1、小儿急性喉炎的诊治小儿急性喉炎的诊治安徽医科大学附属六安市人民医院安徽医科大学附属六安市人民医院 程云程云病例特点病例特点：2011年5月4日12kg12kg1818月月男男性别年龄体重入院时间病例特点病例特点主诉系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院。现病史患儿昨日受凉，夜间开始出现咳嗽，呈空空样咳嗽，无明显昼夜之分，伴有声音嘶哑，以吸气末明显，晨起出现发热，体温38，无恶心、呕吐，未予处理，今日傍晚开始出现症状明显加重，伴有气促，呼吸困难，烦躁，口唇略绀。病例特点病例特点一般情况：否认异物吸入史。精神稍差，胃纳尚可，二便正常。过敏史、系统性疾病史、家族史否认食物、药物过敏史。否认先天性候喘鸣及既往类
2、似咳喘病史。父母体健，非近期结婚，否认哮喘，高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。病例特点病例特点病例特点病例特点T:38.2，神智清楚，精神欠佳，烦躁，有汗，呼吸不畅，口周略绀，三凹征（+），R35bpm，双肺呼吸音粗糙，吸气末可闻及喉喘鸣音，无湿性罗音，HR140bpm，心律尚齐，腹软，肝脾肋下未及，NS（-）体格检查：辅助检查辅助检查辅助检查血气分析：pH 7.36，PaO2 57.8 mmHg，PaCO2 56.8mmHg，有低氧血症、二氧化碳潴留电解质：K+3.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-100.5mmol/L，Ca2+2.25mmol/L肺功能测定：阻塞性肺通气功能
3、障碍（提示大气道阻塞）血常规（急诊11.05.04）示：WBC7.0109/L，N%41.2%,L%47.9% 喉镜特点诊断及诊断依据？诊断及诊断依据？治疗？治疗？诊断及诊断依据诊断及诊断依据1.系“咳嗽、声音嘶哑1天”入院2.空空样咳嗽，渐行性加重，伴声音嘶哑，有气促，呼吸不畅，时有烦躁，多汗，3.查体：吸凹征（+），双肺吸气末可闻及少许喉喘鸣音，无湿性罗音4.现处于春季好发季节，5.排除异物吸入及先天性喉喘鸣史。诊断依据诊断依据诊断诊断急性感染性喉炎（喉梗阻）1. 监测血氧饱和度（80%，未吸氧），中心吸氧改善症状，2.大剂量布地奈德混悬液雾化吸入应用，（2mg/次x2次），3.静脉激素（
4、甲基强的松龙）应用减轻喉头水肿。（有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻。可口服泼尼松，静点地塞米松或氢化可的松 ）4.补液、抗感染对症支持治疗。（广谱抗感染治疗，因病情进展迅速，必要时可选1到2种抗生素）治疗治疗治疗治疗患儿烦躁明显，雾化不愿意配合，仍有呼吸困难，三凹征明显，患儿烦躁明显，雾化不愿意配合，仍有呼吸困难，三凹征明显，积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。积极联系耳鼻喉科会诊拟行气管切开。治疗治疗经过大剂量布地奈德（经过大剂量布地奈德（2mg/次）雾化吸入，并予以镇静对症处理后患儿次）雾化吸入，并予以镇静对症处理后患儿呼吸困难较前改善，血氧饱和度升至呼吸困难较前改
5、善，血氧饱和度升至99%，无需再气管插管。，无需再气管插管。治疗治疗 CRP11.15mg/L, 大便常规白细胞0-3/HP,镜检无异常， 复查血气低氧血症及二氧化碳潴留消失。后期治疗后期治疗完善辅检：完善辅检：3. 补液供能支持治疗；后期治疗后期治疗1. 继续抗感染治疗；2.雾化中激素减量（布地奈德1mg/次）；4.观察呼吸及声嘶情况。后期治疗后期治疗第2天：次日仍有发热，最高体温39，空空样咳嗽缓解，仍有声音嘶哑，呼吸困难好转第3天：声嘶逐渐缓解，体温下降。治疗后改善情况治疗后改善情况后期治疗后期治疗达峰容积比正常达峰容积比正常达峰时间比正常达峰时间比正常复查肺功能诊断分析及病例诊断分析及
6、病例思考思考急性喉炎：由病毒或细菌感染引起的喉部粘膜急性弥漫性炎症，以犬吠样咳嗽，声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难为临床特征，冬春季节多发，且多见于婴幼儿。概念概念小儿喉腔相对成人狭窄喉软骨发育未完善喉和声带粘膜薄嫩，血管和淋巴结丰富，容易发生充血和水肿小儿咳嗽和排痰能力较弱，分泌物容易在漏斗状的喉部聚集炎症时，更容易引起喉部狭窄生理生理特点特点生理特点生理特点解剖特点解剖特点度度患儿在安静时正常，仅限于活动后出现吸气性喉喘鸣和呼吸困难，肺部呼吸音和心率无改变于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，心率增快：120140bpm度除度症状外，患儿因缺氧出现烦躁不安，口
7、唇和趾指端发绀，惊恐，多汗，呼吸音明显降低，心率快： 140160bpm患儿渐显衰竭，昏睡状态，由于无力呼吸，三凹征可不明显，但面色苍白或发灰，双肺呼吸音几乎消失，心率不齐，心音低钝。度喉梗阻分度喉梗阻分度鉴别诊断鉴别诊断气管异物家人否认异物吸入史，无刺激性咳嗽，无气管拍击音，故目前诊断依据不足，必要时行胸透检查。先天性喉畸形如喉蹼及先天性喉鸣可伴有呼吸困难，但无声嘶及咳嗽、发热，故不考虑急性会厌炎亦称急性梗阻性声门上喉炎，多见于3-6岁的儿童，可表现为发热，烦躁，极度的呼吸困难，咳嗽，流涎，吞咽困难，但声音多不嘶哑，无犬吠样咳嗽，该患儿暂不考虑。咽后脓肿多见于1岁以内的婴儿，可伴有呼吸困难，
8、但无声嘶及犬吠样咳嗽，无发热，而且查体可见咽后壁红肿及同侧颈淋巴结炎，故诊断不考虑。婴幼儿哮喘诊断依据为反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。支气管舒张试验可协助诊断。该患儿喘息表现为吸气性喉喘鸣，故排除。鉴别诊断鉴别诊断有较高的糖皮质醇受体结合力抗炎作用强阻止过敏介质的释放和各种过敏介质的活性可使微小血管收缩减轻炎症反应抑制组织中生长因子和组织因子的释放，使粘膜上肥大细胞分泌减少，并通过对t淋巴
9、细胞和嗜酸性粒细胞的再分配，使其在血循环中数量明显减少减少水肿和毛细血管扩张抑制色太和5-羟色胺引起的炎性反应有直接缩血管的作用，降低血管通透性，减轻粘液分泌和粘膜水肿抑制炎症反应和向炎症部位移动减少中性粒细胞和巨噬细胞向炎症部位游走和聚集布地奈德雾化短期改善症状的机理布地奈德雾化短期改善症状的机理布地奈德快速起效快速起效，可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状可在短时间内控制急性喘息和呼吸困难症状布地奈德雾化短期改善症状的机理布地奈德雾化短期改善症状的机理高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效大剂量激素雾化应用很安全大剂量激素雾化应用很安全大剂量短期
10、使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响研究结果显示：布地奈德治疗2年及5年后，男孩和女孩的身高与未用激素的同龄儿童组相比均无显著性差异。讨论 1.布地奈德布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素糖皮质激素。 2.药理作用：药理作用：1）它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体）它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体 膜的稳定性。膜的稳定性。 2）抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组）抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组 胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低。 3）能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，）能减轻抗原抗体结合时激发的酶
11、促过程， 抑制支气管收缩物质的合成和释放。抑制支气管收缩物质的合成和释放。 减轻减轻平滑肌的平滑肌的收缩反应收缩反应。 对对 比比以往用肾上腺素以往用肾上腺素吸入治疗喉头水肿，吸入治疗喉头水肿，主要利用其血管主要利用其血管收缩作用；收缩作用；现令舒现令舒雾化吸入作用雾化吸入作用更全面，更全面，除了血管收缩作用外，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎还有抗水肿、抗炎作用作用急性、亚急性和长期毒性急性、亚急性和长期毒性研究发现研究发现本品的本品的全身作用全身作用，如体重下降、淋巴组织如体重下降、淋巴组织及肾上腺皮质萎缩，及肾上腺皮质萎缩，比其他糖皮质激素比其他糖皮质激素弱或相当弱或相当。 作用机制
12、：作用机制： 激素与细胞浆内的激素受体结合，激素与细胞浆内的激素受体结合， 并转运进入细胞核影响核酸的转并转运进入细胞核影响核酸的转 录而缓慢地发挥抗炎作用。录而缓慢地发挥抗炎作用。 激素与细胞膜激素受体结合，激素与细胞膜激素受体结合， 在数分钟内就能生效。在数分钟内就能生效。 经典途径经典途径非经典途径非经典途径。膜受体数量仅占受体总量的10%-25%左右，它的解离常数远高于浆受体的解离常数须高剂量高剂量吸入激素，才能有效启动数量少、亲和力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效 药理作用：药理作用： = + 呼吸道呼吸道 消化道消化道全身生物利用度全身生物利用度全身血液循环全身血液循环研究表明研究
13、表明： 给予儿童和成人吸入相同剂量的糖 皮质激素后，两者的药时曲线下面 积相似，儿童患者一般儿童患者一般无需按公斤无需按公斤 质量计算用量质量计算用量。 洪建国.不断提高儿童支气管哮喘 的诊治水平【J】中华儿科杂志， 2008，46（10):721-723 治疗原则：治疗原则： 适当的抗感染+雾化吸入布地奈德混悬液 布地奈德用法布地奈德用法： 初始剂量多数为 吸入； 或多剂吸入，1mg/ 次，2-3次/d,疗程约3-5d. 2mg/次 单剂 布地奈德布地奈德雾化吸入雾化吸入给药特点：给药特点： 局部给药治疗指数高、安全性好局部给药治疗指数高、安全性好直接作用于气道粘膜，局部作用强直接作用于气道
14、粘膜，局部作用强局部药物浓度愈高，疗效亦愈好局部药物浓度愈高，疗效亦愈好最不需要患儿刻意配合，最不需要患儿刻意配合，适用于任何儿童年龄适用于任何儿童年龄药量仅为全身用药量的几十分之一，药量仅为全身用药量的几十分之一，避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应避免或减少全身给药可能产生的潜在不良反应 综综 合合 雾雾 化化 特特 点点起起 效效 快快疗疗 效效 高高不不 良良 反反 应应 小小无无 痛痛 苦苦使使 用用 方方 便便无无 创创 伤伤小儿急性感染性喉炎的诊断急诊处理总结1总结总结总结总结短期大剂量ICS有效缓解喉梗阻症状。2.1、雾化布地奈德应用急性期缓解急性喉炎疗效显著；2.2、高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效；2.3、大剂量短期使用激素副作用小，安全性良好。总结2敬请专家指导，谢谢！敬请专家指导，谢谢！
