1、小儿危重症早期识别目的 在ICU医生和其他专业医生之间搭桥 加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识 通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭意义 病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷代谢病消化创伤和烧伤神经E.N.T其他外科专业外科急症呼吸血液肿瘤内分泌肾脏心脏危重症危重症与其他专业疾病之间的关系休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100030806040200病死率 (%)301h1223344556699121224243636儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较病例1：通气过度 女，12岁，平时体健 近两天
2、乏力，数小时前过度通气，腹痛,面色灰 急诊科留观，输液中仍进行性加重 胸片无异常 1小时后收住PICU 作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查病例2: “呕吐” 20天大的男婴，3天前开始呕呕吐 在地区医院多次就诊 家属诉男婴今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体 外观呼吸平順，面色略苍白 病例3: 皮肤瘀斑 男婴，6个月，低热1天 在门诊治疗，带百多邦外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡病例4: 发热伴咳嗽 女婴，12个月，发热伴咳嗽发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟 输液中突然出现面色发绀，呼吸困难 血象血象:WBC13.6 X
3、10 :WBC13.6 X10 9 9/L CRP 106/L CRP 106怎样快速心肺评估，早期发现潜在呼吸衰竭和休克 在婴儿和儿童中，心跳呼吸停止是很少见 的，往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。 不管疾病初发状况或疾病发展过程如何，当疾病恶化时最终共同的路径都是发生心肺衰竭，甚至出现心跳呼吸停止。 如果医师能判断出呼吸衰竭或休克的早期临床表现并给予积极治疗，通常可预防心跳呼吸停止。 多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常即刻致命指征气道呼吸血压心率瞳孔SaO2喉阻不规则双吸气长吸气点头样下降220扩大固定对光-8
4、0%致命七大生命指征 呼吸：急促；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：180 尿量：0.5ml/kg/h SaO235%时, 呼吸功能的评估 1.呼吸频率； 2.呼吸作功； 3.通气量； 4.皮肤粘膜颜色。呼吸频率的改变 气促通常是呼吸困难的首发表现，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代谢异常、严重腹泻和慢性肾衰。 呼吸慢而不规则，表明病情恶化，是临终 表现，常见原因是呼吸肌极度疲劳所致。 呼吸作功 呼吸作功增加常产生鼻扇、和三凹征（即肋间、肋弓下和胸骨上窝的凹陷） 点头呼吸、呻吟、喘鸣、呼气延长，均是呼吸作功明显增加的表现。 呻吟是病
5、人为了增加了气道压力，增加功能残气量的一种保护性反应，说明患儿肺泡萎缩和肺容量不足。如肺水肿、肺炎、肺不张等。 通气量 有效通气量是通过胸廓的扩张和肺部呼 吸音听诊来评价的。胸廓膨胀减弱（正压通 气时），提示通气不足。 正常情况下呼吸音应两侧对称，儿童胸壁较薄，所以呼吸音易传导而且容易听到。 在临床实际中，肺不张、气胸或胸腔积液时，这些病变区域的呼吸音可由肺其他部位传导而来，因此要评价呼吸音的强度和音调，以及所有肺野呼吸音是否两侧对称。 皮肤的颜色和温度 1.低氧血症患儿会出现明显中央性青紫（还原血红蛋白大于5g/dl）。 2.中央性和周围性青紫的区别 3. 中央性青紫并不一定是低氧血症可靠及
6、早期表现。 4. 有条件的仍应积极做动脉血气检查。 判断是否有潜在呼衰的6个指标呼吸频率呼吸作功神志反应皮肤颜色 肌张力通气量 呼吸困难 极危指征 不规则或浅慢；RR70次/分或10次/分；SaO235%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描代偿性休克临床表现 脏器低灌注 急性神志变化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端发凉发绀 毛细血管充盈时间延长 细胞缺血缺氧 呼吸增快 血气：pH 呼碱 代酸低氧血症 高乳酸
7、血症危重症的识别脑低灌注任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应 Responsive to pain对疼痛无反应 Unresponsive肌张力，瞳孔大小危重症的识别肾脏低灌注 尿量 反映肾小球滤过率 反映肾血流 反映重要脏器的灌注危重症的识别肾脏低灌注尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量) 膀胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况危重症的识别 任何病人出现意识障碍， 包括
8、觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。 烦躁不安可能是濒死前的征兆。烦躁不安confusion 尿潴留 缺氧 休克 心衰 颅内压增高 濒死前征兆 必须全面检查生命体征、血气 抽 搐抽搐 抽搐=危重症状。 不能控制者几乎均死亡。 绝大多数病因危重 例外：如低钙血症、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。 晕 厥晕厥 定义 ：晕厥是突然的、短暂的、 可逆性意识丧失。 （循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组 氧饱和度监测极低氧饱和度（ 70%） 濒死PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%重症感染 下面十条，
9、有其之一应高度注意：1 体温高或低，常伴有寒战。2、面色改变，苍白、发灰。3、呼吸心率增加，在临床上常表现为难以解释的呼吸心率增快而不是原发病或药物因素。4、脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。5、尿量3s7、腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻。9、多器官功能受损。10、新生儿常表现为呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增。感染中毒征象 即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。 有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染发热12小时，瘀斑2小时临床体会 生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见， 感染过
10、于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态 早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，脓毒性休克死亡风险增加9% 发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染临床体会 小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科疾病 儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮症酸中毒快速心肺评估 使用心肺复苏ABC方法进行评估呼吸评估 循环评估 A.气道开放 C.循环 能独立维持 心率 需要辅助维持 血压 中央脉搏容量/强度 B.呼吸 外周脉搏 存在/消失 频率 容量/强度 作功 三凹征 皮肤灌注 毛细血管充盈时间（考虑环境 喘鸣 环境温度） 鼻扇 体温、肤色、花纹 辅助呼吸肌 中枢神经系统灌注 通气 胸部扩张 反应 反应清醒 呼吸音 对声音反应 喘鸣 对痛反应 反向胸部运动 无反应 皮肤颜色 辨认父母、肌张力、姿势 瞳孔大小
