1、 第七章第七章 头头 痛痛 headache学科简介本章重点本章重点u 临床诊断头痛时应注意什么临床诊断头痛时应注意什么 u 偏头痛的概念偏头痛的概念 u 有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现& &治疗治疗 u 紧张性头痛的概念紧张性头痛的概念/ /临床表现临床表现& &治疗治疗 学科简介概概 述述 u 头痛是临床常见的症状头痛是临床常见的症状u 局限于头颅上半部疼痛局限于头颅上半部疼痛 ( (眉弓眉弓/ /耳轮上缘和枕外隆突连线以上耳轮上缘和枕外隆突连线以上) )学科简介概概 述述 u 国际分类（国际分类（20042004） 原发性（特发性）原发性（特发性） l 偏头痛、紧张型头痛、
2、丛集性头痛等偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等 继发性继发性l 各种颅内病变、全身性疾病等各种颅内病变、全身性疾病等 脑神经痛、中枢和原发性面痛、其它头痛脑神经痛、中枢和原发性面痛、其它头痛 颅内痛敏结构受刺激颅内痛敏结构受刺激/ /压迫压迫& &牵张牵张 头颈部肌肉持续收缩头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张颅内外动脉扩张/ /收缩收缩& &移位移位 脑神经脑神经& &颈神经受压颈神经受压/ /损伤损伤/ /化学刺激等化学刺激等学科简介概概 述述 u 发病机制发病机制 学科简介概概 述述 u 头部痛敏结构 小脑幕上部小脑幕上部: : 三叉神经支配三叉神经支配 病变引起面部病变引起面部/ /额部额
3、部/ /颞部颞部& &顶前部疼痛顶前部疼痛 小脑幕下部小脑幕下部( (后颅窝后颅窝): ): 舌咽舌咽/ /迷走迷走&C1-3&C1-3神经支配神经支配 病变引起枕部病变引起枕部/ /耳后耳后& &耳咽部疼痛耳咽部疼痛 脑实质本身脑实质本身/ /大部分软脑膜大部分软脑膜/ /蛛网膜蛛网膜/ /脑凸面硬脑膜脑凸面硬脑膜 / /脑室室管膜脑室室管膜/ /脉络丛脉络丛/ /软脑膜静脉软脑膜静脉/ /颅内小血管颅内小血管& &颅骨颅骨 无感觉神经纤维分布无感觉神经纤维分布, , 对疼痛不敏感对疼痛不敏感 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 幕上病变幕上病变 幕下病变幕下病变 舌咽、迷走
4、、舌咽、迷走、 颈颈1.2.31.2.3神经神经 面、额、面、额、颞顶前颞顶前 枕、耳后枕、耳后耳咽部耳咽部 刺激、压迫、牵拉刺激、压迫、牵拉 颅内外动脉扩张、收缩、颅内外动脉扩张、收缩、 移位、脑或颈神经受压等移位、脑或颈神经受压等 三叉神经三叉神经 发病机制发病机制问诊问诊体检体检辅助检查辅助检查CT MRICT MRICSF EEGCSF EEG 问诊重点：问诊重点：l情绪情绪/ /睡眠睡眠/ /职业状况职业状况, , 服药史服药史/ /中毒史中毒史/ /家族史家族史l发病急缓发病急缓, , 发作时间发作时间/ /性质性质/ /部位部位/ /频度频度/ /严重程度严重程度/ / 持续时间
5、持续时间/ /缓解缓解& &加重原因加重原因l先兆症状先兆症状/ /伴随症状伴随症状& &共存的疾病共存的疾病l对日常生活对日常生活/ /工作工作& &社交的影响社交的影响 学科简介概概 述述 u 诊 断 学科简介概概 述述 u 治 疗 头痛发作时减轻头痛发作时减轻& &终止症状终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗预防性治疗( (慢性头痛反复发作慢性头痛反复发作) )去除病因去除病因 偏偏 头头 痛痛 migraine migraine 学科简介偏头痛偏头痛 u 定 义 反复发作的偏侧或两侧的中重度搏动样头痛反复发作的偏侧或两侧的中重度搏动样头痛 4-72 4-72小时小时 可伴有恶心、呕吐可伴
6、有恶心、呕吐 光、声刺激或日常活动均可加重光、声刺激或日常活动均可加重 安静、休息可缓解安静、休息可缓解学科简介偏头痛偏头痛 u 病因及发病机制 遗传遗传(60%) (60%) 血管学说血管学说 饮食饮食 神经学说神经学说 内分泌内分泌 5- 5-羟色胺神经元异常学说羟色胺神经元异常学说 劳累紧张刺激劳累紧张刺激三叉神经血管学说三叉神经血管学说 学科简介偏头痛偏头痛 u 临床表现 1. 1. 有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛(migraine with aura)(migraine with aura) - -典型偏头痛典型偏头痛(classic migraine) (classic migrai
7、ne) 国际头痛协会国际头痛协会 (2003) (2003) 分类分类2. 2. 无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛(migraine without aura)(migraine without aura) 3. 3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4. 4. 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛5. 5. 偏头痛的合并症偏头痛的合并症6. 6. 很可能的偏头痛很可能的偏头痛 学科简介偏头痛偏头痛 u一般表现一般表现起病年龄：青少年或成年早期，起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男性别：女男多数有家族史多数有家族史 前驱症状：厌食前驱症状：厌食. .恶心恶心. .呕吐呕
8、吐. .畏光、抑郁等畏光、抑郁等 反复发作：反复发作：学科简介偏头痛偏头痛 u 普通偏头痛（无先兆） 临床最常见类型临床最常见类型, , 约占偏头痛的约占偏头痛的80%80% 无典型先兆无典型先兆, , 常见双颞部常见双颞部& &眶周疼痛眶周疼痛, , 可为搏动性可为搏动性 发作时常有头皮触痛发作时常有头皮触痛, , 呕吐偶可终止头痛呕吐偶可终止头痛 常与月经有关常与月经有关 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻 学科简介偏头痛偏头痛 u 有先兆偏头痛 先兆期：先兆期：数分钟至小时数分钟至小时 l视觉视觉（闪光暗点）（闪光暗点）. .体感体感. .运动的短暂异常
9、运动的短暂异常 头痛期头痛期: :数小时数小时l范围范围: :一侧颞一侧颞/ /眶后、全头、单或双额、后枕眶后、全头、单或双额、后枕l性质性质: :搏动搏动/ /跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻跳动样、钻痛。活动加重，睡眠减轻 l伴随伴随: :厌食厌食. .恶心恶心. .呕吐呕吐. .畏光、疲劳等畏光、疲劳等头痛后期：头痛后期：疲倦、纳差，疲倦、纳差，1-2d1-2d。学科简介偏头痛偏头痛 u 视觉先兆 学科简介偏头痛偏头痛 u 有先兆偏头痛的临床表现有先兆偏头痛的临床表现 发作或发作后伴明显神经功能缺失发作或发作后伴明显神经功能缺失 偏瘫型偏瘫型:(:(儿童）家族性儿童）家族性. .轻偏瘫先
10、兆轻偏瘫先兆+ +偏头痛偏头痛 基底动脉型基底动脉型: :( (儿童儿童/ /年青女性）脑干、枕叶缺血症状年青女性）脑干、枕叶缺血症状. . 视觉先兆视觉先兆. .枕颈痛枕颈痛 视网膜性：视网膜性：反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍 慢性偏头痛：慢性偏头痛：每月每月15d15d，连续，连续3M3M 偏头痛持续状态：偏头痛持续状态：72h72h，且程度严重，且程度严重 眼肌麻痹性：眼肌麻痹性：普通型普通型+/+/麻痹麻痹学科简介偏头痛偏头痛 u 特殊类型偏头痛 反复发作史家族史体检反复发作史家族史体检/ /辅检阴性辅检阴性符合诊断标准符合诊断标准 P162 P162
11、病史诊断偏头痛的病史诊断偏头痛的5 5个最主要的预测因数个最主要的预测因数 P P- -搏动性头痛（搏动性头痛（PulsatingPulsating）O O- -头痛持续时间为头痛持续时间为3-43-4小时（小时（hours)hours)U U- -头痛为单侧（头痛为单侧（UnilateralUnilateral）N N- -伴呕吐（伴呕吐（NauseaNausea）D D- -头痛至肌体无能（头痛至肌体无能（Disabling)Disabling)-JAMA2006.296(10):1274 -JAMA2006.296(10):1274 学科简介偏头痛偏头痛 u 诊 断 排除颅脑器质性疾病排
12、除颅脑器质性疾病 丛集性头痛：眼眶周围一侧，多次连发，男丛集性头痛：眼眶周围一侧，多次连发，男 fMRI fMRI定位于下丘脑定位于下丘脑 Tolosa-Hunt Tolosa-Hunt 综合征：海绵窦特发性炎症综合征：海绵窦特发性炎症 头痛眼肌麻痹头痛眼肌麻痹 MR MR可鉴别可鉴别 血管性头痛血管性头痛: :高血压高血压A A硬化硬化.A.A炎等炎等 神经官能症神经官能症; ; 紧张性头痛：紧张性头痛：学科简介偏头痛偏头痛 u 鉴别诊断 学科简介偏头痛偏头痛 u 鉴别诊断 偏头痛偏头痛 紧张性头痛紧张性头痛 强度强度 中至剧烈中至剧烈 轻至中度轻至中度 性质性质搏动性搏动性 头周紧缩感头周
13、紧缩感 时程时程 4-48h 4-48h 慢性每日痛慢性每日痛 部位部位 单侧多单侧多 双侧双侧 诱因诱因 食食. .酒酒. .光光. .动动 疲劳疲劳. .焦虑焦虑 年龄年龄 儿童儿童. .青少年青少年 任何年龄任何年龄 性别性别 女女 男男 无差别无差别 伴随症状伴随症状 恶心畏光等恶心畏光等 颈肌肉发紧压痛颈肌肉发紧压痛. .失眠失眠 发病时间发病时间 睡眠中睡眠中/ /清晨清晨 发作性发作性. .慢性慢性. .午后睡前午后睡前 治疗治疗麦角胺等麦角胺等 止痛剂止痛剂+ +抗抑郁剂抗抑郁剂 偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点学科简介偏头痛偏头痛 u 鉴别诊断 为取得最佳疗效为取得最佳
14、疗效, , 通常应在出现症状时立即服药通常应在出现症状时立即服药 学科简介偏头痛偏头痛 u 治 疗 治疗目的治疗目的l减轻减轻& &终止发作终止发作l缓解伴发症状缓解伴发症状l预防头痛复发预防头痛复发 包括发作期治疗包括发作期治疗& &预防性治疗预防性治疗 学科简介偏头痛偏头痛 u 治 疗 不剧烈者：不剧烈者：l乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇痛药乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬消炎镇痛药 剧烈者：剧烈者：l5-HT5-HT激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普坦等激动剂曲普坦类：左咪普坦、琥珀酸舒马普坦等 l麦角类：二氢麦角胺、麦角胺麦角类：二氢麦角胺、麦角胺l镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期
15、：阿片类镇静、止痛剂：安定类、哌替啶，妊娠期：阿片类l胃复安胃复安预防性治疗预防性治疗l饮食节制规律，戒酒等饮食节制规律，戒酒等l预防发作：次预防发作：次/ /月者月者p 受体阻滞剂：受体阻滞剂：心得安心得安p 钙通道阻滞剂：盐酸氟桂嗪钙通道阻滞剂：盐酸氟桂嗪. .尼莫地平等尼莫地平等 p 抗抑郁药：抗抑郁药：阿米替林阿米替林、氟西丁、舍曲林、氟西丁、舍曲林 p 抗癫痫药：抗癫痫药：丙戊酸丙戊酸学科简介偏头痛偏头痛 u 防 治 学科简介紧张型头痛紧张型头痛 u 概 念 以往称紧张性头痛以往称紧张性头痛& &肌收缩性头痛肌收缩性头痛 双侧枕部双侧枕部& &全头部紧缩性或压迫性头痛全头部紧缩性或压
16、迫性头痛 临床最常见的慢性头痛临床最常见的慢性头痛, , 约占头痛病人的约占头痛病人的40% 40% u 治治 疗疗急性发作期急性发作期-对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿司匹林阿司匹林 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 麦角胺麦角胺& &二氢麦角胺等二氢麦角胺等预防性治疗预防性治疗-阿米替林阿米替林 丙咪嗪丙咪嗪& &选择性选择性5-5-羟色胺再羟色胺再 摄取抑制剂摄取抑制剂( (如舍曲林如舍曲林 氟西汀氟西汀) )有效有效学科简介低颅压头痛低颅压头痛 u 概概 念念 CSF CSF压力降低压力降低(70mmH2O)(70mmH2O)导致的头痛导致的头痛u 特特 点点 多为体位性多为体位性 常在直立后常在
17、直立后15min15min内出现头痛内出现头痛 明显加剧明显加剧 卧位头痛缓解卧位头痛缓解& &消失消失 u 治治 疗疗 病因治疗病因治疗 补液、鞘注、硬膜外血贴疗法补液、鞘注、硬膜外血贴疗法人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。
