1、【临床应用】 1、严重感染或炎症 2、自身免疫性疾病和过敏性疾病 3、休克 4、血液病 5、局部应用 6、替代疗法 1. 严重感染或炎症严重感染或炎症 中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性 菌痢、暴发型流脑、重症伤寒、败血症等； 在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时， 可用糖皮质激素作辅助治疗； 真菌、病毒性感染原则不用用法用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静 滴200-300mg，1g/d，3d）严重急性感染急性重度呼吸道感染（急性重度呼吸道感染（SARS）传染性非典型肺炎在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用
2、。此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反应以及肺渗出和损伤的过程。 抗炎治疗及防止某些炎症的后遗症 脑膜炎、心包炎、损伤性关节炎、风湿性 心瓣膜炎等，早期应用可解除炎症症状及 抑制瘢痕形成。2. 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 缓解症状：严重类风湿疾病、肾病综合征、 全身性红斑狼疮、多发性皮肌炎等 多采用综合疗法，不宜单用，避免不良反应用法用法：一般剂量长期疗法（泼尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后减量，每3-7d减5-10mg，直至最小维持量）维持量用法： 每日晨给药：7:00-8:00am，可的松或氢化可的松 隔晨给药：每隔一日，7:00-8:00am，泼尼松或泼尼松
3、龙（中效）【主诉】面部蝶形红斑、发热、关节痛3年【病史】女，23岁。3年发生两手关节肿痛、疼痛，按类风湿关节炎治疗。入院前3月感全身乏力，出现浮肿，关节痛加剧，入院当月，高热、面部出现蝶形红斑，血中检出LE细胞。体检：巩膜无黄染，睑结膜贫血状态。实验室检查：尿蛋白(+)，尿镜检无异常。红细胞234万/mm3，白细胞6400/mm3，血小板87000/mm3。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE细胞(+)，抗核因子(+)，血清总补体活性8u/ml 。【诊断】全身性红斑狼疮（急性期）病例分析首选糖皮质激素首选糖皮质激素RBC 男 400万-550万/mm3 女女 350万-500
4、万/mm3 尿素氮尿素氮9-20mg/dl WBC 4000-10000/mm3 血小板血小板 10-30万/mm3 血清肌酐血清肌酐 0.8-1.2mg/dl在长期用GCs治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用： 维持量已减至正常基础需要量，经过长期观察，病情已稳定不再活动者； 因治疗效果差，不宜再用GCs，应改药者； 因严重副作用或并发症，难以继续用药者。器官移植排斥反应器官移植排斥反应 与环孢素等免疫抑制剂联合使用过敏性疾病过敏性疾病 荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、支气管哮喘 辅助治疗：应用抗组胺药等其它抗过敏药 无效时选用3. 抗休克治疗抗休克治疗 各种休克，帮助度过危险期。
5、 感染性（合用抗生素）；过敏性（次选） 心源性（结合病因）；低血容量性（补足血容量）4. 血液病血液病 急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症， 过敏性紫癜等，停药易复发。5. 局部应用局部应用 皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性 皮炎等 肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、 氢化泼尼松混悬液+1%普鲁卡因注射液 消炎止痛 6. 替代疗法替代疗法小剂量小剂量 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 (Addisons disease) 脑垂体功能减退症 肾上腺次全切除术后用法用法：生理需要量（可的松12.5-25mg/d或 氢化可的松10-20mg/d）肾上腺皮质肾上腺皮质应激刺激应激刺激
6、糖皮质激素糖皮质激素ACTHACTHCRH短短反反馈馈长长反反馈馈腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑【主诉】皮肤色素沉着、乏力消瘦7年，停经8月【病史】女，29岁。7年前因皮肤变黑，以唇、面及四肢较显著，日渐消瘦、乏力，常有恶心。1年前曾查尿17羟皮质类固醇3.96mg/24h，诊断为阿狄森氏病。给予可的松25mg/日维持疗法，能坚持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不变。此次妊娠8个月住院待产。检查：血压120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均匀色素沉着。子宫底于剑突下3横指。实验室检查：血钾5.55mmol/L，血钠125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L。【诊断】阿狄森氏
7、病；孕8月待产【治疗】住院后维持可的松每日25mg的剂量。住院1月又3天孕妇临产，可的松用药改为25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。病例分析终身替代治疗应激状态应激状态尿尿17-羟皮质类固醇羟皮质类固醇 正常值正常值女性：1127.6mol/24h (410mg/24h)血钾正常值血钾正常值 3.5-5.5mmol/L 血钠正常值血钠正常值 135-145mmol/L空腹空腹血糖血糖值值 3.896.1mmol/L 7. 其他其他退热作用 迅速激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题 一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）
8、、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？ 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？生理作用生理作用副作用副作用药理作用药理作用 激素男孩激素男孩 q 长期大剂量应用所致不良反应长期大剂量应用所致不良反应q 停药反应停药反应长期应用糖皮质激素后的不良反应长期应用糖皮质激素后的不良反应满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压欣快等精神症状
9、欣快等精神症状易于感染易于感染上下肢消瘦上下肢消瘦创伤不易愈合创伤不易愈合骨质疏松骨质疏松消化性溃疡消化性溃疡青光眼、白内障青光眼、白内障1. 医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进库欣综合征（库欣综合征（Cushing syndrome)2. 诱发或加重感染诱发或加重感染q 糖皮质激素抗炎不抗菌糖皮质激素抗炎不抗菌q 降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发 感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性 病灶）扩散恶化。病灶）扩散恶化。q 白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更 易引起或诱
10、发感染易引起或诱发感染。3. 消化系统并发症消化系统并发症q 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌， 降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。q 可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起 出血或穿孔。出血或穿孔。q 与水杨酸类合用更易发生。与水杨酸类合用更易发生。水杨酸类包括阿司匹林和水杨酸钠等，引起胃肠道反应 。 4. 心血管系统并发症心血管系统并发症长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。和动脉粥样硬化。约90%的病人有血压升高
11、5. 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。 骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人； 严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。要时加用二磷酸盐制剂。 6. 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数
12、年内发生无月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。 骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨折造成。 骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。坏死的早期诊断比较敏感。 但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁
13、共振检查。上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。 但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。以便尽早发现和早期治疗。 有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。 7.对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响 糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。 多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松
14、尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。 因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残”，因此对重症，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要
15、作用于活跃期的细胞（骨髓和科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。7.对儿童生长发育的影响对儿童生长发育的影响8. 儿童生长发育的问题儿童生长发育的问题 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。的女性红斑狼疮患者。 相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长相反，我们每年均
16、会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。 8.对生殖功能的影响对生殖功能的影响 糖皮质激素可引起月经
17、周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。停药后可以恢复。 妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量 30mg/d，对胎儿影响，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，
18、小剂量也会对胎儿的发育有影响。不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。10.青光眼、白内障青光眼、白内障 由于水钠潴留和血脂升高由于水钠潴留和血脂升高 9.精神神经异常精神神经异常可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。停药反应停药反应1. 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全q 长期大剂量应用，反馈性抑制下丘脑长期大剂量应用，反馈性抑制下丘脑- -垂体垂体- -肾肾 上腺皮质轴，使内源性肾上腺皮质激素分泌功上腺皮质轴，使内源性肾上腺皮质激素分泌功 能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。q 突然停药可出现恶
19、心、呕吐、食欲不振、肌无突然停药可出现恶心、呕吐、食欲不振、肌无 力、低血糖、低血压等，如遇到创伤、手术、力、低血糖、低血压等，如遇到创伤、手术、 严重感染等应激情况时，易发生肾上腺危象。严重感染等应激情况时，易发生肾上腺危象。 肾上腺皮质肾上腺皮质应激刺激应激刺激糖皮质激素糖皮质激素ACTHACTHCRH短短反反馈馈长长反反馈馈腺垂体腺垂体下丘脑下丘脑 肾上腺皮质功能不全常需肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至个月甚至12年才能年才能恢复，因此，对于长期使用糖皮质激素的病人，应恢复，因此，对于长期使用糖皮质激素的病人，应注意下述问题：注意下述问题： 不可骤然停药，应缓慢减量；不可骤然停药，应缓慢
20、减量； 停药前加用停药前加用ACTH 5-7d左右或采取隔日给药。左右或采取隔日给药。 在停药在停药1年内如遇应激情况，如感染、创伤、年内如遇应激情况，如感染、创伤、 手术时，应及时给予足量的糖皮质激素。手术时，应及时给予足量的糖皮质激素。2. 反跳现象反跳现象长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象。重的现象。 原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性 或病情未充分控制所致。或病情未充分控制所致。 常需要加大剂量再行治疗，待症状缓解后，常需要加大剂量再行治疗，待症状缓解后， 再逐渐减量、停药。再逐渐减
21、量、停药。1. 严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症2. 患者已存在与患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的的利弊利弊3. 在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间的用量与使用时间4. 采用预防采用预防GCs副作用的措施副作用的措施l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或抗质子泵药抗酸药或抗质子泵药l合理膳食合理膳食l避免与肝素、避免与肝素、NSAID类药同时应用类药同时应用l戒烟、酒戒烟、酒5. 一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCs非甾
22、体类抗炎药（NSAIDS）解热、镇痛，多数还有抗炎 肝素肝素 资料表明，病人使用肝素超过4个月可能发生骨质疏松症或自发性骨折。 当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。 但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。 否则，不但造成日后激素减药
23、和停药困难， 而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。选用哪一种激素？选用哪一种激素？ 激素类药物按其作用时间的长短分为：w 短效激素：可的松、氢化可的松w 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙w 长效激素：地塞米松、倍他米松w 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等w 复方制剂：泰必治 抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病
24、情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。长效激素长效激素 地塞米松地塞米松短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。 其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。 因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐） 。 对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则
25、应选用甲基泼尼松龙。 由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。 为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。 危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低
26、谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。口服中效激素口服中效激素中效激素中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙） 夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。 Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼尼松、美卓乐等）中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克通等）！
