1、（优选）周围血管疾病的综合介入治疗（优选）周围血管疾病的综合介入治疗定义：外周血管介入技术是在医学影像设备引导下，经血管途径对除颅内血管、心脏血管以外的其他血管进行诊断或治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊疗的技术。下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗下肢动脉栓塞溶栓术主动脉夹层植入术下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的介入治疗定义：是动脉粥样硬化累积下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞，从而引起肢体缺血症状的慢性疾病。是全身动脉硬化疾病在下肢的表现。常累积大中动脉，呈多节段分布。分期方法：Fontaine分期及Rutherford动脉硬化 高危因素 高脂血症高脂血症、高血压高血压、吸烟吸
2、烟、糖尿病糖尿病、肥肥胖及高密度脂蛋白低下等胖及高密度脂蛋白低下等下肢动脉闭塞症 症状、体征症状症状 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽体征体征 皮温低、肤色差、末梢循环差； 动脉搏动减弱或消失，踝肱指数（ABI）降低； 溃疡、坏疽。分期：Fontaine分类法 分期临床症状 无症状a 轻度跛行 b 中到重度跛行 静息时缺血性疼痛 溃疡或坏疽 （治疗效果的评定）治疗方法：保守治疗外科手术介入治疗：血管腔内治疗：经皮经腔血管成形术、血管腔内支架植入术、机械性硬化斑块旋切术、超声消融术等非手术治疗 全身治疗全身治疗 去除高危因素去除高危因素健康饮食和生活习惯: 戒烟控制糖尿病和高血压降血
3、脂，应用他汀类药物抗血小板治疗：阿司匹林步行锻炼扩张动脉，改善微循环：凯时、德纳 手术治疗手术治疗腔内介入治疗：腔内介入治疗：球囊扩张、支架置入球囊扩张、支架置入介入结合手术治疗介入结合手术治疗下肢动脉CTA主要分支：髂总动脉-髂外动脉-股动脉-腘动脉-胫前动脉、胫后动脉、腓动脉-足背动脉介入治疗适应症：Fontaine分期期以上，血管狭窄程度70%,静息状态下跨压差10mmHg,合并下列情况之一：1.单处狭窄或闭塞15cm,未累积腘窝以下腘动脉。2.单处或多处病变且流出道血流不连续而无法为血管旁路术改善血流。3.严重钙化狭窄15cm,和（或）伴严重钙化。2.已经两次血管腔内治疗，而后需要治疗
4、的再次狭窄或闭塞。3.股总动脉或股动脉（20cm,累积腘动脉）的慢性完全闭塞病变。4.腘动脉慢性完全闭塞病变。器材：穿刺针、导管鞘、导丝、导管、与之匹配的球囊导管、支架，压力泵等。操作方法：1.选择入路：是介入治疗成功的基础2.相关血管造影：明确病变部位、狭窄程度、范围3.闭塞段开通：是介入治疗成功的关键4.球囊扩张：原则：球囊直径病变两端血管直径1cm,长度病变血管长度1cm或稍长。5.球囊扩张后造影复查6.植入支架：原则：支架直径较正常血管直径10%-15%,长度覆盖病变，两端各超出病变0.5-1.0cm。股动脉狭窄球囊成形股动脉狭窄球囊成形 男男 80岁岁球囊扩张前造影球囊扩张后造影介入
5、球囊扩张介入球囊扩张houhuazhanghouhuazhang腘动脉闭塞腘动脉闭塞并发症及处理：1.扩张血管破裂：植入覆膜支架或外科修补2.动脉穿孔：小者可自行闭合，大者覆膜支架或外科处理3.远端动脉分支栓塞：溶栓4.支架移位、断裂：必要时外科手术下肢动脉栓塞溶栓术 由脱落的栓子或其他异物堵塞下肢动脉造成下肢动脉血流障碍的一系列临床症状。 栓子通常停留在血管分叉处，引起血管管径的变化。 缺乏有效的侧枝循环缺乏有效的侧枝循环是栓塞事件导致严重缺血的原因。是栓塞事件导致严重缺血的原因。 下肢动脉栓塞-临床症状临床症状 动脉栓塞，发病突然，无侧枝循环代偿，出现急性肢体缺血症状。 “5P”：疼痛（p
6、ain）、苍白（pallor）、无脉（pulselessness）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paresthesia）。1、非手术治疗：纤维蛋白溶解制剂（尿激酶、链接酶）静脉滴注或微量泵泵入；低分子肝素抗凝治疗；抗血小板治疗；解除血管痉挛。2、手术治疗：（1）适应症：腘动脉或肱动脉分支以上的动脉栓塞；动脉栓塞后肢体尚未坏疽者，应争取在6-8小时内手术治疗。（2）传统外科切开取栓，主要用于下肢炎症（血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎等免疫性血管病变）或发育不良（如腘动脉压迫综合征）性下肢缺血病变；3.介入治疗：Fogarty球囊导管取栓；动脉置管溶栓术；机械性栓子切除术。下肢动脉栓塞溶栓术下
7、肢动脉栓塞溶栓术适应症：1.急性血栓闭塞（10天）且能耐受介入手术治疗2.肢体动脉等大血管急性血栓形成3.栓子脱落性栓塞造成继发血栓形成者，行PTA及支架植入后血栓形成禁忌症：1.各种活动性出血：如脑出血、消化道出血、外伤性出血、急性内脏出血、女性月经期及妊娠或产后10天内2.凝血功能障碍者术前准备：1.患者准备2.器材准备3.溶栓药物操作方法：1.血管造影2.插管后灌注溶栓药物3.溶栓终止：血栓基本溶解、出现严重出血并发症，继续溶栓无改善者等并发症：主要为出血髂股动脉狭窄髂股动脉狭窄-动脉溶栓动脉溶栓股动脉下段血流截断，动脉留置导管溶栓后复查血管再通股动脉下段血流截断，动脉留置导管溶栓后复查
8、血管再通留置导管溶栓髂股动脉狭窄髂股动脉狭窄-动脉溶栓动脉溶栓下肢动脉血栓，滤器置入溶栓并球囊扩张股动脉血栓留置导管溶栓并球囊成形术髂股动脉狭窄髂股动脉狭窄-支架置入术支架置入术并发症：发生率约为4%。主要为支架急性闭塞、支架位置不当、移位、机械变形等。早期再狭窄率12%，股腘动脉及腘以下再狭窄率高达30%。疗效评价技术成功率约90%100%。髂动脉支架1年和4年的二期开通率约为90%98%和86%94%。股腘动脉1年、2年二期开通率为60%85%和72%。髂股动脉狭窄髂股动脉狭窄-经皮血栓清除术机制经皮血栓清除术机制流变清除血栓术：利用导管尖端喷射的高速高压盐水所产生的负压效应冲刷、粉碎血栓
9、，并经同一导管抽吸出血栓碎块。常用导管分别有RTC、Oasis导管、Hydrolyser、Angiojet导管等。机械清除血栓术：利用导管头端推进器高速旋转的网篮或塑料刷产生强大的涡流来机械性地粉碎血栓，使之变成微小颗粒。常用清除装置有PTD、ATD、Castaneda溶栓刷、网篮式血栓消融器、旋磨式血栓消融器、Straub旋切导管等。髂股动脉狭窄髂股动脉狭窄-经皮血栓清除术经皮血栓清除术经皮血栓清除术中给予肝素30005000u以全身肝素化，并可经引流腔造影以了解栓塞血管通畅情况。成功清除血栓后，拔出导管装置，血管穿刺处加压包扎。部分病例还需根据病情行辅助溶栓、血管成形术及内支架置入术。术后
10、肝素抗凝1周后改用口服潘生丁、阿司匹林6个月。深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）尤其是髂股静脉血栓已成为对人类健康危害极大的全球性常见病，自然预后极差，发病率逐年上升。22%29%患者可并发致命性肺栓塞；50%以上患者可导致长期遗留的下肢深静脉功能不全。深静脉血栓形成的三大因素深静脉血栓形成的三大因素静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态DVT-高危人群高危人群40岁以上肥胖高血脂外伤或手术长期卧床或制动恶性肿瘤心肌梗死心力衰竭中风口服避孕药妊娠静脉曲张以往有血栓形成史肾病综合征血液系统疾病某些遗传因素DVT-分类分类周围型：小腿肌肉静脉丛血栓形
11、成。中央型：髂、股静脉血栓形成。混合型：小腿肌肉静脉丛血栓顺行累及髂、股静脉或髂、股静脉血栓逆行累及小腿肌肉静脉丛使整个下肢深静脉受累。DVT-临床与病理临床与病理基本临床诊断特征包括疼痛、肢端肿胀、浅静脉怒张、体温升高等。疼痛多为程度不等的胀痛，伴有压痛，是血栓对静脉的刺激和血栓堵塞静脉使静脉扩张所致。肢体肿胀由静脉血不能回流，血液淤滞所致，伴有患肢浅静脉代偿性怒张，上肢深静脉血栓可有头颈部和上肢水肿。患者常有体温升高，多不超过 38.5，伴脉搏加快和白细胞增多。血栓脱落可导致肺栓塞，髂股静脉血栓向上蔓延，会累及下腔静脉。DVT-影像学诊断影像学诊断彩超：首选。可明确血栓位置及血流情况；具有
12、高度的敏感性和特异性。CTA和MRA可准确显示血管通畅程度、水平、位置、血栓形态，侧支血管开放程度，以及外压迫病灶性质。DVT-影像学诊断影像学诊断静脉造影：管腔狭窄或完全闭塞，见对比剂终止于闭塞处，并借曲张的侧支向近段回流。顺流性造影：患肢远侧端扎一止血带，自远端浅静脉穿刺插入头皮针、导管针或留置针，以速率12ml/s ，注入40%50%浓度对比剂1520ml。逆流性造影：自健侧股静脉穿刺插管，插入45F cobra导管至患侧静脉内，以35ml/s速率，注入40%50%对比剂1520ml。经动脉深静脉造影：自股动脉插管至患侧同行动脉内，经导管以68ml/s速率，注入40%50%非离子型对比剂
13、2025ml，连续造影1525s，行从动脉期至静脉期的血管造影。DVT-治疗治疗抗凝治疗溶栓治疗：要求病程在两周内，超过两周效果不好；手术疗法：外科静脉取栓术会破坏静脉瓣膜导致术后深静脉功能不全后遗症；介入治疗：包括经导管接触性溶栓术、静脉成形术、血管内支架置入术、血栓清除术等，已成为治疗深静脉血栓最为有效的方法。DVT-经导管局部溶栓术经导管局部溶栓术适应证血栓形成急性、亚急性期。慢性血栓形成急性发作。慢性血栓形成者为相对适应证。禁忌证有严重出血倾向，近期有内脏出血及脑血管出血者。患肢伴有较严重感染。凝血功能障碍者。DVT-经导管局部溶栓术入路选择经导管局部溶栓术入路选择顺流溶栓：经股腘、肘
14、静脉插管并保留导管进行溶栓，但对远端静脉血栓疗效不佳。逆流溶栓：经股静脉插管至患侧髂股静脉、锁骨下静脉，或经颈内静脉插管至患侧髂股静脉保留导管进行溶栓，但可能损伤静脉瓣膜。经动脉留管顺流溶栓：经股动脉插管至患侧髂股、锁骨上动脉内保留导管进行溶栓，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。DVT-经导管局部溶栓术操作经导管局部溶栓术操作造影明确血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况。经造影导管送入超滑导丝，贯通血栓闭塞部，然后交换为溶栓导管或灌注导丝埋入血栓中进行接触性溶栓。静脉途径溶栓过程中，定时复查造影，根据血栓溶解情况将导管头调整至血栓中，保持导管埋入血栓中。DVT-经导管局部溶栓术操作经导管局部
15、溶栓术操作溶栓药物灌注方法：药物主要有尿激酶、rt-PA。经静脉途径溶栓：首先脉冲法缓慢注入肝素3 000u，尿激酶25万u，再以脉冲法缓慢注入尿激酶25万50万U，注入肝素10002000u。复查如股静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去导管，回病房后继续经患侧足背静脉抗凝、溶栓710d；如股静脉血流不畅，腔内仍有充盈缺损，管壁不光滑，则留置溶栓导管。经动脉途径溶栓：以脉冲法缓慢注入肝素3000u，尿激酶25万u，固定导管和导管鞘，留置导管。DVT-经导管局部溶栓术操作经导管局部溶栓术操作留置导管溶栓回病房后以压力注射泵继续经导管注入抗凝和溶栓剂，肝素每日用量30005000u，
16、尿激酶每日用量25万75万u；导管保留57d，症状和体征好转后改从患肢足背静脉顺流溶栓；每日监测凝血机制，调整尿激酶和肝素用量，防止出血。防止血栓再形成：溶栓治疗后常规口服阿司匹林和潘生丁36个月。髂股静脉血栓，溶栓3d DVT-经导管局部溶栓术并发症经导管局部溶栓术并发症出血主要表现为穿刺点出血或血肿形成，甚至为颅内出血。应视病情严重程度减少或停止肝素和尿激酶治疗；测定纤维蛋白原和部分凝血活酶时间，予以相应处理，必要时可适当使用止血剂。肺栓塞：发生率约1%，置入滤器可有效预防。感染：在保留导管病例中较为常见。包括穿刺点局部感染和轻度发热，发热多自留导管后第23天始，可能为血栓溶解所致或导管本
17、身带有致热源。定期换药，尽早拔除导管可使感染较易控制。留置期间常规使用抗生素，可有效地防止全身感染发生。DVT-经导管局部溶栓术疗效评价经导管局部溶栓术疗效评价能降低溶栓剂用量，提高血栓局部药物浓度，药物较快渗透到血栓局部，减少出血并发症，较短时间内恢复下肢血液回流，保护静脉瓣膜功能，减少并发症。文献报道成功率为68%100%，病程4周的急性或亚急性血栓成功率可达88%， 慢性者为60%。但对静脉管腔机化再通不全导致的狭窄、闭塞常无明显效果。尽早结合机械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程，部分病例溶栓后需配合血管成形术及内支架置入术。DVT-经皮腔内血管成形术或支架置入术经皮腔内血管成形术或支架置入术溶栓后对造影证实无血栓存在的静脉狭窄，可直接行球囊成形术。由于静脉血流缓慢，压力较低，腔内成形宜尽量充分扩张，成形后宜及时置入内支架，以维持术后血管开通。静脉壁较薄，肌层发育差，弹性回缩和张力低，管腔大小和外形易受外力影响而变化，且静脉压低，血流速度慢，因此支架一般不用于腘静脉及小腿深静脉。支架直径应比相应正常的髂股静脉或下腔静脉直径大10%20%，长度应在完全覆盖病变的前提下越短越好，一般以远近两端超出狭窄段0.51.0cm为宜。
