1、危重病人的护理安全与风险管理危重病人的护理安全与风险管理沉船的倾诉沉船的倾诉在环球时报上曾经登载过一篇震撼人心的文章，大意是这样的：巴西桑托斯海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。以下的就是石头上所刻的文字：一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现
2、水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。 服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。
3、二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？” 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。 机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。 医生莫里斯：我没有巡诊。 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 最
4、后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。 后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的40年，这个公司再没有发生一起海难。这就是沉船的倾诉。亲爱的读者，读完这个故事，在沉重的叹息之后，我们获得了什么启示呢？ 小错与大祸小错与大祸我们不难推断这个灾难是如何发生的：台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时又把台灯随手打开。负责安全巡视的人
5、又漏掉了这个正在肇事的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床单房间过热，电路烧断，出现跳闸，电工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来，三管轮闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现，着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，
6、怎么也进不去，消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住，无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。于是，“环大西洋”号就这样沉没了！ 这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味不对的马辛自己走走；如果厨房仔细检查一下；如果管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；如果医生晚上照常巡诊，走上一圈；如果出事时电
7、工不私自离岗；如果锈蚀的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；如果闭门器及时修理，可以打开；如果救生筏没被绑住；如果船长认真审阅安全检查报告哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不会发生！ 所以，我们必须赞同写在纸条上的话：“我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”他们的小错误在于:漠视纪律，违反规定；事不关己，高高挂起，错过把安全隐患消灭在萌芽之中的最佳机会；敷衍了事，甚至是采取错误的处理方式；散漫拖延、心存侥幸；找借口，工作安排不力 ；对待工作没有负责到底的精神；偷懒、 盲从、粗心大意、经验主义；道听途说，没有实地调查的精神；对待工作不严肃，没有安全意识；主观臆断、脱离岗位、
8、分工混乱、严重渎职 行文至此，大家可能早已经发觉，其实这些船员的错误在我们日常工作中似乎非常常见。那么，你是不是在无意中也犯了这样那样的小错？你是不是也生活在这艘沉船上呢？技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但是只要看看船员的小错误，我们就会强烈地感觉到：它危机四伏！我们完全可以说，灾难迟早都会发生！2 风险管理的基本流程31 基 本 概 念Agenda 国内外护理风险管理概况4危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）5 危重病人护理风险评估和处理危重病人的定义 生命体征不稳定生命体征不稳定, ,病情变化快病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、两个以上的器官系统功能不稳定、减
9、退或衰竭减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命病情发展可能会危及到病人生命 医院管理年要求：急危重病人的抢救成功率80%危重病人的护理合格率90%卫生部自2005年来持续开展“以患者为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，其中“加强对急危重患者的管理，提高急危重患者抢救成功率”是提高医疗质量，保障医疗安全的工作目标和重点要求之一。危重病人护理管理要求危重病人护理管理水平的高低又直接反映了医院的护理质量和危重病人护理管理水平的高低又直接反映了医院的护理质量和护理专业水平。因此，加强危重病人护理管理，对提升护理专护理专业水平。因此，加强危重病人护理管理，对提升护理专业形象，保证病人安全具
10、有重要的意义。业形象，保证病人安全具有重要的意义。医疗行业是高风险、高技术的行业医疗行业是高风险、高技术的行业, , 护理工作是医疗活动重要护理工作是医疗活动重要组成部分组成部分, ,只要有护理活动只要有护理活动, ,就必然存在护理风险就必然存在护理风险. .在危重在危重患者患者临临床护理中床护理中, ,护理风险更明显高于一般护理风险更明显高于一般患者患者, ,更需要护士高度重视更需要护士高度重视护理风险因素的评估护理风险因素的评估, ,做到可能发生之前的防御做到可能发生之前的防御, ,提高前瞻性管提高前瞻性管理干预风险防范能力理干预风险防范能力, ,确保病儿医疗安全确保病儿医疗安全. .加强
11、护理风险管理，减少护理事件的发生及风险事件对危重患加强护理风险管理，减少护理事件的发生及风险事件对危重患者和医院的危害及经济损失，不断提高危重患者抢救成功率及者和医院的危害及经济损失，不断提高危重患者抢救成功率及医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益。保证危重患医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益。保证危重患者护理安全！者护理安全！实施风险管理的背景：医疗事故处理条例举证倒置病人维权意识的提高病人和家属提出“专业化”问题多渠道获取医学知识途径护理安全高要求与护理风险低意识的反差管理者的困惑与无奈 明确护理风险所在明确护理风险所在 掌握风险发生规律掌握风险发生规律 提高风险防范能力提高
12、风险防范能力 有效回避护理风险有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。为病人提供安全的、有序的、优质护理。 实施风险管理目的：实施风险管理目的：实施风险管理目标实施风险管理目标-安全安全护理安全管理的认识安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。护理安全的内涵包含两层含义:一是护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害-身体安全;二是护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护
13、理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷-法律安全。什么是风险管理？ 风险管理(Risk Management，RM) ： 源于银行业， 是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的 护理风险概念：是指在医院救治过程中，存护理风险概念：是指在医院救治过程中，存在于整个护理过程中的不确定性危害因素在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接致病人死亡、损害和伤残事，直接或间接致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。件。护理风险护理风险概念概念护理风险的特点护理风险的特点（一一）直接性直接性1、
14、一线工作，直接面对患者及家属一线工作，直接面对患者及家属，容易发现，现场呈证容易发现，现场呈证2、违规责任易于明确违规责任易于明确3、技术回旋余地小技术回旋余地小4、感受直接、报怨直接感受直接、报怨直接（二）（二）可控性可控性1.局部性局部性2、发现往往比较及时发现往往比较及时3、病人反应和后续查对往往可避免损害扩大病人反应和后续查对往往可避免损害扩大（三）（三）伤害性伤害性医疗决策最后关口医疗决策最后关口（四四）与护理行为的伴随性：与护理行为的伴随性：犹如一把双刃剑犹如一把双刃剑（五五）难以预测性：难以预测性：指护理风险的发生带有很大的偶然性、突然性和个体差异指护理风险的发生带有很大的偶然性
15、、突然性和个体差异性。难以预测不等于不能预测。性。难以预测不等于不能预测。（五五）难以防范性：难以防范性：难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发难以防范不等于不能防范。制定相应的防范和应对风险发生时的预案生时的预案（六六）后果的严重性：后果的严重性：病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。病情加重、或者造成新的损害、甚至生命危险。护理风险的类型护理风险的类型 一、护理事故：医疗机构的护理人员在护理活动中，违反医疗一、护理事故：医疗机构的护理人员在护理活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章以及护理规范、常规，过卫生管理法律、行政法规、部门规章以及护理规范、常规，过失造成患
16、者人身损害的事故。失造成患者人身损害的事故。 二、护理差错二、护理差错 凡在护理工作中因责任心不强凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意粗心大意,不按规不按规章制度办事或技术水平低而发生差错章制度办事或技术水平低而发生差错,对病人产生直接或间接影对病人产生直接或间接影响响,但未造成严重不良后果者但未造成严重不良后果者, 三、护理缺陷三、护理缺陷 是指医务人员在医疗活动中是指医务人员在医疗活动中, ,违反医疗卫生管理违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗护理过失的行为护理过失的行为. . 四、护理意外指由于病情或
17、病员体质特殊而发生难以预料和防四、护理意外指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果。范的不良后果。 二、护理风险产生原因技术性原因。技术性原因。护理技术操作是引发纠纷最常见的原护理技术操作是引发纠纷最常见的原因之一。因之一。重复性原因。重复性原因。部分工作表面上看起来技术含量不高部分工作表面上看起来技术含量不高，但容易使人产生职业疲溃、掉以轻心，导致差，但容易使人产生职业疲溃、掉以轻心，导致差错事故的发生，易引起纠纷。错事故的发生，易引起纠纷。服务性原因。服务性原因。因护理人员心理因素，在工作中产生因护理人员心理因素，在工作中产生消极情绪，易引起患者及家属的不满，出现护理消极情绪
18、，易引起患者及家属的不满，出现护理失误，引起纠纷。失误，引起纠纷。人文性原因。人文性原因。在技术上或人际沟通技巧上的欠缺，在技术上或人际沟通技巧上的欠缺，有可能导致患者及其家属不满，致使纠纷发生。有可能导致患者及其家属不满，致使纠纷发生。发生护理风险的相关因素发生护理风险的相关因素患者因素患者因素社会心理因素社会心理因素护理人员因素护理人员因素医院管理因素医院管理因素护患沟通问题护患沟通问题医护服务系统和组织工作出现的问题医护服务系统和组织工作出现的问题什么是护理风险管理？ 护理风险管理是一个管理程序，是指医院有组织，护理风险管理是一个管理程序，是指医院有组织，有系统的对现有的和潜在的医疗风险
19、进行识别、评有系统的对现有的和潜在的医疗风险进行识别、评价和处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件价和处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、和医院的危害及经济损失。对患者、护理人员、和医院的危害及经济损失。 护理护理风险管理是医疗风险管理的重要组成部分，风险管理是医疗风险管理的重要组成部分，包括包括风险识别、风险评估、风险处理和风险管理效果风险识别、风险评估、风险处理和风险管理效果评价评价4 4个阶段。这个阶段。这4 4个阶段周而复始，构成了一个风险个阶段周而复始，构成了一个风险管理的周期循环过程。管理的周期循环过程。2 风险管理的基本流程31 基 本 概 念Agenda
20、 国内外护理风险管理概况4危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）5 危重病人护理风险评估和处理风险管理的周期循环过程风险识别风险评估风险处理风险识别风险评估风险处理效果评价效果评价护理风险识别护理风险识别（护理风险识别（nursing risk Nentinursing risk Nenti处处ationation）是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服是护理风险管理的基础，其主要任务是对护理服务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统务过程中客观存在的及潜在的各种风险进行系统地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。地识别和归类，并分析产生护理风险事故原因。由于护理服务过程中患者的流
21、动、设备运转、疾由于护理服务过程中患者的流动、设备运转、疾病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，病的护理都是一个动态的过程，因此风险的识别，实际上也是一个动态监测过程。实际上也是一个动态监测过程。常用的护理风险识别技术有三种：一是通常从多年积累的临床资料人手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。第二是工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。第三是调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完
22、善工作流程图。风险识别方法方法：方法： 查询文献、报道，对照查询文献、报道，对照医疗事故处理条例医疗事故处理条例 反思历年的质量问题和差错反思历年的质量问题和差错 收集院外护理纠纷的事件收集院外护理纠纷的事件 收集病人不满意的信息和建议收集病人不满意的信息和建议 临床巡查、工作流程临床巡查、工作流程 与护士沟通、询问病人和家属与护士沟通、询问病人和家属 考核护理人员能力考核护理人员能力确定护理风险事件易发部位、环节和过程确定护理风险事件易发部位、环节和过程明确病人安全上存在的和潜在的危害明确病人安全上存在的和潜在的危害 风险识别方法潜在风险识别护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果护理过程中哪些
23、因素影响了治疗护理效果什么状况常使我们处于尴尬的境地什么状况常使我们处于尴尬的境地什么常引起纠纷什么常引起纠纷什么使护理丧失信任度什么使护理丧失信任度曾经发生过什么危机曾经发生过什么危机其他医院或其它专业发生过的潜在危机的其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象现象分析可能那些行为可能引发危机，等等分析可能那些行为可能引发危机，等等风险的识别 院前运送院前运送 院内处置院内处置 院前院前 急诊科处置急诊科处置 院内运送院内运送 危重病人的住院处理流程识别风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通
24、不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝2 风险管理的基本流程31 基 本 概 念Agenda 国内外护理风险管理概况4 危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）5 危重病人护理风险评估和处理护理风险评估和处理护理风险评估护理风险评估（nursing risk measurementnursing risk measurement）是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素
25、，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。方法和正确的风险管理决策提供依据。 护理风险的处理护理风险的处理通过护理风险管理技术（通过护理风险管理技术（risk risk management technologymanagement technology）来实现。护理风险管理技）来实现。护理风险管理技术是针对经过风险识别、风险评估之后的问题采取措术是针对经过风险识别、风险评估之后的问题采取措施，施，是是风险管理的核心内容风险管理的核心内容 . .危重病人护理风险评估和处理1 1、危重病人病情观察不到位、危重病
26、人病情观察不到位2 2、危重病人基础护理不到位、危重病人基础护理不到位3 3、医院感染、医院感染4 4、危重病人抢救措施不及时、危重病人抢救措施不及时5 5、危重病人转运过程中护理风险、危重病人转运过程中护理风险6 6、病人及家属、工作人员心理因素、病人及家属、工作人员心理因素7 7、 护理记录不规范护理记录不规范8 8、突发事件、突发事件1 1）、使用呼吸机过程中突然断电。）、使用呼吸机过程中突然断电。2 2）、发生火灾。）、发生火灾。3 3）、停电和突然停电。）、停电和突然停电。4 4）、停水和突然停水。）、停水和突然停水。1、危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化
27、，不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机延误了宝贵的抢救时机危重病人病情观察不到位原因分析1 1、危重病人病情危重、复杂、变化快。、危重病人病情危重、复杂、变化快。2 2、护士责任心欠缺，观察病情不仔细：忽略重要病情变、护士责任心欠缺，观察病情不仔细：忽略重要病情变化，延误患者治疗或抢救。化，延误患者治疗或抢救。3 3、基础及专科知识缺乏，、基础及专科知识缺乏，个别护理人员业务水平低，业个别护理人员业务水平低，业务知识及技能相对缺乏。务知识及技能相对缺乏。4 4、抢救技术掌握不熟练，遇到抢救不知所措。、抢救技术掌握不熟练，遇到抢救不知所措。5 5、不能正确的使用监护仪器，或者监
28、护仪器运转不良、不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良（测量参数不准确、新仪器使用欠熟练、仪器设备管（测量参数不准确、新仪器使用欠熟练、仪器设备管理不到位、参数设置不合理）。理不到位、参数设置不合理）。风险处理：风险处理：一、强化护理人员培训，提高综合能力：一、强化护理人员培训，提高综合能力：1.1.严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。2.2.学习业务相关知识，提高个人业务水平。学习业务相关知识，提高个人业务水平。3.3. 熟练掌握常用抢救技术，提高个人心理应对能力，抢救中熟练掌握常用抢救技术，提高个人心理应对能力，抢救
29、中做到稳、准、快。做到稳、准、快。4.4.注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房），理会诊、护理三级查房），提高危重病人观察能力，快速提高危重病人观察能力，快速捕捉病情变化信息，及时给予处理。捕捉病情变化信息，及时给予处理。二、仪器设备风险应对二、仪器设备风险应对1.1.提高护理人员合理使用仪器设备的意识，不完全提高护理人员合理使用仪器设备的意识，不完全依赖仪器设备所提供的数据，做到主观与客观判依赖仪器设备所提供的数据，做到主观与客观判断相结合。断相结合。2.2.提高护理人员仪器使用能力：正确操作流程、保提高护理
30、人员仪器使用能力：正确操作流程、保养知识、常见故障的排查及解决、参数及报警设养知识、常见故障的排查及解决、参数及报警设置。置。3.3.完善仪器设备管理等级制度，使之随时处于完好完善仪器设备管理等级制度，使之随时处于完好备用状态。备用状态。2、危重病人基础护理不到位风险评估风险评估1.1.病人清洁卫生不到位病人清洁卫生不到位2.2.严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）伤口感染等）3.3.院内压疮发生院内压疮发生4.4.脱管（非计划性拔管）事件发生脱管（非计划性拔管）事件发生5.5.坠床、摔倒等风险事件坠床、摔倒等风险事件6.6.延长
31、了住院日延长了住院日7.7.发生了意外死亡发生了意外死亡原因分析原因分析护士责任心不强护士责任心不强护士无菌观念不强护士无菌观念不强护士人手不足护士人手不足病人及家属重视不够病人及家属重视不够危重病人基础护理不到位风险处理：一风险处理：一. .规范管理规范管理1.1.严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度度2.2.正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。疮等各种并发症的发生。3.3.抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间4.4.加强各项
32、病人告知与沟通加强各项病人告知与沟通5.5.按相关要求配备护士按相关要求配备护士危重病人基础护理不到位二二. .加强加强感染的控制：感染的控制：危重患者因为病情严重危重患者因为病情严重, ,器官器官功能不全甚至衰退功能不全甚至衰退, ,影响自身免疫力影响自身免疫力, ,而且因为各种有创而且因为各种有创的监护和治疗的监护和治疗, ,容易感染容易感染. .对于这群失去自身保护功能的对于这群失去自身保护功能的病人病人, ,与他们密切接触的医护人员就得做好防护与他们密切接触的医护人员就得做好防护, ,杜绝医杜绝医源性感染的发生源性感染的发生1.1.作好细菌学的监测作好细菌学的监测2.2.ICUICU的
33、感染控制措施的感染控制措施3.3.手卫生：手卫生：医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手4.4.采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染5.5.限制人员出入，执行家属探视制度限制人员出入，执行家属探视制度6.6.遇有严重感染（如遇有严重感染（如MRSAMRSA）、）、传染、免疫功能低下等病人传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间应住隔离房间7.7.需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开要分开三三. .非计划性拔管应对非计划性拔管应对1 1、评估意外拔管的危
34、险因素：病人的意识状态、管道固、评估意外拔管的危险因素：病人的意识状态、管道固定情况、耐受程度、肢体约束是否得当定情况、耐受程度、肢体约束是否得当2 2、选择适当有效地导管固定和约束方法：每班检查其刻、选择适当有效地导管固定和约束方法：每班检查其刻度，气管插管可用气管插管固定器固定。度，气管插管可用气管插管固定器固定。3 3、规范护理操作，严格操作。、规范护理操作，严格操作。4 4、做好心理护理和病人的镇静镇痛工作。、做好心理护理和病人的镇静镇痛工作。5 5、加强工作责任心，及时发现并阻止患者自行拔管行为。、加强工作责任心，及时发现并阻止患者自行拔管行为。6 6、监测和急救，及时处理，尤其是使
35、用人工气道者。、监测和急救，及时处理，尤其是使用人工气道者。压疮应对1.护士做好皮肤护理与监测评估，预防压疮发生。护士做好皮肤护理与监测评估，预防压疮发生。2.2.因病情特殊有可能发生不可能避免的压疮时，应在病因病情特殊有可能发生不可能避免的压疮时，应在病历上做好记载，并填写压疮预报表报医疗部备案。历上做好记载，并填写压疮预报表报医疗部备案。3.3.院外带入压疮或院内发生压疮，需及时填写压疮报告院外带入压疮或院内发生压疮，需及时填写压疮报告表，通知护理部主任查看并确认病人情况，为院内发表，通知护理部主任查看并确认病人情况，为院内发生者定性，提出指导意见，并在阶段性评估表上做好生者定性，提出指导
36、意见，并在阶段性评估表上做好记录。记录。4.4.发生压疮时，应将疗效及病人的转归填写在压疮报表发生压疮时，应将疗效及病人的转归填写在压疮报表上，以便进行追踪管理。上，以便进行追踪管理。5.5.重度压疮及伤口久治不愈者，应根据需要及时请伤口重度压疮及伤口久治不愈者，应根据需要及时请伤口护理小组专家会诊。护理小组专家会诊。坠床应对坠床应对1.1.对于精神异常、意识障碍、烦躁不安的病人加强对于精神异常、意识障碍、烦躁不安的病人加强管理，重点交班并加护栏，有陪伴守护，必要时使管理，重点交班并加护栏，有陪伴守护，必要时使用保护性约束带。用保护性约束带。2.2.发生坠床时，当事人应及时向科主任、护士长报发
37、生坠床时，当事人应及时向科主任、护士长报告，于告，于2424小时内向医疗部报告并予以登记。小时内向医疗部报告并予以登记。3.3.及时查明情况，包括事情经过、原因、受伤部位、及时查明情况，包括事情经过、原因、受伤部位、伤情。伤情。4.4.妥善保管造成坠床的各种器物妥善保管造成坠床的各种器物。3、危重病人抢救措施不及时风险评估风险评估抢救治疗达不到预期效果或无效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡病人因抢救不力死亡各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效原因分析原因分析用药错误（时间、剂量、用法错误）用药错误（时间、剂量、用法错误）急救药品失效或品
38、种、数量配备未能满足临床需急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。（例）急救设备、设施配备不充分或功能不全。（例）医护人员应急处理能力不足、责任心不强医护人员应急处理能力不足、责任心不强专科处理流程不合理、职责不明确专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时风险处理风险处理1.1.建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。作制度、查对制度各项抢救流程等。2.2.建立各项抢救流程及工作制度。建立各项抢救流程及工作制度
39、。3.3.护理人员专科抢救能力的培养护理人员专科抢救能力的培养4.4.抢救物品做好抢救物品做好“四定四定”等管理等管理5.5.抢救绿色通道的建立抢救绿色通道的建立6.6.抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人抢救措施不及时4、危重病人转运过程中护理风险评估、危重病人转运过程中护理风险评估 院外接诊病人的护理风险院外接诊病人的护理风险 院外接诊护士缺乏经验，运送方法不当院外接诊护士缺乏经验，运送方法不当 护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细护士在接诊途中责任心不强，观察病情不仔细 急救设备不完善，固定不牢急救设备不完善，固定不牢 其他风险：车
40、辆、司机等其他风险：车辆、司机等风险评估危重病人转运过程中护理风险评估危重病人转运过程中护理风险评估院内转运病人的护理风险院内转运病人的护理风险转运时未及时采取防护措施转运时未及时采取防护措施 转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备转运前未充分评估病情，抢救设备和药品准备不足，未能及时发现病情变化不足，未能及时发现病情变化医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变医护人员专业基础知识薄弱，急救技能及应变能力差能力差 夜间值班人员少夜间值班人员少 医护人员未履行告知义务医护人员未履行告知义务 未能有效设计转运路径未能有效设计转运路径风险评估危重病人转运过程中风险处理对策风险处理风险处理1 1、告
41、知其家属可能发生的风险。、告知其家属可能发生的风险。2 2、护送前，充分评估患者的病情：意识、瞳孔、生命体、护送前，充分评估患者的病情：意识、瞳孔、生命体征，做好护理记录，根据病情予以充分吸痰、吸氧、征，做好护理记录，根据病情予以充分吸痰、吸氧、包扎、固定、止血等。包扎、固定、止血等。3 3、开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并开辟危重病人检查绿色通道，设计最短的转运路径并确保畅通。确保畅通。通知所到科室做好接待准备，电梯等后勤通知所到科室做好接待准备，电梯等后勤保障应准备到位。保障应准备到位。4 4、护送时，备齐必要急救药物及用物，如氧袋，简易呼、护送时，备齐必要急救药物及用物，如
42、氧袋，简易呼吸气囊、口咽通气道、监护仪、输液泵等。吸气囊、口咽通气道、监护仪、输液泵等。5 5、防范运转途中有可能发生的意外，如管道扭曲、移位、防范运转途中有可能发生的意外，如管道扭曲、移位等。等。6 6、患者转科时按规定与病区护士交接清楚。、患者转科时按规定与病区护士交接清楚。7 7、转运团队、转运团队1 1、转送的决定转送的决定 2 2、与接收医院、与接收医院直接直接沟通沟通3 3、估计转送的时间、估计转送的时间4 4、选定转送团队、选定转送团队5 5、准备转送仪器、准备转送仪器6 6、药物药物 7 7、沿途监察、沿途监察8 8、医疗记录、医疗记录9 9、传染病控制、传染病控制 5、病人及
43、家属、工作人员心理因素的风险处理、病人及家属、工作人员心理因素的风险处理疾病发展的打击疾病发展的打击情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员工作人员本身的压力容易给工作带来失误工作人员本身的压力容易给工作带来失误风险评估加强工作人员的心理调控 工作人员心理压力主要来源工作人员心理压力主要来源 个人方面个人方面工作环境方面工作环境方面 工作性质方面工作性质方面 社会环境方面社会环境方面 风险处理心理压力应对措施1.1.减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比例减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当的比例 2.2.加强专业培训，提高专科护理技术加强专业培训，提高专科护理技
44、术 3.3.在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪在适宜的时间、空间下，适当抒发自己的情绪 4.4.安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持安排适当的休闲及社交活动多给予正向支持5.5.适当给予奖赏与赞美适当给予奖赏与赞美6.6.积极支持或提供进修和再教育的机会积极支持或提供进修和再教育的机会7.7.管理者的奖惩要客观且公正管理者的奖惩要客观且公正8.8.管理者要通过正常渠道为管理者要通过正常渠道为ICUICU护士争取相关的待遇护士争取相关的待遇 9.9.医院采取有效措施充分保障护理人员的人生安全医院采取有效措施充分保障护理人员的人生安全风险处理护理记录不规范风险评估风险评估1 1、危重患者护
45、理记录书写及时性缺陷。护理记录不及时将使护理人员处于被动状态，特别是抢救过程的护理记录。医疗事故处理条例明确规定“于抢救患者毕6小时内据实补记并标明记录时间。”一旦发生医疗护理纠纷诉讼，将护理记录单复印，则不能修改、补充。及时书写护理记录单是保证记录真实、完整的条件之一。2、客观数据的准确性差。危重患者护理记录中的出入液量、生命体征、监护仪器的各种数据，是了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据，记录需要及时准确。有的记录中生命体征的客观数值如血压、SaO2、瞳孔直径等与医生记录不符，出入液量计算错误，24小时出入液量连续几天不平衡，与病情不符，等。即影像医疗护理质量，也使病历的法律证据作用
46、、可信度大大降低。3 3、缺乏整体护理的理念，机械地观察病情、实施护理措施、书写护理记录单。护理记录不规范4、护理内容记录不全，配合抢救过程记录过于简单。危重患者护理记录单应详细记录患者病情变化、医嘱执行情况，护理及配合抢救过程，动态反应患者病情演变的过程。有的病情观察记录无重点，缺乏针对性。如对休克患者的意识状态、脉搏的强弱、皮肤颜色、温度等缺乏详细记录。高风险护理措施过程记录简单，如新生儿吸氧，护理记录单中无吸氧方法和氧气流量的记录，呼吸机辅助呼吸，给氧浓度60%，但未记录持续时间、患者是否有氧气中毒的症状等。5、涂改、重抄危重患者护理记录单。有的护士为了保证页面整洁用刀片刮或重抄，尤其是
47、对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐匿信息，在医疗事件有争议时，存在着举证不利的缺陷。6、记录者不签名、代记录及代签名。处理医疗纠纷时，病史资料或其他证据有伪造、涂改、添加或其他违反病历书写规范的，当事人可向法院笔迹鉴定。临床工作中经常有上一班护士漏签名，下一班护士发现后代记录、代签名的现象，对个别危重患者护理记录因特殊情况重新抄写时，只有一个护士抄写的笔迹，影像了护理记录的真实性。护士没有充分认识到危重患者护理记录在法律上的严肃性和重要性，把代记录、代签名看着是个人行为，降低了护理记录作为法律依据的作用，甚至触犯法律。风险处理1 1、充分认识护理文书的重要性，、充分认识护
48、理文书的重要性，强调护理记录的严肃性、真实性和科学性，强调护理记录的严肃性、真实性和科学性，在一定程度上危重患者护理记录单的规范书写时履行法律义务而不是简单在一定程度上危重患者护理记录单的规范书写时履行法律义务而不是简单地完成任务。地完成任务。护理文件是处理纠纷的有力证据。发生医疗纠纷唯一凭证是护理文件是处理纠纷的有力证据。发生医疗纠纷唯一凭证是病历与实物。护理文件是论断是非，判明责任，医疗技术鉴定及司法鉴定病历与实物。护理文件是论断是非，判明责任，医疗技术鉴定及司法鉴定的理论依据。的理论依据。2 2、规范、统一护理病历书写。、规范、统一护理病历书写。3 3、书写护理记录时要做到及时、客观、准
49、确、完整，禁止出现遗漏、涂改、书写护理记录时要做到及时、客观、准确、完整，禁止出现遗漏、涂改4 4、应与医生的记录相符，不能凭空想象，随意更改、应与医生的记录相符，不能凭空想象，随意更改。突发事件风险突发事件风险处理：处理：制定完善突发事件应急预案制定完善突发事件应急预案组织学习培训及定期预案演练组织学习培训及定期预案演练检查检查护理风险管理效果评价护理风险管理效果评价护理风险管理效果评价（nursing risk management evaluation）是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，就是信息反馈，为下一个周期提供更好的决策。危重病人护理质控评分标准对病情掌握
50、的程度护理记录及时、准确、完整和规范生活护理落实情况 治疗急救及时准确危重病人护理质量管理制度危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。 二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。 三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。 五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。 六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。 八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患
