TCa2+ / iCa2+2.5CRRT的抗凝注意事项 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整 治疗时间越长,追加剂量应逐渐减少
15、不论何种肝素方法抗凝,使用期间都应注意监测血小板水平,注意预防发生肝素相关性血小板减少( hep- arin induced thrombopenia,HIT ) CRRT的血管通路 指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径，是连续性血液净化治疗维持生存的患者的生命线。 良好的血管通路是保证CBP治疗顺利的基本条件中心静脉导管的结构和材料结构：双腔或三腔导管 同心圆内外排列或侧侧排列材料：聚氨酯、硅胶、聚乙烯、四氟乙烯置管部位置管部位优点缺点病人选择股静脉置管技术要求低留置时间短易感染 肥胖 腹内压高的患者ICU有心脏和呼吸支持患者致命性并发症罕见活动受限颈内静脉（左 右）留置时间
16、长置管技术要求高除了气切和气管插管的患者中心静脉狭窄发生率低对气管插管有影响病人活动不受限锁骨下静脉留置时间长舒适 易固定置管技术要求高易发生严重并发症上诉通路无法选择时置管的深度 右锁骨下和颈内：11.5Fr X 13.5 cm 左锁骨下和颈内：11.5Fr X 16 cm 股静脉：11.5Fr X 20 cm 甚至更长 行HVHF 时使用 13.5 Fr 以获得充足血流量建立血管通路的并发症严重心律紊乱，心跳呼吸骤停 出血，血肿形成 损伤临近组织器官术后局部皮肤感染，导管源性感染，败血症 气胸、血气胸血管狭窄 静脉血栓导管破裂、堵塞 置管失败建立血管通路的建议理想的导管直径在所置静脉直径三
17、分之一左右,能够最小化降低血栓风险颈静脉和股静脉置管感染并发症发生率无明显差别肥胖、腹高压患者建议首选右颈静脉置管锁骨下静脉置管血栓风险高所以一般不建议放置。 推荐超声定位置管操作简单易行,更为安全 CRRT治疗前应考虑的问题患者CRRT治疗的指征(适应症和禁忌症)？治疗开始的时间和结束的时间治疗模式选择?血管通路的选择？机器和滤器的选择？如何选择适当的抗凝措施?CRRT治疗剂量选择与疗效？如何确定血流速与治疗剂量？438. 不要问别人为你做了什么，而要问你为别人做了什么。6. 苦想没盼头，苦干有奔头。11. 尊重是一缕春风，一泓清泉，一颗给人温暖的舒心丸，一剂催人奋进的强心剂。10. 滴水能
18、穿石，只因为它永远打击同一点。12、坚韧是成功的一大要素，只要在门上敲得够久、够大声，终会把人唤醒的。17. 无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。7. 征服畏惧、建立自信的最快最确实的方法，就是去做你害怕的事，直到你获得成功的经验。12. 梦中冥冥有乐趣，觉后空空无大千。2. 要成功，不要与马赛跑，要骑在马上，马上成功。13. 与其说是别人让你痛苦，不如说是自己的修养不够。11. 你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。7. 征服畏惧、建立自信的最快最确实的方法，就是去做你害怕的事，直到你获得成功的经验。5. 人生不足畏。世间万物，有幸成为人，这已足够幸运了，人生最
19、大的不幸也比沦为其它物种的不幸强。人生是跋涉，也是旅行，是等待，也是相逢，是探险，也是寻宝，是泪水，更是歌声。8. 劳动是知识的源泉;知识是生活的指南。13. 你能痛苦，说明你对生活还抱有希望!10. 平生不做皱眉事，世上应无切齿人。3. 贫穷是不需要计划的，致富才需要一个周密的计划2. 牺牲自己而全力支撑这个穷家，这是他多年类一贯的信念已经成了他生活的哲学。7. 人也罢，花草和其他生物也罢，凡是过度想表现自己，就会使观众扫兴，减弱了它本来所具有的魅力。4. 时间总是来见证爱情，却也总是经不住时间的诱惑。5. 有了执著，生命旅程上的寂寞可以铺成一片蓝天;有了执著，孤单可以演绎成一排鸿雁;有了执著，欢乐可以绽放成满圆的鲜花。19. 女人分结婚与不结婚两种，男人分自愿结婚与被迫结婚两种。
