1、冠状动脉介入风险预测评冠状动脉介入风险预测评分的临床应用分的临床应用 经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）是目前冠状动脉病）是目前冠状动脉病变患者的重要治疗手段之一。变患者的重要治疗手段之一。 为了减少患者发生各种严重的心血管事件的风险，为了减少患者发生各种严重的心血管事件的风险，应对患者进行快速的风险评估和分级，以预测手应对患者进行快速的风险评估和分级，以预测手术死亡率或术后主要不良心血管事件（术死亡率或术后主要不良心血管事件（MACCEMACCE）发）发生率，并据此选择适宜的血运重建手段。这对提生率，并据此选择适宜的血运重建手段。这对提高临床医疗质最以及效果有极大的积
2、极意义，也高临床医疗质最以及效果有极大的积极意义，也是心血管专家们致力研究的主要课题之一。是心血管专家们致力研究的主要课题之一。冠脉介入风险预测评分种类冠脉介入风险预测评分种类 SYNTAXSYNTAX评分评分 EuroSCOREEuroSCORE评分评分 CathPCICathPCI风险评分风险评分 GRACEGRACE评分评分 TIMITIMI评分评分 其他评分其他评分（一）（一）SYNTAXSYNTAX评分评分 SYNTAXSYNTAX研究是第一个比较研究是第一个比较DESDES和和CABGCABG治疗左主干病变和治疗左主干病变和3 3支血管病变的临床随机试验，该研究引入了支血管病变的临
3、床随机试验，该研究引入了SYNTAXSYNTAX评评分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。分系统，整体评估冠状动脉病变的复杂程度。 SYNTAXSYNTAX评分系统评分系统是是PCIPCI人群术后主要不良心脑血管事件人群术后主要不良心脑血管事件（MACCEMACCE）的独立预测因素，但不适用于的独立预测因素，但不适用于CABGCABG术后术后MACCEMACCE的预测。可通过确定的预测。可通过确定PCIPCI术后高风险人群从而有术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。助于选择最佳治疗策略。 SYNTAXSYNTAX评分系统采用冠状动脉树评分系统采用冠状动脉树1616分段法，结合冠状分段法，
4、结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径对直径1.5mm1.5mm，狭窄程度，狭窄程度50%50%的病变进行评分。的病变进行评分。 该评分系统共包括该评分系统共包括1212个问题，内容包括优势类型、病变数、累及个问题，内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征节段和病变特征( (完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉、开口病变、完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉、开口病变、严重迂曲、病变长度严重迂曲、病变长度20mm20mm、严重钙化、血栓及弥散、严重钙化、血栓及弥散/ /小血管病小血管病变变) )。采用电脑交互问卷依次回答上述问题。对每
5、一病变进行评。采用电脑交互问卷依次回答上述问题。对每一病变进行评分后的总分值即为分后的总分值即为SYNTAX SYNTAX 积分。积分。SYNTAXSYNTAX积分方法积分方法1 确定其冠脉为左优势型或右优势型确定其冠脉为左优势型或右优势型。2 在在SYNTAXSYNTAX积分中，按照不同的优势型，将血管的不同节积分中，按照不同的优势型，将血管的不同节段进行编号。段进行编号。（见图（见图1 1）3 将心血管依照其供应范围，主要是以后降支（将心血管依照其供应范围，主要是以后降支（PDAPDA）由何侧血管供）由何侧血管供应为基准应为基准，将每一部分的血管给予其对应的权值将每一部分的血管给予其对应的
6、权值。（见表。（见表1 1）4 根据冠脉的左右优势进行计分。根据冠脉的左右优势进行计分。5 接下来按照病灶的严重程度逐步进行计分。（见表接下来按照病灶的严重程度逐步进行计分。（见表2 2）6 分别计算出每个病变的评分后相加，得到总分即为最后分别计算出每个病变的评分后相加，得到总分即为最后的的SYNTAXSYNTAX积分积分。图图1.1.不同优势型的血管区段号不同优势型的血管区段号 (1)(1)右冠右冠近段近段(2)(2)右冠右冠中段中段(3)(3)右冠远段右冠远段(4)(4)后降支后降支(5)(5)左主左主干干(6)(6)前降支前降支近段近段(7)(7)前降支前降支中段中段(8)(8)前降支远
7、段前降支远段(9)(9)第一对角支第一对角支(10)(10)第二对第二对角支角支(11)(11)回旋支回旋支近段近段(12)(12)中间支中间支(13)(13)回旋支回旋支末段末段(14)(14)左室后侧支左室后侧支(15)(15)后降支后降支(16)(16)右左室右左室后支后支区段号区段号区段定义区段定义右优势型右优势型 左优势型左优势型 区段号区段号区段定义区段定义右优势型右优势型 左优势型左优势型 1 1右冠近段右冠近段1 10 012中间支中间支/前侧支前侧支1 11 12右冠中段右冠中段1 10 012a第一钝缘支第一钝缘支1 11 13右冠远段右冠远段1 10 012b第二钝缘支第
8、二钝缘支1 11 14后降支后降支1 1不存在不存在13回旋支末段回旋支末段0.50.51.51.55左主干左主干5 56 614左室后侧支左室后侧支0.50.51 16前降支近段前降支近段3.53.53.53.514a左室后侧支左室后侧支0.50.51 17前降支中段前降支中段2.52.52.52.514b左室后侧支左室后侧支0.50.51 18前降支远段前降支远段1 11 115后降支后降支不存在不存在1 19第一对角支第一对角支1 11 116右左室后支右左室后支0.50.5不存在不存在9a第一对角支副支第一对角支副支1 11 116a右左室后支右左室后支0.50.5不存在不存在10第二
9、对角支第二对角支0.50.50.50.516b右左室后支右左室后支0.50.5不存在不存在10a第二对角支副支第二对角支副支0.50.50.50.516c右左室后支右左室后支0.50.5不存在不存在11回旋支近段0.50.52.5表表1.1.不同号段的分值不同号段的分值 血管直径血管直径1.5mm1.5mm，病变直径狭窄，病变直径狭窄5050的病变均需要被评估计的病变均需要被评估计分，分，1 1个病变可累及个病变可累及11个区段。对于个区段。对于1 1个节段内多处病变，如果个节段内多处病变，如果相邻病变间距相邻病变间距3 20mm 20mm+1完全闭塞完全闭塞(TO)(TO)- 三支血管受累+
10、5严重钙化严重钙化+2-时间大于3个月或未知+1- 四支血管受累+6血栓血栓+1-钝头+1双分叉病变双分叉病变（MedinaMedina分型）分型）“弥漫病变弥漫病变”/ /小血小血管管+1/每区段号-自身桥侧支+1- A.B.C+1-完全闭塞病变以远第一个显影节段编号+1/每个不可见部分- D.E.F.G+2-侧支(SB) 是,侧支1.5mm+1- 成角 70+1-是,侧支66分为高危组。分为高危组。 EuroSCOREEuroSCORE设计了两种计算模式： 附加的欧洲评分（附加的欧洲评分（A Additive dditive EuroSCOREEuroSCORE）：适用于绝大多数）：适用于
11、绝大多数病人，简单易用，对心脏外科质量控制，病人危险评估有相病人，简单易用，对心脏外科质量控制，病人危险评估有相当高的价值，但对危险分值特别高或几个危急情况共存，往当高的价值，但对危险分值特别高或几个危急情况共存，往往会低估病情；往会低估病情； 预期病死率（预期病死率（L Logistic ogistic EuroSCOREEuroSCORE）：者适用于高危病人预）：者适用于高危病人预测，它的缺点是计算相当复杂，不便于对病情进行快速的临测，它的缺点是计算相当复杂，不便于对病情进行快速的临床判断。床判断。（三）（三）CathPCICathPCI风险评分风险评分 国学者对美国国家心血管注册数据库（
12、国学者对美国国家心血管注册数据库（NCDRNCDR）2004-2004-20062006年的年的1818万余例经皮冠状动脉介入（万余例经皮冠状动脉介入（PCIPCI）手术资料）手术资料分析后，建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列分析后，建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的的PCIPCI术后院内死亡风险评分体系。术后院内死亡风险评分体系。 其中，其中，NCDRNCDR经导管经导管PCIPCI（CathPCICathPCI）风险评分体系简单）风险评分体系简单易行且预测价值较高（表）。该研究发表于易行且预测价值较高（表）。该研究发表于美国心美国心脏病学会杂志脏病学会杂志J Am Coll Ca
13、rdiol 2010, 55(18): 1928J Am Coll Cardiol 2010, 55(18): 1928。 CathPCICathPCI评分评分已得到了接受已得到了接受PCIPCI患者的验证，仅用于患者的验证，仅用于PCIPCI患者的风险评价。患者的风险评价。 （四）（四）GRACEGRACE评分评分 全球急性冠脉综合征注册（全球急性冠脉综合征注册（GRACEGRACE）研究是目前世界上第一个对急性冠脉综）研究是目前世界上第一个对急性冠脉综合征进行的多中心、大规模、前瞻性的观察研究。被合征进行的多中心、大规模、前瞻性的观察研究。被ACCACCAHAAHA不稳定型心不稳定型心绞痛
14、和非绞痛和非STST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南(2007(2007修订版修订版) )推荐使用。推荐使用。 近年来研究证实，近年来研究证实，GRACEGRACE评分不仅对所有急性冠脉综合征患者住院期间全因评分不仅对所有急性冠脉综合征患者住院期间全因死亡风险具有预测意义，还对患者的长期预后具有较好的预测价值，并对患死亡风险具有预测意义，还对患者的长期预后具有较好的预测价值，并对患者的个体化治疗有指导意义。者的个体化治疗有指导意义。 GRACEGRACE研究是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分，其中研究是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分，其中个预测因子包括
15、年龄、心率、收缩压、肌酐、个预测因子包括年龄、心率、收缩压、肌酐、KiliipKiliip分级、入院时心脏骤停、分级、入院时心脏骤停、STST段变化和心肌标志物升高，段变化和心肌标志物升高，GRACEGRACE评分愈高，临床风险愈大，愈容易发生评分愈高，临床风险愈大，愈容易发生心血管事件。心血管事件。 因此，因此，GRACEGRACE评分是一种快速且适用范围较广的心血管风险评估方法，可以评分是一种快速且适用范围较广的心血管风险评估方法，可以用于临床评估并对用于临床评估并对ACSACS患者进行分类和研究。患者进行分类和研究。GRACE评分系统评分系统年龄（岁）年龄（岁）3030394049505
16、960697079808990评分评分082541587591100心率心率（次次/min）505069708990109110149150199200评分评分03915243846肌酐肌酐（mg/dl）00.390.400.790.801.191.201.591.601.992.003.994.00评分评分14710132128收缩压收缩压(mmHg) 177. 6 mol 177. 6 mol /L)/L)，临床SYNTAX SYNTAX 积分包含心肾功能和年龄的信息，要比单纯的SYNTAX SYNTAX 评分仅包含冠状动脉造影信息更能全面反应患者的整体特点。 GRCGRC系统：系统：Ca
17、podannoCapodanno等应用由等应用由SYNTAXSYNTAX评分和评分和EuroSCORE EuroSCORE 分层分层组成的组成的GRCGRC系统预测系统预测PCI PCI 治疗左主干病变患者治疗左主干病变患者255 255 例，结果表明例，结果表明包含包含SYNTAX SYNTAX 评分和Euroscore Euroscore 分层的GRCGRC系统(HR 3.40(HR 3.40，95%CI 95%CI 1.791.796.436.43，P0.001;C-statistic 0.756) P66分，分，预测死亡率预测死亡率10%10%），），CABGCABG死亡率高，如血运重
18、建十分必须，死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择而病变可通过介入治疗完成，应选择PCIPCI； 若三支或左主干病变若三支或左主干病变SYNTAXSYNTAX评分大于评分大于3333分，而分，而EuroSCOREEuroSCORE属属于低危，则于低危，则CABGCABG效果优于效果优于PCIPCI，此时应选择，此时应选择CABGCABG； 若若EuroSCOREEuroSCORE也属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权也属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，并尊重患者及家属意愿，做出是否血运重建及其衡利弊，并尊重患者及家属意愿，做出是否血运重建及其方法的选择。方法的选择。
