1、巨幼细胞性巨幼细胞性贫血贫血一、一、巨幼红细胞贫血巨幼红细胞贫血(MA)的的定义定义: : 又叫又叫DNADNA合成障碍性贫血合成障碍性贫血, , 是指由叶酸、维生素是指由叶酸、维生素B B1212缺乏缺乏 或代谢紊乱或代谢紊乱, ,引起引起DNADNA合成障碍合成障碍, , 导致细胞核发育障碍所致的一组贫血导致细胞核发育障碍所致的一组贫血, , 其特点其特点: :起病隐伏起病隐伏, ,逐渐加重；逐渐加重； 属大细胞高色素贫血；属大细胞高色素贫血； 伴明显消化道症状和特殊舌炎；伴明显消化道症状和特殊舌炎； 可出现神经萎缩（周围神经炎）；可出现神经萎缩（周围神经炎）； 可出现全血细胞减少可出现全
2、血细胞减少, ,粒系核右移粒系核右移; ; 骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血二、发病情况二、发病情况: :全世界都有全世界都有1 1、营养性多见于贫困地区、营养性多见于贫困地区, , 亦见于偏食者和生活习惯不良亦见于偏食者和生活习惯不良2 2、恶性贫血为内因子缺乏、恶性贫血为内因子缺乏, ,多见于西方国家多见于西方国家三、维生素三、维生素B B1212和叶酸的代谢和叶酸的代谢 1 1、维生素、维生素B B1212：是一种含鈷的红色化合物：是一种含鈷的红色化合物, , 为水溶性为水溶性 维生素，维生素， 须与内因子结合后方能被吸收。须与内因
3、子结合后方能被吸收。 来源来源: : 动物的肝动物的肝, ,肾肾, ,肉肉, ,蛋蛋, ,乳类乳类; ;肠道微生物合成肠道微生物合成巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血 需求量需求量: 成人成人2-52-5微克微克/ /天天, ,人体贮存量人体贮存量4-5mg(4-5mg(肝脏肝脏),), 可供机体可供机体3-53-5年需要年需要. . 吸收吸收:动物性食物动物性食物胃内盐酸和胃蛋白酶作胃内盐酸和胃蛋白酶作VitVitB B1212与蛋白分离与蛋白分离VitVitB B1212与唾液中与唾液中R-R-蛋白结合蛋白结合十二肠十二肠, ,与胃壁细胞分泌的内因子结合与胃壁细胞分泌的内因子结合VitBVitB12
4、 12 - -内因子复合物内因子复合物与肠粘膜特殊受体结合而被吸收与肠粘膜特殊受体结合而被吸收维维生生素素B B1212和和叶叶酸酸的的代代谢谢2 2、叶酸：为水溶性维生素、叶酸：为水溶性维生素, ,易被光和热分解易被光和热分解 来源来源: 广泛存在于植物和动物食品中广泛存在于植物和动物食品中, , 绿叶蔬菜含量丰富绿叶蔬菜含量丰富, ,人类不能合成叶酸人类不能合成叶酸, , 食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸, ,溶解度低溶解度低, , 在小肠中被在小肠中被 - -谷氨酰胺羧基肽酶分解谷氨酰胺羧基肽酶分解 单谷氨酸单谷氨酸多聚谷氨酸叶酸多聚谷氨酸叶酸 叶酸叶酸 才能被空
5、肠吸收才能被空肠吸收吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸(TPH) (TPH) 转变为转变为多谷氨酸盐贮存在肝脏多谷氨酸盐贮存在肝脏维维生生素素B B1212和和叶叶酸酸的的代代谢谢 需求需求: 成人成人200200微克微克/ /天天; ; 婴儿婴儿6060微克微克/ /天天; ; 儿童儿童100100微克微克/ /天天 哺乳期妇女哺乳期妇女300300微克微克/ /天天; ; 妊妇妊妇400400微克微克/ /天天 人体贮存量人体贮存量5-20mg,5-20mg,仅可供成人仅可供成人4 4个月需要个月需要, ,因此发生溶血性贫血因此发生溶血性贫
6、血, ,白血病白血病, ,肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠和生长期儿童和生长期儿童, ,每日需求量增多每日需求量增多( (约正常约正常3-63-6倍倍),),易造成缺乏易造成缺乏叶叶酸酸的的代代谢谢四、病因及分类四、病因及分类 食品叶酸、食品叶酸、VitBVitB1212 缺乏缺乏1 1、营养性巨幼细胞性贫血、营养性巨幼细胞性贫血:需求量增多需求量增多 肠吸收不良肠吸收不良2 2、恶性贫血、恶性贫血: : 机体产生抗内因子抗体机体产生抗内因子抗体, ,破坏破坏内因子内因子内因子内因子 内因子的作用内因子的作用: :内因子与内因子与VitBVitB1212结合结合VitBVitB1212 - -内因子复合
7、物内因子复合物使使VitBVitB1212免遭破坏；免遭破坏；促进促进VitB12VitB12与肠粘膜受体结合而被吸收与肠粘膜受体结合而被吸收 巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血3 3、其它：、其它：继发性内因子缺乏和继发性内因子缺乏和VitBVitB1212及叶酸相对足及叶酸相对足胃癌胃切除萎缩性胃炎胃癌胃切除萎缩性胃炎内因子分泌内因子分泌 反复溶血反复溶血, ,白血病白血病, ,肿瘤等肿瘤等 VitB VitB1212及叶酸相对不足及叶酸相对不足长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血病病因因及及分分类类五、发病机制五、发病机制（一）维生素（一）维生素B
8、B12 12 和叶酸是和叶酸是DNADNA合成的辅酶，合成的辅酶， 任一种缺乏均可使任一种缺乏均可使DNADNA合成减少，合成减少， 引起细胞分裂障碍和引起细胞分裂障碍和无效红细胞生成无效红细胞生成，导致贫血，导致贫血DNADNA合成的碱基有两类含氮杂环化合物合成的碱基有两类含氮杂环化合物: :嘌呤类嘌呤类: : 腺嘌呤腺嘌呤(A); (A); 鸟嘌呤鸟嘌呤(G);(G);嘧啶类嘧啶类: : 胞嘧啶胞嘧啶(C); (C); 胸腺嘧啶胸腺嘧啶(T);(T); 而尿嘧啶而尿嘧啶(U)(U)仅含于仅含于RNARNA其中胸腺嘧啶的合成需要其中胸腺嘧啶的合成需要VitBVitB1212和叶酸为辅酶和叶酸
9、为辅酶, ,其过程如下其过程如下: :巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血1 1、体内只有四氢叶酸才具活性体内只有四氢叶酸才具活性: : VitB VitB1212参与体内转甲基作用参与体内转甲基作用, ,使甲基四氢叶酸变成使甲基四氢叶酸变成 有活性的四氢叶酸有活性的四氢叶酸, ,参与胸腺嘧啶的合成参与胸腺嘧啶的合成 甲基转移酶甲基转移酶 四氢叶酸四氢叶酸甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸+ +同型半胱氨酸同型半胱氨酸 - +- + VitB VitB1212为辅酶为辅酶 甲硫氨酸甲硫氨酸四氢叶酸四氢叶酸+ +丝氨酸丝氨酸-亚甲基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸 + +甘氨酸甘氨酸 VitB12 VitB12为辅酶为辅酶亚甲
10、基四氢叶酸亚甲基四氢叶酸+ +脱氧尿嘧啶核苷酸脱氧尿嘧啶核苷酸- 胸腺嘧啶核苷酸胸腺嘧啶核苷酸参与合成参与合成DNA DNA 巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制 2 2、 DNADNA合成是细胞分裂的先决条件合成是细胞分裂的先决条件, , 只有当只有当DNADNA增加增加1 1倍时细胞才能分裂倍时细胞才能分裂 当当VitBVitB1212和叶酸缺乏和叶酸缺乏 DNA DNA合成障碍合成障碍 细胞分裂长期停留在细胞分裂长期停留在S S期期(DNA(DNA合成期合成期) ) 分裂周期延长分裂周期延长细胞分裂减缓细胞分裂减缓细胞数量细胞数量 贫血贫血3、细胞形态的改变细胞形态的改变:出现核幼浆
11、老的核浆发育不平衡出现核幼浆老的核浆发育不平衡 (1)核核: DNA合成障碍合成障碍与同期细胞比与同期细胞比,呈核大呈核大 染色质细致疏松不易凝集染色质细致疏松不易凝集,(2)浆浆:而对胞质合成而对胞质合成Hb无影响无影响,由于细胞分裂周期延长由于细胞分裂周期延长 Hb合成量合成量 胞质丰富胞质丰富,细胞体积增大细胞体积增大巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制（二）（二）VitBVitB1212参与神经组织代谢参与神经组织代谢, ,缺乏引起周围神经炎缺乏引起周围神经炎 (VitB(VitB1212 ) ) 甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A 琥珀琥珀酰辅酶酰辅酶A A 当当VitBVitB
12、1212缺乏时缺乏时, ,丙二酰辅酶丙二酰辅酶A A积聚积聚, 形成异常脂肪酸形成异常脂肪酸进入髓磷脂进入髓磷脂, ,使神经系统受损使神经系统受损 引起周围神经炎引起周围神经炎(三三)无效红细胞生成无效红细胞生成(原位溶血原位溶血) 贫血贫血,黄疸黄疸 DNA结构异常使幼红细胞易破坏结构异常使幼红细胞易破坏 外周血红细胞生存期亦缩短外周血红细胞生存期亦缩短红细胞破坏红细胞破坏 上述变化亦可见于粒系和巨核细胞上述变化亦可见于粒系和巨核细胞巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血发发病病机机制制叶酸除参与叶酸除参与DNA合成外合成外,还在组氨酸转变为谷氨酸的还在组氨酸转变为谷氨酸的反应中起作用反应中起作用,叶酸缺
13、乏叶酸缺乏其中间产物亚甲基谷氨酸其中间产物亚甲基谷氨酸尿中排泄量尿中排泄量 。用组氨酸负荷试验测。用组氨酸负荷试验测叶酸缺乏叶酸缺乏六、临床表现六、临床表现 1 1、贫血的症状：、贫血的症状：2 2、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着3 3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛4 4、腹泻、腹胀、食欲不振、腹泻、腹胀、食欲不振5 5、神经系统症状（、神经系统症状（VitBVitB1212缺乏）：缺乏）：巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血七、实验室检查七、实验室检查（一）血象（一）血象 1 1、大细胞性贫血改变：、大细胞性贫血改变： MCVMC
14、V、MCHMCH大于正常，大于正常， MCHC MCHC 多正常；多正常；血片中红细胞大小不均，血片中红细胞大小不均，RDW ;RDW ;以大红细胞为主，以大红细胞为主，中心淡染区不明显或完全消失中心淡染区不明显或完全消失并有一定数量巨红细胞。并有一定数量巨红细胞。可见嗜碱性点彩可见嗜碱性点彩, ,豪周小体豪周小体, ,卡波环，卡波环，周围血可见幼红细胞周围血可见幼红细胞巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血2 2、RBCRBC，HbHb3 3、白细胞可轻度减少、白细胞可轻度减少4 4、血小板轻度减少，可见巨型血小板、血小板轻度减少，可见巨型血小板5 5、白细胞轻度减少、白细胞轻度减少, ,分类计数呈核右移
15、，可见巨分类计数呈核右移，可见巨 杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）6 6、网织红正常或略高、网织红正常或略高巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血血血象象MAMA血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼 红细胞和巨晚幼红细胞红细胞和巨晚幼红细胞巨中幼巨中幼红细胞红细胞巨晚幼红细胞巨晚幼红细胞MAMA血象：双核晚巨红细胞，含血象：双核晚巨红细胞，含Howell-JollyHowell-Jolly小体，小体， 嗜多色性红细胞有嗜多色性红细胞有CabotCabot环，易见高色素性巨红细胞环，易见高色素性巨红细胞双核晚巨
16、红细胞双核晚巨红细胞Howell-JollyHowell-Jolly小体小体嗜多色性红细胞有嗜多色性红细胞有CabotCabot环环巨红细胞巨红细胞MAMA血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、 巨红细胞，巨红细胞，高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多 中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多巨红细胞巨红细胞高色素性大红细胞高色素性大红细胞（二）巨幼贫骨髓象（二）巨幼贫骨髓象1 1、有核细胞增生明显活跃、有核细胞增生明显活跃2、粒红比值减少、粒红比值减少3、红系显著增生、红系显著增生,比值增高比值增高,在在3060%。 原红、早
17、幼红轻度增生，以中幼红增生为主，原红、早幼红轻度增生，以中幼红增生为主， 幼红细幼红细 胞形态异常胞形态异常(巨幼红大于巨幼红大于10%)，与同期幼红细胞相比，其特征：与同期幼红细胞相比，其特征： 胞体大，胞浆丰富胞体大，胞浆丰富 核大，染色质细致疏松、不凝集，似网核大，染色质细致疏松、不凝集，似网 核浆发育不平衡，核发育落后于浆，核浆发育不平衡，核发育落后于浆， 出现出现“核幼浆老核幼浆老” 可见核畸形或多核幼红细胞。可见核畸形或多核幼红细胞。巨巨幼幼细细胞胞贫贫血血可见原巨红、早巨红增多可见原巨红、早巨红增多幼红细胞成熟障碍幼红细胞成熟障碍, 有时原巨红、早巨红可达幼红细胞的有时原巨红、早
18、巨红可达幼红细胞的50%, 成熟红大小不均，以大细胞为主，成熟红大小不均，以大细胞为主， 可见巨红细胞，可见巨红细胞， 中心淡染区消失，中心淡染区消失， 可见嗜碱性点彩，豪周小体，卡波环。可见嗜碱性点彩，豪周小体，卡波环。巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象有核细胞增生明显活跃有核细胞增生明显活跃MAMA骨髓象：巨幼红细胞增多，可见巨早幼红细胞，巨中骨髓象：巨幼红细胞增多，可见巨早幼红细胞，巨中 幼红细胞幼红细胞巨早幼红细胞巨早幼红细胞巨早幼红细胞巨早幼红细胞巨中幼红细胞巨中幼红细胞巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓象：巨早幼红细胞和巨中幼红细胞增多，巨晚幼骨髓象：巨早幼红细胞和巨中幼红细胞增多，巨晚幼
19、 红细胞有红细胞有Howell-JollyHowell-Jolly小体小体巨晚幼红细胞巨晚幼红细胞Howell-JollyHowell-Jolly小体小体中幼红细胞增多中幼红细胞增多巨早幼红细胞巨早幼红细胞巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓象：巨中幼红细胞，胞体巨大，核染色质疏松呈骨髓象：巨中幼红细胞，胞体巨大，核染色质疏松呈 细颗粒状。细颗粒状。巨中幼红细胞巨中幼红细胞巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓象：巨中幼细胞和巨中性晚幼粒胞体较大，核染色骨髓象：巨中幼细胞和巨中性晚幼粒胞体较大，核染色 质疏松，巨晚幼红细胞有质疏松，巨晚幼红细胞有Howell-JollyHowell-Jolly小
20、体小体巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓象：粒细胞巨幼变明显，巨中性晚幼粒，巨中性杆状核骨髓象：粒细胞巨幼变明显，巨中性晚幼粒，巨中性杆状核 增多。巨晚幼红增多，并可见增多。巨晚幼红增多，并可见Howell-JollyHowell-Jolly小体小体巨中性晚幼粒巨中性晚幼粒巨中性杆状核巨中性杆状核巨晚幼红巨晚幼红巨晚幼红巨晚幼红Howell-JollyHowell-Jolly小体小体巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓象：巨核细胞染色质较细致呈分叶状骨髓象：巨核细胞染色质较细致呈分叶状巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象MAMA骨髓糖元染色：巨幼红细胞染色阴性，成熟中性粒细胞骨髓
21、糖元染色：巨幼红细胞染色阴性，成熟中性粒细胞 阳性，表明巨幼红细胞为良性增生阳性，表明巨幼红细胞为良性增生成熟中性粒细胞成熟中性粒细胞成熟中性粒细胞阳性成熟中性粒细胞阳性巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象糖糖元元染染色色MAMA骨髓铁染色：巨幼红细胞和红细胞胞浆中铁粒较多骨髓铁染色：巨幼红细胞和红细胞胞浆中铁粒较多巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓铁铁染染色色巨幼红形态：巨幼红形态：原巨红：原巨红： 比原红大，胞浆较多，比原红大，胞浆较多， 直径直径181830u30u， 染色质比原红细胞更细致、染色质比原红细胞更细致、 均匀和疏松均匀和疏松, , 核仁核仁2 24 4个个, ,胞浆丰富胞浆丰富, , 染深篮染深篮,
22、 ,着色不匀着色不匀, ,核周核周 淡染区明显淡染区明显 原巨红细胞原巨红细胞原红细胞原红细胞早巨红：早巨红：直径直径151525um25um，核染色质呈微细颗核染色质呈微细颗粒粒成网状，开始聚集成网状，开始聚集, ,结构疏松，结构疏松，副染色质很明显副染色质很明显, ,可见核仁或不见。可见核仁或不见。核周淡染区明显，核周淡染区明显，胞浆深蓝或灰蓝胞浆深蓝或灰蓝,(开始出现开始出现Hb)巨巨幼幼红红形形态态中巨红：中巨红： 直径直径1020um，巨幼变最典型：胞体大，巨幼变最典型：胞体大 ， 核染色质聚集成细块核染色质聚集成细块,疏松疏松,均匀网点状，均匀网点状， 副染色质明显，副染色质明显，
23、 不凝集结块。不凝集结块。胞浆丰富，胞浆丰富，Hb含量多，含量多，深灰蓝、灰红或红色，深灰蓝、灰红或红色，呈典型的核幼浆老呈典型的核幼浆老 ，可见多核。，可见多核。中巨红中巨红中幼红中幼红巨巨幼幼红红形形态态晚巨红：晚巨红： 直径直径918um，胞体大，核偏位，胞体大，核偏位， 染色质呈点粒状，可见核碎裂、出芽，胞浆丰富。染色质呈点粒状，可见核碎裂、出芽，胞浆丰富。巨巨幼幼红红形形态态晚巨红晚巨红晚幼红晚幼红4 4、粒系统增生活跃，粒系统增生活跃，比值相对减低比值相对减低, ,自中性中幼粒自中性中幼粒 后有巨型后有巨型 改变，以巨晚幼粒、巨杆状核多见，成熟改变，以巨晚幼粒、巨杆状核多见，成熟N
24、 N粒细粒细 胞分叶过多胞分叶过多(5(59 9叶或更多叶或更多) )。5、巨核细胞数量变化不大，可见分叶过多，、巨核细胞数量变化不大，可见分叶过多， 核染色质细致疏松，胞浆颗粒稀疏、减少，核染色质细致疏松，胞浆颗粒稀疏、减少， 产生血小板减少。产生血小板减少。6、PAS染色：阴性；染色：阴性； 铁染色：内外铁正常或增加铁染色：内外铁正常或增加骨髓检查，幼红细胞的特征性改变骨髓检查，幼红细胞的特征性改变对巨幼红细胞贫血有确诊意义。对巨幼红细胞贫血有确诊意义。巨巨幼幼贫贫骨骨髓髓象象用用VitBVitB1212或叶酸治疗后，或叶酸治疗后，24h24h后巨幼变可消失，后巨幼变可消失，网织红网织红2
25、 23 3日增高，日增高，5 51010日达高峰，日达高峰，粒系巨变消失较晚。粒系巨变消失较晚。故疑为巨幼贫，骨髓检验应在治疗前进行。故疑为巨幼贫，骨髓检验应在治疗前进行。（三）巨幼贫其他检查（三）巨幼贫其他检查 1、血清、血清VitB12含量测定：含量测定： 74pmol/L（100pg/ml），）， 为为VitbB12缺乏缺乏 2、血清叶酸含量测定：、血清叶酸含量测定： 6.91nmol/L（3ng/ml），为叶酸缺乏），为叶酸缺乏3、诊断性治疗、诊断性治疗4、血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度、血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度 正常或增高正常或增高 血清间接胆红素和乳酸脱氢酶血清间接胆红素和乳
26、酸脱氢酶。巨幼样变：巨幼样变：巨幼样变是指不典型的巨幼变，巨幼样变是指不典型的巨幼变，即在某些病理情况下，如肿瘤、反复溶血、即在某些病理情况下，如肿瘤、反复溶血、或使用抗代谢药物后，造成机体或使用抗代谢药物后，造成机体VitBVitB1212或叶酸的相对不足，幼红细胞的个体稍大或不增大，或叶酸的相对不足，幼红细胞的个体稍大或不增大，但具有核染色质细致疏松、但具有核染色质细致疏松、核发育落后于浆的特点，胞浆可呈泡沫状，核发育落后于浆的特点，胞浆可呈泡沫状，不要误认为浆细胞。不要误认为浆细胞。八、巨幼贫当的鉴别诊断八、巨幼贫当的鉴别诊断 1 1、全血细胞减少性疾病、全血细胞减少性疾病 2 2、急性
27、白血病、急性白血病( (红血病红血病) ) 3 3、骨髓增生异常综合症、骨髓增生异常综合症 4 4、无巨幼细胞改变的大细胞贫血、无巨幼细胞改变的大细胞贫血 ( (甲低、肝病甲低、肝病 、酒精肝、骨髓增殖性疾病、酒精肝、骨髓增殖性疾病) )九、治疗九、治疗 1 1、治疗基础疾病，去除病因、治疗基础疾病，去除病因2 2、补充疗法：、补充疗法： 叶酸叶酸5 510mg10mg，tidtid。胃肠道不能吸收者可用。胃肠道不能吸收者可用 四氢叶酸钙肌注，四氢叶酸钙肌注，5 510mg10mgd d，至血红蛋白，至血红蛋白 恢复正常恢复正常 VitBVitB1212100ug100ug，肌注，肌注，qdqd，至血红蛋白恢复正常。，至血红蛋白恢复正常。 仅用叶酸可治疗贫血仅用叶酸可治疗贫血, , 但不能改善神经症状但不能改善神经症状VitBVitB1212 巨巨幼幼贫贫
