1、（优选）常见抗真菌药物的比较深部真菌病的诊断深部真菌病的诊断 确诊确诊 深部真菌感染的临床表现深部真菌感染的临床表现 组织病理学检查真菌组织病理学检查真菌(+) 及及/或无菌体液标本或无菌体液标本(血、胸水、腹水、纤支镜防污染痰标本等血、胸水、腹水、纤支镜防污染痰标本等)真菌培养真菌培养(+) 拟诊拟诊 基础疾病基础疾病 深部真菌感染的临床表现深部真菌感染的临床表现 一般标本一般标本(痰、尿等痰、尿等)真菌培养和镜检真菌培养和镜检 特异性真菌血清学检查特异性真菌血清学检查(如如CSF隐球菌抗原、曲菌血中半乳甘隐球菌抗原、曲菌血中半乳甘露聚糖露聚糖) 经验治疗经验治疗 粒减发热，免疫缺陷者化疗粒
2、减发热，免疫缺陷者化疗两性霉素两性霉素B酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净伏立康唑伏立康唑 脂质体两性霉素脂质体两性霉素B195019601970198019902000抗真菌药物的发展史抗真菌药物的发展史氟胞嘧啶氟胞嘧啶抗真菌药物的作用机制抗真菌药物的作用机制核酸类似物核酸类似物氟胞嘧啶氟胞嘧啶-(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖麦角固醇麦角固醇多烯类唑类真菌细胞膜的真菌细胞膜的磷脂双层结构磷脂双层结构真菌细胞壁真菌细胞壁 -(1,6)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂：棘白霉素葡聚糖合成抑制剂：棘白霉素细胞核细胞核抗深部真菌药抗深部真菌药(
3、1)类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B静脉，口服静脉，口服1958Fungizone多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B含脂含脂复合体复合体静脉静脉1995Abelcet多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B硫酸硫酸胆甾醇酯胆甾醇酯静脉静脉1996Amphotec多烯类多烯类两性霉素两性霉素B B脂质脂质体体静脉静脉1997AmBisome抗深部真菌药抗深部真菌药(2)类别类别通用名通用名给药途径给药途径批准年份批准年份商品名商品名嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶氟胞嘧啶口服，静脉口服，静脉1972吡咯类吡咯类- -咪唑类咪唑类咪康唑咪康唑酮康唑酮
4、康唑口服口服1981Nizoral三唑类三唑类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑口服，静脉口服，静脉口服，静脉口服，静脉19901992DiflucanSporanox伏立康唑伏立康唑口服，静脉口服，静脉2001棘白菌素类棘白菌素类(Echinocandins)卡泊芬净卡泊芬净 Caspofungin静脉静脉2000Cancidas 优点优点 抗真菌谱广，疗效确切抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药可一日一次用药 缺点缺点 蛋白结合率高蛋白结合率高90%血药浓度相对较低，不进入血药浓度相对较低，不进入 脑脊液，毒性大，不良反应多脑脊液，毒性大，不良反
5、应多( (即刻肝、肾、血即刻肝、肾、血 液、低钾、心脏等液、低钾、心脏等) ) 给药需从小剂量递增给药需从小剂量递增 对某些真菌效差或无作用对某些真菌效差或无作用( (曲菌、毛霉菌、皮曲菌、毛霉菌、皮 肤、毛发癣菌肤、毛发癣菌) )多烯类两性霉素多烯类两性霉素B B抗真菌作用与两性霉素抗真菌作用与两性霉素B同同在体内迅速为在体内迅速为RE系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织肾毒性低肾毒性低某些含脂制剂的即刻反应较轻某些含脂制剂的即刻反应较轻适应证：深部适应证：深部(系统性系统性)真菌感染真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素伴显著肾功能减退及不能耐受两性
6、霉素B常规制剂者常规制剂者经两性霉素经两性霉素B常规制剂治疗无效者常规制剂治疗无效者含脂两性霉素含脂两性霉素B B两性霉素两性霉素B B及三种含脂类制剂及三种含脂类制剂两性两性B含量含量每日剂量每日剂量两性霉素两性霉素B去氧胆酸盐去氧胆酸盐 AmB Fungizone270.5-1mg/kg两性霉素两性霉素B含脂复合体含脂复合体 ABLC Abelcet335mg/kg(用用5糖水糖水)两性霉素两性霉素B硫酸胆甾醇酯硫酸胆甾醇酯 ABCD Amphotec503-6mg/kg两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 L-AmB AmBisome101mg/kg开始开始4mg/kg(3-5)(总总1-2g
7、)两性霉素两性霉素B不同制剂的毒性和药代动力学比较不同制剂的毒性和药代动力学比较名名 称称 去氧胆酸去氧胆酸盐盐硫酸胆甾醇酯硫酸胆甾醇酯 含脂复合体含脂复合体 脂质体脂质体静滴即时毒静滴即时毒性性较高较高相仿相仿较低较低肾毒性肾毒性较低较低较低较低较低较低血峰浓度血峰浓度(ug/ml)1.1(0.6mg/kg)1.7(5mg/kg)3.1(5mg/kg)83(5mg/kg)分布容积分布容积增加增加增加增加减少减少清除清除增加增加增加增加减少减少剂量剂量(每日，每日，mg/kg)0.7-1.536535滴速滴速2-4h1mg/kg(每每h)2.5mg/kg(每每h)3060min优点优点 对隐球
8、菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好，对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素与两性霉素B联合有协同作用联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的可达血浓度的5090缺点缺点 不良反应较多不良反应较多(肝、血液、神经肝、血液、神经) 单用本品易引起耐药性单用本品易引起耐药性 抗真菌谱较狭抗真菌谱较狭氟胞嘧啶氟胞嘧啶主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成咪唑类：咪唑
9、类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，后酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，后 三者口服吸收差，目前均作为局部用药三者口服吸收差，目前均作为局部用药三唑类：三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑吡咯类药物吡咯类药物三种吡咯类的特点比较三种吡咯类的特点比较酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑抗真菌作用抗真菌作用浅部及深部真菌浅部及深部真菌非白念，曲菌大多耐药非白念，曲菌大多耐药主要深部真菌主要深部真菌非白念、曲菌大多耐药非白念、曲菌大多耐药浅部及深部真菌浅部及深部真菌对曲菌有相当作用对曲菌有相当作用给药途径给药途径可口服可口服口，静口，静口口(静静)生物利用度生物利用度()8
10、036(胶囊胶囊)55(溶液溶液)半衰期半衰期(h)2-822-3515-20蛋白结合率蛋白结合率()991199.8CSF，穿透性，穿透性()1060-801适应证适应证深部、癣病深部、癣病白念，隐脑白念，隐脑深部、曲菌深部、曲菌(39-70)甲癣甲癣不能用于尿路感染不能用于尿路感染不良反应不良反应肝肝毒，胃肠道，生殖毒，胃肠道，生殖系系肝肝(轻轻)胃肠道胃肠道胃肠道，肝胃肠道，肝动物毒性动物毒性致畸致畸动物致畸，致突变动物致畸，致突变胶囊：口服吸收差(约37)，蛋白结合率99.8%，T1/2 15-20h 主要在肝内代谢(P4503A4)，尿排出原形药1000.05镰刀菌镰刀菌(3)4.0
11、1001001.2白念珠菌白念珠菌(263)0.040.033.50.08球拟酵母菌球拟酵母菌(94)0.421.3180.11克柔念珠菌克柔念珠菌(31)0.320.04460.11热带念珠菌热带念珠菌(34)0.030.011.40.03新形隐球菌新形隐球菌(179)0.230.1117.50.07毛孢子菌毛孢子菌(2)0.090.022.20.09发癣菌发癣菌(13)0.320.132000.32皮炎芽生菌皮炎芽生菌(22)0.080.2112.40.09球孢子菌球孢子菌(23)0.091.037.30.27组织胞浆菌组织胞浆菌(21)0.130.229.40.10=作用机制抑制真菌细胞
12、膜中的作用机制抑制真菌细胞膜中的14甾醇去甲基酶，因而影响麦角甾醇去甲基酶，因而影响麦角固醇的合成固醇的合成抗菌谱：念珠菌属、隐球菌属抗菌谱：念珠菌属、隐球菌属 某些丝状真菌某些丝状真菌(足根霉菌属、镰刀菌属足根霉菌属、镰刀菌属)、 曲菌、吡咯类耐药非白念，曲菌、吡咯类耐药非白念，MIC1ug/ml口服吸收迅速，呈非线性药代特性，个体差异大与遗传有关口服吸收迅速，呈非线性药代特性，个体差异大与遗传有关(亚洲亚洲人人血血浓度，在脑组织中也可达有效浓度，浓度，在脑组织中也可达有效浓度，Vd4.6L/kg 在肝中经在肝中经CYP2C9，CYP2C19， CYP3A4代谢代谢 本品不能经透析清除本品不
13、能经透析清除 尿排出尿排出7888(原形原形40kg 6m/kg(或或400mg)2次，相隔次，相隔12h， 继以继以3mg/kg(200mg)q12h 2.5mg%或肌酐或肌酐清除率清除率8/ 0.20.5-2/ 2构巢曲霉构巢曲霉(3)0.01-0.030.20.01-0.060.01-0.030.2-2黑曲霉黑曲霉(1)0.50.20.120.060.5Sydowii曲霉曲霉(1)0.20.20.120.122.0土曲霉土曲霉(6)0.12-0.2/ 0.20.06-0.5/ 0.50.06-0.5/ 0.20.01-0.2/ 0.120.5-4/ 2=唑类药物的作用机制唑类药物的作用机
14、制乙酰辅酶A真菌细胞壁真菌细胞壁药物药物真菌细胞膜真菌细胞膜角鲨烯羊毛固醇角鲨烯环氧化物14-去甲基羊毛固醇甲基戊酸麦角固醇14-脱甲基酶脱甲基酶麦角固醇合成途麦角固醇合成途径径ERG11 基因基因Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:32733424H3CNNNNNNNNOCH3OOOHClCl伊曲康唑伊曲康唑N N N N HOF F N N 氟康唑氟康唑N N N N N CH3HOF F F 伏立康唑伏立康唑25三唑类药物的抗菌谱三唑类药物的抗菌谱真菌真菌两性霉素两性霉素 氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑白念白念热带念热带念近平
15、滑念近平滑念克柔念克柔念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌曲霉曲霉毛霉毛霉根霉根霉Adapted from P.Donnelly,200126伊曲康唑与两性霉素伊曲康唑与两性霉素B同样有效同样有效,且更安全且更安全20012001年欧洲年欧洲1010国国6060家血液肿瘤中心随机、对照、开放研究家血液肿瘤中心随机、对照、开放研究Boogaerts et al 2001 Ann Intern Med 135: 412-22.27伏立康唑与两性霉素伏立康唑与两性霉素B在治疗粒细胞缺乏肿瘤病人中
16、的对比在治疗粒细胞缺乏肿瘤病人中的对比结论：结论：伏立康唑劣于脂质体二性霉素伏立康唑劣于脂质体二性霉素B B实验实验1 (Walsh 2002)比较伏立康唑与脂质体两性霉素B对于粒细胞减少伴不明原因发热 (怀疑真菌感染) 的肿瘤患者进行经验性治疗(849名患者，58名死亡)2008 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, LtdFDAFDA未批准伏立康唑作为粒细胞减少患者的未批准伏立康唑作为粒细胞减少患者的经验性抗真菌治疗的适应症经验性抗真菌治疗的适应症282008 The Cochrane Collaboratio
17、n. Published by JohnWiley & Sons, Ltd实验实验2 (Herbrecht 2002)比较伏立康唑与两性霉素比较伏立康唑与两性霉素B B治疗确诊治疗确诊(39%) (39%) 和临床诊断和临床诊断 (61%) (61%) 的侵袭性的侵袭性曲霉菌感染曲霉菌感染 (391(391名患者，名患者，9898名死亡名死亡) )结论：结论：对曲霉菌的治疗对曲霉菌的治疗, ,伏立康唑和两性霉素伏立康唑和两性霉素B B对照研究对照研究的临床试验设计存在缺陷，证据不足的临床试验设计存在缺陷，证据不足伏立康唑组平均治疗伏立康唑组平均治疗7777天天两性霉素两性霉素B B组平均治疗组
18、平均治疗1010天天伏立康唑与两性霉素伏立康唑与两性霉素B在治疗在治疗粒细胞缺乏粒细胞缺乏肿瘤病人中的对比肿瘤病人中的对比29主要代谢酶主要代谢酶CYP2C19具有基因多态性影响具有基因多态性影响同种族内强代谢与弱代谢者血药波动同种族内强代谢与弱代谢者血药波动相差相差14倍倍不同种族间强与弱代谢比例差异大不同种族间强与弱代谢比例差异大主要代谢酶主要代谢酶CYP3A4无基因多态性影响无基因多态性影响群体药代动力学行为群体药代动力学行为变异小变异小不同种族间代谢行为不同种族间代谢行为差异小差异小伏立康唑伏立康唑伊曲康唑伊曲康唑血药浓度个体差异大血药浓度个体差异大疗效不稳定疗效不稳定药物相互作用、不
19、良反应难以预测药物相互作用、不良反应难以预测血药浓度相对稳定血药浓度相对稳定疗效稳定疗效稳定药物相互作用明确药物相互作用明确ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Apr. 2006, p. 1570157230IFI经验性治疗的荟萃分析经验性治疗的荟萃分析药药 物物比较结果比较结果对照药物对照药物研究者研究者伊曲康唑伊曲康唑优于优于两性霉素两性霉素B水针剂水针剂2004年年Glasmacher, ICAAC伊曲康唑伊曲康唑相似于相似于两性霉素两性霉素B脂质体脂质体2004年年Glasmacher, ICAAC卡泊芬净相似于两性霉素B脂质体2004年Gla
20、smacher, ICAAC伏立康唑劣于两性霉素B脂质体2008年Cochrane center31药物研究药物研究副反应副反应文献出处文献出处血药浓度血药浓度与视觉副反应相关；每升高1g/ml, 各项肝功异常的OR值：从1 .07至1.17J Clin Pharmacol. 2006 Feb;46(2):235-43.血药浓度血药浓度在患者间波动相当大；神经系统不良反应21；血药浓度每升高0.1mg/ml，神经副反应相对危险度（RR）2.27，p1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等肝酶增高，贫血
21、，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等 实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等Caspofungin(Caspofungin(卡泊芬净卡泊芬净) (2) (2)轻度肝损者剂量不变，中度肝功能损害，负荷剂量不变，维持量每轻度肝损者剂量不变，中度肝功能损害，负荷剂量不变，维持量每日日35mg. 严重肝损者不宜用严重肝损者不宜用注意事项：本品不可与环孢素同用，因可引起肝酶增高；本品可通注意事项：本品不可与环孢素同用，因可引起肝酶增高；本品可通过胎盘、孕妇禁用，乳妇用药应暂停授乳；过胎盘、孕妇禁用，乳妇用药应暂停授乳；18岁以
22、下儿童不宜用；岁以下儿童不宜用；肾功能减退老年患者肾功能减退老年患者(65y)及轻度肝功能损害者不需调整剂量及轻度肝功能损害者不需调整剂量本品对肝内细胞色素本品对肝内细胞色素P450(CYP3A4)酶系无影响，亦非该酶的底物。酶系无影响，亦非该酶的底物。与他克莫司与他克莫司(tacrolimus)合用可使后者血浓度减低合用可使后者血浓度减低26，故两者合，故两者合用时应监测其血浓度及调整剂量。用时应监测其血浓度及调整剂量。伊法韦仑伊法韦仑Efavirenz、奈非那韦、奈韦拉平、利福平、地塞米松、奈非那韦、奈韦拉平、利福平、地塞米松、苯妥英那、卡马西平与本品合用或先后应用时可使本品血浓度降低。苯
23、妥英那、卡马西平与本品合用或先后应用时可使本品血浓度降低。如合用时本品剂量应增加至每日如合用时本品剂量应增加至每日70mg。Caspofungin(Caspofungin(卡泊芬净卡泊芬净) ) (3) (3)米卡芬净米卡芬净(FK463) (FK463) 对白念珠菌对白念珠菌(包括包括Flu-S, Flu-R)、热带念珠菌、球拟酵母菌、克柔念珠菌作用强，但对近平滑、热带念珠菌、球拟酵母菌、克柔念珠菌作用强，但对近平滑念珠菌作用较差，对曲霉菌具抑菌作用；对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌无效念珠菌作用较差，对曲霉菌具抑菌作用；对隐球菌、镰刀菌、毛孢子菌无效实验动物中对念珠菌属、曲菌感染有效，优于氟康唑
24、、伊曲康唑实验动物中对念珠菌属、曲菌感染有效，优于氟康唑、伊曲康唑药代：药代：t1/2 10-16h 尿排出尿排出2g/ml）的患者比的患者比MIC值低（值低（1g/ml）的患者治疗效果好的患者治疗效果好47With Candida species, the result is a low MIC (typically 0.5 g/ml), and fungicidal activity at or very close to the MIC (5).However, many isolates of Candida are able to grow at some caspofungin c
25、oncentrations higher than the MIC (11), which we have termed the paradoxical effect. The frequency of this phenomenon is 21% of 76 Candida albicans isolates (4; D. A. Stevens, unpublished). The cause of the paradoxical growth was not mutations in resistance-associated regions of the -1,3-glucan synt
26、hase complex, selection of a resistant subpopulation, or destruction of the drug, but the mechanism remains unelucidated (12). We proposed that the gene(s) is promptly activated by the presence of high caspofungin concentrations (11, 12), and speculation on the mechanism included “compensatory upreg
27、ulation of synthesis of another wall component” (11).部分白念菌株在卡泊浓度接近部分白念菌株在卡泊浓度接近MIC时受抑，高于时受抑，高于MIC时又生长。时又生长。1 1，3 3葡聚糖含量下降葡聚糖含量下降81%81%；壳多糖含量上升；壳多糖含量上升898898可能机制：细胞壁另一成分合成上调的补偿机制可能机制：细胞壁另一成分合成上调的补偿机制卡泊芬净：药物浓度药效的卡泊芬净：药物浓度药效的不统一现象（不统一现象（ Paradoxical Effect ）48The paradoxical effect has been increasingl
28、y observed at high concentrations of caspofungin in Candida and Aspergillus isolates in vitro (1, 2, 4, 1216) and in vivo (4, 17). It has been estimated that the phenomenon takes place in about 22% and 11% of isolates of C. albicans and non-C. albicans Candida species, respectively (12, 15).卡泊芬净：药物浓
29、度药效的卡泊芬净：药物浓度药效的不统一现象（不统一现象（ Paradoxical Effect ）念珠菌、曲霉体内体外越来越多地发现此种现象。念珠菌、曲霉体内体外越来越多地发现此种现象。有报道有报道22白念发生；白念发生；11非白念发生非白念发生49中国批准的适应症（中国批准的适应症（SFDA approvedSFDA approved）氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净1 1、全身性念珠菌病全身性念珠菌病（也可用于受到易（也可用于受到易致念珠菌感染的因致念珠菌感染的因素作用的患者：预素作用的患者：预防作用）防作用）2 2、隐球菌病、隐球菌病3 3、粘膜念珠菌病、粘膜
30、念珠菌病4 4、接受化疗或放疗而、接受化疗或放疗而容易发生真菌感染容易发生真菌感染的白血病人及其他的白血病人及其他恶性肿瘤病人的恶性肿瘤病人的预预防治疗防治疗1 1、曲霉病曲霉病2 2、念珠菌病、念珠菌病3 3、隐球菌病，包括隐球隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎菌性脑膜炎4 4、组织胞浆菌病、组织胞浆菌病5 5、对伴有发热的中性粒对伴有发热的中性粒胞减少症患者疑为系胞减少症患者疑为系统性真菌感染时的经统性真菌感染时的经验性治疗验性治疗1 1、侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病2 2、对氟康唑耐药的、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严念珠菌引起的严重感染（包括克重感染（包括克柔念）柔念）3 3、由足放线菌属和、由足放线菌属和镰刀菌属引起的镰刀菌属引起的严重感染严重感染1 1、对其他对其他治疗无效或治疗无效或不能耐受的不能耐受的侵袭性曲霉侵袭性曲霉病病
