1、压疮相关知识解读压疮相关知识解读明光市人民医院明光市人民医院 张晖张晖压疮新定义压疮新定义u由于压力、剪切力和(或)摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常发生在骨突处。有很多因素与压疮的发生和发展有关，但所起的作用还有待进一步验证。uNPUAP美国国家压疮专家咨询组2009年更新定义u是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。u摘自：基础护理学.第四版.北京:人民卫生u出版社,2006压疮原定义压疮原定义 2014版根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）和欧洲压疮咨询会（EPUAP）
2、联合定义压疮： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起 因弥漫性蜂窝织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿病相关神经病变及失禁造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴新定义分析新定义分析:首先，明确压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤其次，明确压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察第三，明确损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别第四，指出有很多相关因素与压
3、疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究对比对比0909版进展版进展推荐意见推荐意见（20142014版指南共有版指南共有575575项推荐意见）项推荐意见）222222项新的推荐意见项新的推荐意见删除删除6767项推荐意见项推荐意见改写改写6363项推荐意见项推荐意见8 8项推荐意见证据等级下降项推荐意见证据等级下降1010项推荐意见证据等级升高项推荐意见证据等级升高推荐意见的循证医学证据推荐意见的循证医学证据2014版压疮指南共版压疮指
4、南共575项推荐意见，循证医项推荐意见，循证医学证据为学证据为nA类类-6项项nB类类-71项项nC类类-498项项 对比09版进展-内容0909版：版：仅分为压疮预防建仅分为压疮预防建议、压疮治疗建议议、压疮治疗建议两大部分两大部分1414版：分为版：分为背景背景压疮预防压疮预防压疮预防与治疗压疮预防与治疗干预干预压疮治疗压疮治疗特殊群体特殊群体指南的执行指南的执行多数新增章节多数新增章节与压疮预防有关与压疮预防有关20142014版压疮指南针对关注领域新增章节版压疮指南针对关注领域新增章节压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率预防性皮肤护理预防性皮肤护理预防性敷料预防性敷料微环境控制微环
5、境控制关注生物膜的处理关注生物膜的处理足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮80%80%新增内容关注压疮新增内容关注压疮预防领域！预防领域！压疮预防已成为当下以压疮预防已成为当下以及近些年热点！及近些年热点！国际通用指南再次明确国际通用指南再次明确预防重于治疗！预防重于治疗！ 压疮压疮医院获得性医院获得性压疮（即院压疮（即院内压疮内压疮-HAPU）社区获得社区获得性压疮性压疮(CAPU）医院获得性压疮医院获得性压疮 又称院内压疮，是指患者在住院又称院内压疮，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院期间获得的压疮，即患者入院24小小时后新发生的压疮，也包括社区获
6、得时后新发生的压疮，也包括社区获得性压疮患者在住院性压疮患者在住院24小时后又发生小时后又发生了新部位的压疮了新部位的压疮 入院24小时内发生的压疮应纳入社区获得性压疮 如果患者从医院的一个科室转入另如果患者从医院的一个科室转入另一个科室，或者在此统计周期内多次发一个科室，或者在此统计周期内多次发生压疮，均作为生压疮，均作为1例压疮计算例压疮计算 社区获得性压疮患者入院社区获得性压疮患者入院24后又发后又发生了新部位的压疮也计算为生了新部位的压疮也计算为1例例护士护士 护理质量护理质量 压疮压疮 患者患者 护护理理工工作作范范畴畴患者患者护士认知护士认知护士行为护士行为其他因素其他因素任任何何
7、环环节节的的失失误误压压疮疮的的发发生生增加患增加患者的痛者的痛苦、住苦、住院时间、院时间、医疗费医疗费用和病用和病死率死率疾病严重程度、年疾病严重程度、年龄、营养状况龄、营养状况压疮风险防范意识不压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不强、专业知识掌握不全面全面专业护理不到位、健专业护理不到位、健康宣教未落实、压疮康宣教未落实、压疮护理措施不规范护理措施不规范护理人力不足、防范护理人力不足、防范措施不完善、管理者措施不完善、管理者监控的时效性滞后监控的时效性滞后明确分期明确分期20142014版版国际国际NPUAP/EPUAPNPUAP/EPUAP联合制定的压疮分类系统联合制定的压疮分类系统共六
8、类：期(stage)期(stage)期(stage)期(stage)不可分期的压疮可疑深部组织损伤对于临床上难以界定的压疮分期，可由院内压疮小组进行评估类/期：指压不变白红斑 指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上，黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同，与邻近组织相比，这一区域可能会疼痛、硬实，柔软，发凉或发热；肤色较深的人可能难以看出类/期迹象；类/期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险） 类/期：部分皮层皮损部分皮层皮损表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉；也可表现为完好的或开放/破损的血清样水疱；外观呈肿亮的浅表的溃疡或干燥，无腐肉及瘀伤
9、（表明疑似有深部组织损伤）；不应使用类/期来描述皮肤撕伤，医用胶布所致损伤，会阴部皮炎，浸渍糜烂或表皮脱落类/期：全层皮损全层皮损；可见皮下脂肪，但骨、肌腱、肌肉并未外露；可有腐肉存在，但并未掩盖组织损失的深度；可出现窦道和潜行；类/期压疮的深度依解剖学位置而变化；鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状；相反，脂肪过多的区域可以发展成非常深的类/期压疮；骨骼和肌腱不可见或无法直接接触类/期：全层组织损伤全层组织损伤，并带有骨骼、肌腱或肌肉的裸露；在创基某些区域可有腐肉和痂疮；通常会有窦道和潜行；类/期压疮的深度依解剖学位置而变化，鼻背、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮
10、下组织，这些部位发生的压疮可为浅表型；类/期压疮可扩展至肌肉和（或）支撑结构（如，筋膜、肌腱或关节囊），有可能引发骨髓炎；裸露的骨骼/肌腱可见或可直接接触 不可分期的压疮：深度不明全层组织损伤，创基内溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或者是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）；除非去除足够多的腐肉和/或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类/分期；足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到“身体天然（生物学）屏障”的作用，不应予以去除可疑深部组织损伤：深度不明是指深度不明的紫色或栗色局部褪色的完整皮肤或充血的水疱，是有皮下组织受压力和（或）剪力所
11、致损伤而造成；某区域发生异常之前，可变现为与周围组织相比有痛感、硬实、潮湿、有渗出、发热或发凉，在深肤色的患者身上，很难辨识出深层组织损伤；进一步发展可能会在深色创面上出现扁薄的水疱；该创面可进一步演变，可覆有一薄层焦痂压疮危险因素评估压疮危险因素评估-评估工具评估工具理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比。选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、住院时间等特点。Braden评分表评分表包含6个危险因素1.感知:机体对压力所引起的不适感的反应能力.2.潮湿:皮肤处于潮湿
12、状态的程度.3.活动:身体活动的程度、范围.4.活动能力：改变或控制躯体位置的能力.5.营养：平常的食物摄入模式.6.摩擦力和剪切力总分为23分，得分越低危险性越高，推荐诊断界值为18分，15-18分为低危患者，13-14分中危患者，10-12分为高危患者，9分为极高危患者。 评分项目1分2分 3分4分1.感觉完全受限大部分受限轻度受限没有改变机体对压力所引起的不适感的反应能力对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适；或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语音表达不
13、适感，或者机体的12个肢体对疼痛或不适感感觉障碍对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 评分项目1分2分 3分4分2.潮湿持久潮湿 经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿皮肤处于潮湿状态的程度由于出汗、排尿等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动合作或给患者翻身时就可以发现患者皮肤是湿的皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班更换一次每天大概需要额外换一到两次床单皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可 潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险 评分项目1分2分 3分4分3.活动卧床不起 局限于轮椅活动可偶尔步行经常步行 身体活动的程度、范围限制在床上行动能力严重受限或没有行走能力 白
14、天在帮助下或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路，每天大部分时间在床上或椅子上度过每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次 评分项目1分2分 3分4分4.活动能力完全受限严重受限 轻度受限 不受限改变或控制躯体位置的能力没有帮助的情况下，不能完成躯体或四肢的位置变动偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独自完成经常的或显著的躯体位置变动能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大独立完成经常性的大幅度体位改变 评分项目1分2分 3分4分5.营养重度营养摄入不足营养输入不足 营养摄入适当 营养摄入良好平常食物的摄入模式从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物的1/3，每天能摄入2份或以
15、下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食或（和）清液摄入或静脉输入大于5天很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2，每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品；偶尔能摄入规定食物量；或者摄入低于理想量的流质或者管饲可摄入供给量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉；或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食；不需要补充食物 评分项目1分2分 3分6.摩擦力和剪切力有此问题 有潜在的问题无明显的问题移动时需中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单
16、，在床上或椅子上经常滑落；需要大力帮助重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦躯体移动缺乏，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体；在床上或椅子上总是保持良好的位置 压疮防范登记管理制度1、根据明光市人民医院住院患者评估单责任护士认真评估患者压疮风险评估表，对评分值在13-16分患者采取妥善防范措施，每周评估记录一次，对评分值12分每周评估记录二次，病情变化随时评估；2、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理
17、、预防、监控管理，由责任护士明光市人民医院压疮风险及追踪记录表，带人压疮24小时内上报护理部及伤口造口专科护士，责任护士应每日评估记录一次，专科护士48-72小时内给予评价和处置，二期以上压疮每周至少追踪一次，同时在护理记录中做好相应记录。3、对评分12分高危患者48小时内上报护理部，护理部48小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在追踪表上签名；4、病区护士长应于24小时内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名；5、当患者出院或死亡后，将此表写完整后及时归档；6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，
18、一经发现与科室月质控成绩挂钩。压疮管理应关注重点对象和科室1、重点科室、重点科室 Lahmann等对德国等对德国256所医院所医院2002-2009年年32400例住院患者资料进行回顾性例住院患者资料进行回顾性分析，比较分析，比较ICU与普通病房患者压疮发生率，与普通病房患者压疮发生率，结果表明普通病房患者压疮发生率为结果表明普通病房患者压疮发生率为3.9%，而，而ICU压疮发生率高达压疮发生率高达14.9%；国内对多所综合性；国内对多所综合性医院压疮发生率的调研显示，院内压疮发生率医院压疮发生率的调研显示，院内压疮发生率前三位的科室排序为前三位的科室排序为ICU、老年科、神经内科、老年科、神
19、经内科，因而，重点防控，因而，重点防控ICU、老年科等高发科室，、老年科等高发科室，可提高压疮管理效率可提高压疮管理效率2、重点人群、重点人群 (1)(1)风险患者：研究表明，风险患者：研究表明，Braden评分每减评分每减少少1分，院内压疮发生率增加分，院内压疮发生率增加1.19倍倍，Braden评分评分18分是足跟部压疮发生的独立危险因素分是足跟部压疮发生的独立危险因素（2）老年患者：Sullivan等对59个压疮预防研究进行系统评价，发现老年是最常见的院内压疮发生人群；研究表明，年龄与压疮发生率密切相关，年龄65岁的老年患者占院内压疮的82.9%。随着我国老龄人口比例的增加，重视对老龄患
20、者及其照护者压疮预防的教育，早期对脆弱老化皮肤进行保护、个体化失禁控制、积极体位调整等，可有效降低压疮发生的风险（3）儿童患者：）儿童患者：Schindler等对等对9所医院所医院PICU的患儿研究显示，的患儿研究显示，2岁、住院时间岁、住院时间4天天、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生、机械通气、体外膜肺治疗的患儿更易发生压疮，压疮的发生多因治疗所用的医学装置压疮，压疮的发生多因治疗所用的医学装置，如导管、氧饱和度探头、电极片等，增加，如导管、氧饱和度探头、电极片等，增加患儿压疮发生的可能性，因此，在压疮预防患儿压疮发生的可能性，因此，在压疮预防与管理中，婴幼儿患者作为高危人群应重点与管理
21、中，婴幼儿患者作为高危人群应重点关注，如增加评估的频次，改善营养状态、关注，如增加评估的频次，改善营养状态、选择合适的支撑面及保护装置等，均可减少选择合适的支撑面及保护装置等，均可减少压疮的发生压疮的发生（4）低营养状态患者：研究显示，体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低蛋白血症、低体重指数等低营养状态是压疮发生的独立危险因素，因此，为患者实施个体化营养支持计划，改善患者营养状态，有助于降低院内压疮发生率（5）病情危重患者：研究显示，）病情危重患者：研究显示，APACHE评分的增高会促使院内有的发生、发展评分的增高会促使院内有的发生、发展；国；国内对内对735名名ICU住院患者的调查结果表
22、明，住院患者的调查结果表明，压压疮发生风险与疮发生风险与APACHE评分成正相关关系评分成正相关关系，表明患者病情越严重，发生压疮的风险性，表明患者病情越严重，发生压疮的风险性增加增加，所以，通过体位调整、更换支撑面及，所以，通过体位调整、更换支撑面及营养支持等措施，强化危重患者压疮的预防营养支持等措施，强化危重患者压疮的预防与护理，是压疮护理管理的重点与护理，是压疮护理管理的重点（6）脊髓损伤患者：压疮是脊髓损伤后最常见的并发症，是导致患者死亡的主要因素之一，其发生于脊髓损伤无直接因果关系，而是运动功能受损的后果，因此，对于脊髓损伤坐位患者，由于畸形会导致压力再分布，因让患者坐在可适合身体形
23、态的、压力分散均匀、高陷入或可减压的座位支撑面上，对于卧床患者，提供适当的辅助设备，鼓励患者定期调整体位，协助其维持合适的体位，可有效预防压疮发生或促进已有的压疮愈合与其他敏感性指标的关系1、与护理时数的关系、与护理时数的关系 现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的现研究表明，护理时数的变化影响院内压疮的发生率。国外研究报道，当护理时数减少时，发生率。国外研究报道，当护理时数减少时，院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院院内压疮呈上升趋势，当护理时数增加时，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮呈下降趋势；国内调查结果也强调，院内压疮发生主要与护理时数有关，充足的护理内压疮发生主
24、要与护理时数有关，充足的护理时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的时间有利于预防压疮。因此，增加住院患者的护理时数，有助于做好患者的细节护理，有效护理时数，有助于做好患者的细节护理，有效预防压疮发生预防压疮发生2、与约束具使用率的关系、与约束具使用率的关系 医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下医源性制动常需要约束，由此引起患者活动量下降、卧床时间延长，造成皮肤易损，延长发生率降、卧床时间延长，造成皮肤易损，延长发生率增高。增高。Manzano等调查显示，由于机械通气患者等调查显示，由于机械通气患者的制动、感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测的制动、感知觉丧失以及频繁的血流动力学监测等原因
25、，易发生压疮。当进行医源性制动时，会等原因，易发生压疮。当进行医源性制动时，会增加约束具的使用，而约束具的使用也在一定程增加约束具的使用，而约束具的使用也在一定程度上增加了院内压疮的发生度上增加了院内压疮的发生对对压疮概述【压疮危险因素】压疮概述【压疮危险因素】的解读的解读n压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管等。（推荐意见=B）n剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。n摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深
26、部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因n术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于3-4小时，术中压疮发生率明显增高对对压疮概述【皮肤评估】压疮概述【皮肤评估】的解读的解读患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B=B）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C=C）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定
27、支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C=C）皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D=D）对对压疮的预防【体位安置与变换】压疮的预防【体位安置与变换】的解读的解读侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C）充分抬高足跟。（推荐意见=A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。（推荐意见=C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、
28、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A） 对对压疮的预防【体位安置与变换】压疮的预防【体位安置与变换】的解读的解读n限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）n指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）n脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）n危重患者在体位安置与变换过程中要注
29、意密切观察病情。（推荐意见=D）n应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）对对压疮的预防【支撑面】压疮的预防【支撑面】的解读的解读n应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）n使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）n在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）n医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）n避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）n局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）对对压疮的预防【支撑面】压疮的预防【支撑面】的解读的解读n对所有压疮高危
30、人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）n使用润肤剂来保护干燥皮肤以降低皮损风险勿使用二甲基亚砜（勿使用二甲基亚砜（DMSODMSO）软膏来预防压疮）软膏来预防压疮。（推荐意见=A）n使用皮肤保护用品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮风险。（推荐意见=A）n使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）微环境控制微环境控制选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温选择支撑面时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力湿度的能力不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表不要将热装置（如热水瓶、加热毯等）直接放在皮肤表面上或压疮
31、上面上或压疮上对对压疮的预防【皮肤护理】压疮的预防【皮肤护理】的解读的解读n皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（推荐意见= B）n对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A）n关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见= B）n应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（推荐意见=B） n保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意
32、见=A）n保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见= D）对对压疮的预防【皮肤护理】压疮的预防【皮肤护理】的解读的解读n对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。（推荐意见=B）n除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C）n禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见=C）压疮预防【皮肤护理】压疮预防【皮肤护理】-采用敷采用敷料预防压疮料预防压疮对对压疮护理
33、【伤口清创】压疮护理【伤口清创】的解读的解读n使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（推荐意见=A）n酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。（推荐意见=A）n无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。（推荐意见=A）n考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。（推荐意见=A）n当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。（推荐意见=D）n清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。（推荐意见=D）【伤口清创】【伤口清创】的应用的应用n先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创
34、胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除.对对压疮护理【感染伤口的处理】压疮护理【感染伤口的处理】的解读的解读识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。（推荐意见=D）当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验。（推荐意见=C）对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况。（推荐意见=D） 伤口组织培养结果显示细
35、菌生物负荷105CFU/g和/或存在溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。（推荐意见=D）对对压疮护理【感染伤口的处理】压疮护理【感染伤口的处理】的解读的解读可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。（推荐意见=C）伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀死伤口内的细菌。（推荐意见=C）对于伤口有感染播散或存在全身感染症状的患者，例如血培养阳性、蜂窝组织炎、筋膜炎、骨髓炎、全身炎症反应综合症（SIRS）或者败血症，应遵医嘱全身应用抗生素进行抗感染治疗。（推荐意见=C）当伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应配合医生及时切开引流，并确
36、保引流通畅。（推荐意见=D）对对压疮护理【伤口敷料的选择及压疮护理【伤口敷料的选择及应用】应用】的解读的解读水胶体敷料对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B）未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意见=B）对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔。（推荐意见=B）藻酸盐敷料对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐意见=B）对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（推荐意见=B）如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料。（推荐意见=D）对对压疮护理【伤口敷料
37、的选择及压疮护理【伤口敷料的选择及应用】应用】的解读的解读泡沫敷料对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。（推荐意见=B）对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料。（推荐意见=D）含银敷料对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料。（推荐意见=B）避免持久使用含银敷料；当感染得到控制后，应停止使用含银敷料。（推荐意见=B）水凝胶敷料对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B）【感染伤口的处理】【感染伤口的处理】的临床应用的临床应用_压疮压疮n88岁老年女性患者，骶尾部III期压疮，大量渗出。n压
38、疮持续了2个月，一直采用普通湿性愈合敷料治疗n压疮呈现多个局部感染征象，异味明显，渗出严重，溃疡0度方向有潜行，伤口床50%被坏死组织覆盖。n使用银离子泡沫敷料治疗一周后异味消失，可见健康肉芽组织生长，治疗一个月后，局部感染征象消失，溃疡愈合良好。【伤口敷料的选择及应用】【伤口敷料的选择及应用】根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期 红色期 粉色期渗出液伤口分期 清创胶藻酸盐（银离子）敷料 泡沫敷料银离子泡沫敷料水胶体（银离子）油纱水胶体敷料外层敷料内层敷料压疮伤口渗出量的评估n压疮是一种慢性伤口（愈合周期大于8周）。n伤口的测量：
39、无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。n伤口的描述（1）描述伤口床的颜色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例，还可添加大于或小于，比如小于25%黄色组织，大于75%红色组织。n（2）伤口渗出液的量：量的描述说 明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24h渗出量 少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小10cm*10cm）中等量渗出24h渗出量 少于5-10ml，每天至少更换1块纱布，但不超过3块大量渗出24h渗出量 超过10ml，每天至少更换3块纱布或更多的纱布关注生物膜的处理关注生物膜的处理下列迹象高
40、度疑似生物膜存在：下列迹象高度疑似生物膜存在： 压疮已存在压疮已存在4 4周以上；周以上； 过去过去2 2周内无任何愈合迹象；周内无任何愈合迹象； 临床上表现出炎症的症状体征；临床上表现出炎症的症状体征； 抗菌治疗无效。抗菌治疗无效。同感染的诊断及治疗同感染的诊断及治疗特殊群体特殊群体 肥胖患者肥胖患者 重症患者重症患者 老年患者老年患者 手术室患者手术室患者 姑息治疗患者姑息治疗患者 儿科患者儿科患者 脊髓损伤患者脊髓损伤患者 患者的评估患者的评估 病床的选择病床的选择 支撑面支撑面 设备选择设备选择 体位调整体位调整 皮肤护理皮肤护理 营养处理营养处理 疼痛评估与处理疼痛评估与处理 医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮 压疮处理压疮处理 资源评估资源评估 一、选择题1、A 2、A 3、C 4、ABCD二、简答题1、 昏迷程度变浅，出现各种反射昏迷程度变浅，出现各种反射肢体出现无意识挣扎动作肢体出现无意识挣扎动作自主呼吸逐渐恢复自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动触摸到规律的颈动脉搏动面色、口唇由苍白、紫绀转为红润。面色、口唇由苍白、紫绀转为红润。双侧瞳孔缩小、对光反应恢复双侧瞳孔缩小、对光反应恢复2、感知、潮湿、活动、活动能力、营养、摩擦力和剪切感知、潮湿、活动、活动能力、营养、摩擦力和剪切力力
