1、Myeloproliferative Neoplasms，MPN精品文档1MPN概念l2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD）l是一组克隆性造血干细胞疾病。l一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。l发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。精品文档2WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类WHO分类更全面，在科学性上有很大进步2001年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴组织肿瘤性疾病最新修订的第4版2008年发行随着我国实验室检验技术的开展和提高，WHO分类标准也在国内为临床医生所接受 WHO造血
2、及淋巴组织肿瘤分类造血及淋巴组织肿瘤分类精品文档3骨髓增殖性肿瘤（MPN）伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRA、PDGFRB或FGFR1异常的髓系和淋系肿瘤骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）骨髓增生异常综合征（MDS）急性髓系白血病（AML）WHO-2008WHO-2008年髓系肿瘤分类年髓系肿瘤分类精品文档4MPN分类l慢性粒细胞性白血病（CML）l真性红细胞增多症（PV）l原发性血小板增多症（ET）l原发性骨髓纤维化（PMF）l慢性中性粒细胞白血病（CNL）l慢性嗜酸性粒细胞白血病l肥大细胞疾病lMPN-不能分型精品文档5MPN共同特征l病变发生在多能造血干细胞；病变发生在多能造
3、血干细胞；l各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现；同程度累及其他造血细胞的表现；l各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病髓衰竭或转为急性白血病l细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。精品文档6共同的临床特点l血象一系或多系数量增多和/或质的异常l脾肿大l出血倾向l血栓形成l髓外化生精品文档7慢性粒细胞白血病chronic myeloid leukemia， CML精品文档8慢性期慢性期急变期急变期加速期加速期临
4、床表现临床表现精品文档9l起病缓，早期常无自觉症状起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等汗、体重减轻等代谢亢进代谢亢进的表现。的表现。l脾肿大脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。l大多数病人可有大多数病人可有胸骨中下段压痛胸骨中下段压痛。l白细胞淤滞症白细胞淤滞症：血象白细胞大于：血象白细胞大于100 109 L，呼吸困难、头，呼吸困难、头晕、发热等。晕、发热等。l半半数病人
5、肝脏中度肿大，浅表数病人肝脏中度肿大，浅表淋巴结多无肿淋巴结多无肿大大。l慢慢性期可持续性期可持续14年。年。慢慢性期：性期：精品文档10加加速期：速期：l起病后起病后14年间年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为原慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，骨、关骨、关节痛节痛以及逐渐出现以及逐渐出现贫血、出血贫血、出血。白血病细胞对原来有效的。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。药物发生耐药。 急变期：急变期：l加速期从几个月到加速期从几个月到12年即进入急变期，急变期表现与急年即进入急变期，急变期表现与急性白血病
6、类似，多数为性白血病类似，多数为急粒变急粒变，约，约2030为为急淋变急淋变。精品文档11周围血象周围血象骨髓象骨髓象染色体检查染色体检查NAP血液生化血液生化 慢性期慢性期实验室检查实验室检查加速期加速期急变期急变期精品文档12vWBC明显升高，可达100109/L。v分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱常增多。v晚期可见血色素和血小板下降。血象精品文档13骨髓v增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期 幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。v原粒：慢性期： 10；加速期：10-20；急变期：20。vNAP活性减低或呈阴性。NAP精品文档14 90以上慢粒白血病病人血
7、细胞中出现以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，染色体，t(9；22)(q34；q11)，即，即9号染色体长臂上号染色体长臂上C-abl原癌基因原癌基因易位至易位至22号染色体长臂的断裂点集中区号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成形成bcrabl融合基因。融合基因。染色体检查染色体检查精品文档15CML-Ph染色体染色体精品文档16NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。NAP积分检测
8、积分检测精品文档17血液生化VB12浓度和 结合力白血病粒细胞正常粒细胞产生过多钴胺传递蛋白I、III血清及尿中 尿酸浓度化疗后大量白细胞破坏精品文档18 凡凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、型的血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性染色体阳性即可作出诊断。即可作出诊断。 诊断要点诊断要点精品文档19典型的临床表现Ph+和/或bcr/abl+ 确定确定CML诊断诊断精品文档20l1）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重减轻等症状；l2）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞（I型+II型）5%
9、-10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；l3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（I型+II型）30%。l骨髓中原粒骨髓中原粒+早幼粒细胞早幼粒细胞50。l出现髓外原始细胞浸润。出现髓外原始细胞浸润。分期标准分期标准-急变期急变期精品文档23l90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-PCR证明骨髓细胞存在BCR/ABL融合基因阳性才是诊断CML的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。lPh阴性患者（占5%左右）中又有5%左右BCR/ABL融合基因阳性，仍属于典型CML。l而Ph阴性同时BCR/ABL融合基因阴
10、性者为不典型CML，属于MDS/MPD范畴。诊断要点诊断要点精品文档24一、一、 PhPh染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病 PhPh染色体阳性急淋染色体阳性急淋 无慢性期的无慢性期的CMLCML急淋变急淋变 临床表现临床表现 中度脾肿大中度脾肿大 脾肿大更明显脾肿大更明显 Ph Ph染色体染色体 缓解时消失缓解时消失 难以削减难以削减 复发时再现复发时再现 BCR BCR基因断裂点基因断裂点 50 50在在M-BCRM-BCR上游上游 M-BCR M-BCR 蛋白产物为蛋白产物为P190 P190 蛋白产物为蛋白产物为P210P210 精品文档25 类白类白 慢粒慢粒原发病原发病
11、感染、恶性肿瘤等感染、恶性肿瘤等 无无脾脾 不大或轻度肿大不大或轻度肿大 明显（巨脾）明显（巨脾）WBC WBC 很少很少5050 10109 9/L /L 可可100100 10109 9/ /L L中毒颗粒中毒颗粒 常有常有 常无常无嗜酸嗜碱细胞嗜酸嗜碱细胞 正常正常 增多增多NAP NAP 强阳性强阳性 活性活性Ph Ph （- -） （+ +）治疗治疗 随原发病治愈而消失随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解需特殊治疗而缓解二、类白血病反应二、类白血病反应精品文档26治疗要点治疗要点化化 疗疗-干扰素干扰素 慢粒白血病急变的治疗慢粒白血病急变的治疗 异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移
12、植 伊马替尼伊马替尼 （格列卫）（格列卫） 其其 他他羟羟基脲、基脲、马利兰马利兰 同急性同急性白血病白血病 白细胞淤滞症白细胞淤滞症治疗：白治疗：白细胞单采术、脾切除术细胞单采术、脾切除术精品文档27真性红细胞增多症真性红细胞增多症 Polycythemia vera， PV精品文档28概述lPV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。l起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。l年发病率为0.4-1.6/10万人，50-60岁多发。精品文档29临床表现l神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。l多血质表现：占60%。皮肤红紫，结膜充血。呈现“
13、酒醉”面容。l出血：占40%。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。精品文档30l肝脾肿大：PV的重要体征之一。l血栓形成和栓塞：占25%，其中脑血栓形成最多见。l高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数临床表现精品文档31临床分期l红细胞和Hb增多期：数年；l骨髓纤维化期：诊断后5-15年发生；l贫血期：23年内死亡。精品文档321.血象：血液呈紫色，且粘稠。Hb：170-240g/L； RBC:(6-10)1012/L； Hct54%（男），50%（女）WBC：（1030）1012/L，粒系核左移，NAP积分升高；Plt：，但功能异常。实验室检查实验室检查精
14、品文档332、骨髓象：l三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；l铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。l3.红细胞容量：明显升高。确诊PV的重要指标。l PV患者男性36ml/kg, 女性32ml/kgl4.血液生化：血清VitB12升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少；l5.血气分析：血氧饱和度正常；l6.体外培养：自发性红系集落(CFU-E)形成。实验室检查实验室检查精品文档34诊断l红细胞持续增多；l多血质表现；l脾大；l排除继发性红细胞增多症。精品文档35 WHO诊断标准lA1.红细胞比积增高，正常均值25；或Hb男性185g/L,女性165g/L;lA2：无引起继发性红细胞增
15、多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血PO292），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的EPO受体和无肿瘤分泌Epo所致Epo增高。lA3：脾大；lA4：骨髓细胞无Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常；lA5：体外培养有内源性红系集落形成；lB1：血小板增多40109/L;lB2：白细胞12109/L；lB3：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显；lB4：血清EPO减低； 具备A1+A2+任何A项或 A1A2B项中任何2项精品文档361.相对性红细胞增多症 因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、 大量出汗、大面积烧伤等2. 继发性红细胞增多症 出现于慢性缺氧状态
16、，如高山居住，COPD； 各种肿瘤等。精品文档37 指标PV继发性相对性病因不明组织缺氧和异常EPO增加血液浓缩，见于脱水、烧伤等脾肿大有无无白细胞增多有无无血小板增多有无无血小板功能异常 有无无红细胞容积正常动脉血氧饱和度正常正常正常血清维生素B12正常正常中性粒细胞ALP正常正常骨髓三系仅红系正常EPO水平/正常正常自发CFU-E生长有无无三种红细胞增多症的鉴别精品文档38目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。精品文档39静脉放血 每隔2-3天放血200-400ml，直至hct正常。 对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200-300m
17、l，间隔期可稍延长。红细胞单采术 采用血细胞分离机进行。 适用于伴有WBC或Plt减少或妊娠患者。精品文档40化学治疗 羟基脲 1.5-2g/d，血象正常后0.5-1.0g/d维持。 烷化剂 有效率80-85%，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑 高三尖杉酯碱 2-4mg/d VD 连用7-14d干扰素 300-500万u/次，每周3次，疗程至少6-12个月精品文档41原发性血小板增多症原发性血小板增多症primary thrombocythemia，PT精品文档42概述概述PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。为多能干细胞
18、克隆性疾病。精品文档43临床表现临床表现 出血 血栓和栓塞 脾大：中度肿大 精品文档44实验室和特殊检查实验室和特殊检查血象 Plt数量增多，在1000-3000109/L，并常有形态异常；WBC可增多，常在10-30109/L精品文档45l骨髓 各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主l血小板功能 Plt粘附率降低，ADP 诱发的PLt聚集功能异常。l染色体检查 多数患者无异常。但有核型异常的报告，如21q-。精品文档46 临床符合:出血、血栓、脾大 血小板1 000109/L 可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者精品文档47 继发性血小板增多症 其他骨髓增生性疾病：PV、MF、AM
19、L精品文档48原发性PT 继发性PT病因不明明确病期持续性常为暂时性Plt计数常1000109/L6.0109/L正常或偏低粒细胞(109/L)505010-20PLT(109/L)显著正常或正常或常血象其他异形PLT幼粒细胞幼红幼粒细胞、泪滴RBC骨髓增生性疾病的鉴别精品文档60PT PVCMLMF NAP大多骨髓象巨系增生为主红系增生为主粒系增生为主，可见各阶段粒细胞增生减低，活检可见纤维化病程中骨纤常发生常发生少数发生全部发生转成急粒极少5-30%80%5-20%髓外化生极少或晚期20%少常见Ph染色体或bcr/abl基因少数阳性不定阳性阴性中位生存期10-15年10-15年3-4年5年骨髓增生性疾病的鉴别（续）精品文档61治疗治疗治疗目的：改善贫血及巨脾引起的压迫症状1. 纠正贫血：严重贫血可输红细胞，EPO水平低者可用重组EPO。2.化学治疗：当白细胞及血小板明显增多伴有明显脾大，而骨髓无明显造血障碍时，可给予烷化剂或高三尖杉酯碱治疗。精品文档62 4.脾切除：有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，应谨慎。 手术指征：脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以耐受；药物无法控制的溶血；并发食管静脉曲张破裂出血者。 5.干扰素：IFN或对MF有血小板增多者有效。 6.骨髓移植：确切疗效尚需观察。 精品文档63精品文档64
