1、 XXXXX医院 323接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3231有危急值有危急值报告制度与报告制度与处置流程。处置流程。【】1有有临床危急值报告制度临床危急值报告制度及流程。包括及流程。包括重要的检重要的检查（验）结果查（验）结果等报告的范围。等报告的范围。2接获接获非书面危急值报告非书面危急值报告者者应
2、应规范、完整、准确规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信信息息，复述确认无误后，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并及时向经治或值班医生报告，并做好做好记录。记录。3医生接获临床危急值医生接获临床危急值后及时追踪与后及时追踪与处置。处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【】符合符合“”，并，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验信息系统能自动识别、提
3、示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。并有醒目的提示。【】符合符合“”，并，并有危急值报告和接收处置规范，有危急值报告和接收处置规范，持续改进持续改进有成效。有成效。 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度评审标准评审要点评审结果361根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项项目，建立目，建立“危危急值急值”管理管理制度。制度。 3611根据医院根据医院实际情况实际情况确定确定“危危急值急值”项项目，建立目，建立“危急值危急值”管理制管理制度与工作度与工作流程。流程。A.1有临床
4、危急值报告制度与工作流程有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门医技部门（含临床实验室、病理、医学（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）测等）有有“危急值危急值”项目表。项目表。3 相关相关人员人员熟悉并熟悉并遵循遵循上述制度和工作流上述制度和工作流程程。【】符合符合“”，并，并根据临床需要和实践总结，更新根据临床需要和实践总结，更新和完善和完善危急危急值管理制度、工作流程及项目表值管理制度、工作流程及项目表。【】符合符合“”，并，并职能部门职能部门定期定期（每年至少一次）对每年至少一次）对“危急值危急值”报告制度的有
5、效性进行评估报告制度的有效性进行评估。 362严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程报告制度与流程。 3621严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度报告制度与与流程。（重点）【】1医技部门相关医技部门相关人员知晓本人员知晓本部门部门“危急值危急值”项项目及内容目及内容，能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”。 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录
6、。师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。记录。【】符合符合“”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。音或醒目的文字提示。【】符合符合“”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。、有效。 “危急值危急值”是指检验科等医技科室检查的是指检验科等医技科室检查的数值或结果严重偏离正常值，可能危及病数值或结果严重偏离正常
7、值，可能危及病人的生命的数值或结果，需立即报告。人的生命的数值或结果，需立即报告。 各医技科室要制定各医技科室要制定“危急值危急值”报告的项目报告的项目及及“危急值危急值”范围，工作人员应熟悉和掌范围，工作人员应熟悉和掌握，做到及时向临床医师提供预警报告。握，做到及时向临床医师提供预警报告。 严格执行分析前标本质量控制标准，认严格执行分析前标本质量控制标准，认真做好标本的采集、运送、交接、储存、真做好标本的采集、运送、交接、储存、 处理、登记工作，确保检测标本无误。处理、登记工作，确保检测标本无误。 检测项目按规定做好质量控制工作，做检测项目按规定做好质量控制工作，做到报告结果准确可靠，尤其对
8、到报告结果准确可靠，尤其对“危急值危急值”报告项目的室内质量控制数据，做好记报告项目的室内质量控制数据，做好记录和保存工作，以备核查。录和保存工作，以备核查。 1 1、门、急诊病人、门、急诊病人“危急值危急值”报告程序报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者检医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现查出现“危急值危急值”情况，应立即电话通情况，应立即电话通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，夜班应向总值班报告，并医务
9、科报告，夜班应向总值班报告，并负责跟踪落实，做好相应记录。负责跟踪落实，做好相应记录。 2 2、住院病人、住院病人“危急值危急值”报告程序报告程序医技科室工作人员发现住院患者检查出现医技科室工作人员发现住院患者检查出现“危急值危急值”情况，立即电话通知病区医护情况，立即电话通知病区医护人员人员“危急值危急值”结果，病区医护人员及时结果，病区医护人员及时报告本科室负责人或责任医师，并做好报告本科室负责人或责任医师，并做好“危急值危急值”详细登记。详细登记。 3、查体科室、查体科室“危急值危急值”报告程序报告程序医技科室检出医技科室检出“危急值危急值”后，立即打电后，立即打电话向相关体检科室医护人
10、员或主任报告。话向相关体检科室医护人员或主任报告。体检科室接到体检科室接到“危急值危急值”报告后，需立报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生明确病帮助病人联系合适的医生，医生明确病情后应先行给予该病人必要的诊治。情后应先行给予该病人必要的诊治。 4 4、医护人员接获电话通知的、医护人员接获电话通知的“危危急值急值”结果时，必须进行复述确结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。认后方可提供给医生使用。电话通知相关门诊、病区、查体科室电话通知相关门诊、病区、查体科室医技科室发现并确认危急值医技科室发现并确认危急值 值班人员
11、接受电话并记录值班人员接受电话并记录主管医生或值班医生主管医生或值班医生迅速采取相应措施迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时上报医务科上级医师、科主任，必要时上报医务科确定方案、采取措施确定方案、采取措施 记录处置细节记录处置细节需会诊讨论需会诊讨论三、三、“危急值危急值”报告流程图报告流程图 1 1、 “ “危急值危急值”报告与接收均遵循报告与接收均遵循“危危急值急值”原则。医技科室应建立检查原则。医技科室应建立检查“危危急值急值”报告登记本，对报告登记本，对“危急值危急值”处理处理的过程和相关信息做详细记录。医生须的过程和相关信息做详细记录。医生须将诊治措施记录在门（急）诊病历、住将诊
12、治措施记录在门（急）诊病历、住院病历中。体检科室负责跟踪落实查体院病历中。体检科室负责跟踪落实查体人员人员“危急值危急值”处理并做好相应记录。处理并做好相应记录。 2 2、医院医疗管理职能部门和科室质量考、医院医疗管理职能部门和科室质量考核小组定期检查和总结核小组定期检查和总结“危急值报告危急值报告”的工作，科室每季度、职能部门每年至的工作，科室每季度、职能部门每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了病情的变化，或是否由于有了“危急值危急值”的报告而有所改善，提出的报告而有所改善，提出“危急值危急值”报报告的持续改进的具体措施。告的持
13、续改进的具体措施。 （一）超声检查过程中发现以下情况属（一）超声检查过程中发现以下情况属“危急值危急值”报告项目：报告项目：1 1、急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂、急诊外伤见大量腹腔积液，疑似肝脏、脾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。出血的危重病人。2 2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。3 3、考虑急性坏死性胰腺炎。、考虑急性坏死性胰腺炎。4 4、怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液。、怀疑黄体或宫外孕破裂并大量腹腔积液。5 5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似胎儿宫内窘迫。、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常，疑似
14、胎儿宫内窘迫。6 6、发现肺动脉血栓。、发现肺动脉血栓。7 7、大面积心肌梗塞合并急性心衰。、大面积心肌梗塞合并急性心衰。8 8、大量心包积液（前心包积液深度大于、大量心包积液（前心包积液深度大于3cm3cm）合并心包填塞。）合并心包填塞。9 9、明确的主动脉夹层动脉瘤。、明确的主动脉夹层动脉瘤。 （二）心电检查过程中（二）心电检查过程中发现以下情况属发现以下情况属“危急危急值值”报告项目：报告项目：1 1、心脏停搏、心脏停搏2 2、急性心肌梗死、急性心肌梗死3 3、致命性心律失常、致命性心律失常 （三）影像科检查过程中发现以下情况属（三）影像科检查过程中发现以下情况属“危急值危急值”报告项目
15、：报告项目：1、中枢神经系统：急性大面积脑梗赛，急性脑干梗塞，巨大、中枢神经系统：急性大面积脑梗赛，急性脑干梗塞，巨大脑动脉瘤（脑动脉瘤（2.5cm以上），急性出血（以上），急性出血（30ml以上），急性脑干以上），急性脑干出血，急性重病脑炎，急性一氧化碳及药物中毒性脑病，硬膜出血，急性重病脑炎，急性一氧化碳及药物中毒性脑病，硬膜下血肿并脑疝，急性重型颅脑损伤，合并脑疝的颅内占位性病下血肿并脑疝，急性重型颅脑损伤，合并脑疝的颅内占位性病变。变。2、心胸：急性肺动脉栓塞，主动脉瘤（直径大于、心胸：急性肺动脉栓塞，主动脉瘤（直径大于6.0cm），），急性假性动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤，心室壁瘤，气管
16、、支气急性假性动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤，心室壁瘤，气管、支气管异物，液气胸（肺组织压缩管异物，液气胸（肺组织压缩50%以上），特别是张力性气胸。以上），特别是张力性气胸。3、腹盆部：实质脏器巨大肿瘤破裂出血，外伤性或自发性脏、腹盆部：实质脏器巨大肿瘤破裂出血，外伤性或自发性脏器破裂出血，急性重型（出血坏死性）胰腺炎，、胰腺炎，消器破裂出血，急性重型（出血坏死性）胰腺炎，、胰腺炎，消化道穿孔，肠梗阻。化道穿孔，肠梗阻。4、骨肌：急性外伤性脊椎骨折并颈髓损伤。、骨肌：急性外伤性脊椎骨折并颈髓损伤。5、颌面五官急症：眼眶及内容物破裂、骨折，颅底骨折。、颌面五官急症：眼眶及内容物破裂、骨折，颅底骨折。
17、项目项目单位单位低值低值高值高值备注备注WBC计数（血液病、放化疗患者）计数（血液病、放化疗患者）109/L0.540静脉血、末梢静脉血、末梢血血WBC计数（其他患者）计数（其他患者）109/L140PLT计数计数（血液病、放化疗患者）（血液病、放化疗患者）109/L10静脉血、末梢静脉血、末梢血血PLT计数（其他患者）计数（其他患者）109/L30血红蛋白血红蛋白g/L50200静脉血、末梢静脉血、末梢血血PT秒秒30抗凝血抗凝血秒秒30抗凝治疗时抗凝治疗时APTT秒秒70抗凝血抗凝血钾钾mmol/L2.56.5血清血清钠钠mmol/L120160 血清血清钙钙mmol/L1.753.50
18、血清血清葡萄糖葡萄糖mmol/L2.225 血清血清淀粉酶淀粉酶U/L正常参考区间上限三倍以正常参考区间上限三倍以上上新生儿、血清新生儿、血清细菌培养细菌培养检出：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；耐万古霉素肠球菌；耐碳青检出：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；耐万古霉素肠球菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌；耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌。杆菌。血培养血培养阳性，初步报告革兰氏染色结果阳性，初步报告革兰氏染色结果（四）检验（四）检验“危急值危急值”报告项目报告项目（五）病理科（五）病理科“危急值危急值”报告项目报告项目1 1、病理检查结果是临床医师
19、未能估计到的恶性病变。、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2 2、恶性病变出现切缘阳性。、恶性病变出现切缘阳性。3 3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4 4、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符。、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符。（六）内窥镜（六）内窥镜“危急值危急值”报告项目报告项目1 1、食管或胃底重度静脉曲张和、食管或胃底重度静脉曲张和/ /或明显出血点和或明显出血点和/ /或红色征阳性或红色征阳性和和/ /或活动性出血。或活动性出血。2 2、胃血管畸形，消化性溃疡引起消化道出血。、胃血管畸形，消化性溃疡引起消化
20、道出血。3 3、巨大深在溃疡（引起穿孔或出血）。、巨大深在溃疡（引起穿孔或出血）。4 4、食管、胃恶性肿瘤。、食管、胃恶性肿瘤。5 5、上消化道异物（引起穿孔或出血）、上消化道异物（引起穿孔或出血） 1 1、 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在能存在“危急值危急值”时，应详细记录患者的时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新
21、复检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现检查（验）出现“危急值危急值”情况，应及时情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或通知病人或 家属取报告并及时就诊，医生家属取报告并及时就诊，医生须将诊治措施记录在门诊病历中。须将诊治措施记录在门诊病历中。 2 2、医技人员发现、医技人员发现“危急值危急值”情况时，检查情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操验过程是否正常，核查标本是否有错
22、，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员即电话通知病区医护人员“危急值危急值”结果，结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做同时报告本科室负责人或相关人员，并做好好“危急值危急值”详细登记。详细登记。 3 3、临床医生和护士在接到、临床医生和护士在接到“危急值危急值”报告报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新情不相符或标
23、本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，致或误差在许可范围内， 应在报告单上注应在报告单上注明明“已复查已复查”，检验科应重新向临床科室，检验科应重新向临床科室报告报告“危急值危急值”，临床科室应立即派人取，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交回报告，并及时将报告交 值班医生。值班医生。 值值班医生接报告后，应立即报告上级医生或班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。科主任，并结合临床情况采取相应措施。 4、病区接收到危急值后，主管医生或值班、病区接收到危急值后，主管医生或值班医
24、生需在当天或医生需在当天或6 6小时内病程中记录接收小时内病程中记录接收到的到的“危急值危急值” ” 报告结果和诊治措施。报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。注：登记时间要精确到分，与医技科室时注：登记时间要精确到分，与医技科室时间要一致间要一致 5 5、医技科室检出、医技科室检出“危急值危急值”后，立即打电话后，立即打电话向体检科相关人员或主任报告。体检科接到向体检科相关人员或主任报告。体检科接到“危急值危急值”报告后，需立即通知病人速来医报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的
25、医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应要的诊治。体检科负责跟踪落实并做好相应记录。记录。 医护人员接获电话通知的患者的医护人员接获电话通知的患者的“危急值危急值”结果时，必须进行复述确认后方结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。可提供给医生使用。6 6、“危急值危急值”报告与接收均遵循报告与接收均遵循“谁报告谁报告（接收），谁记录（接收），谁记录” ” 原则。各医技科室、原则。各医技科室、临床科室应分别建立检查（验）临床科室应分别建立检查（验）“危急危急值值”报告登记本，（记录检验日期、患报告登记本，（记录检
26、验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（精确到分钟）、报系电话、联系时间（精确到分钟）、报告人、备注等项目），同时对告人、备注等项目），同时对“危急值危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。处理的过程和相关信息做详细记录。7 7、临床、医技科室要认真组织学习、临床、医技科室要认真组织学习“危急值危急值”报告制度，报告制度， 人人掌握人人掌握“危急值危急值”报告项目报告项目与与“危急值危急值”范围和报告程序。科室要有专范围和报告程序。科室要有专人负责本科室人负责本科室“危急值危急值”报告制度实施情况报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。的督察，确保制度落实到位。
