1、第五十章第五十章 周周 围围 血血 管管 疾疾 病病Peripheral Vessel Disease太和县中医院血管外太和县中医院血管外2016/3/251周围血管的分类：周围血管的分类：动脉疾病动脉疾病静脉疾病静脉疾病动静脉联合性疾病动静脉联合性疾病2第一节第一节 概论概论周围血管疾病的常见临床表现周围血管疾病的常见临床表现?（一）疼痛（一）疼痛?（二）肿胀（二）肿胀（三）感觉异常（三）感觉异常（四）皮肤温度改变（四）皮肤温度改变（五）皮肤色泽改变（五）皮肤色泽改变（六）形态改变（六）形态改变（七）肿块（七）肿块（八）营养性改变组织破坏（八）营养性改变组织破坏3?（一）疼痛（一）疼痛Pai
2、nPain? 1 1间歇性疼痛间歇性疼痛 Intermittent Pain?间歇性跛行间歇性跛行?体位性疼痛体位性疼痛?温差性疼痛温差性疼痛? 2 2持续性疼痛持续性疼痛Continuing Pain?静息痛静息痛?胀痛胀痛4?（二）肿胀（二）肿胀 SwellingSwelling? 静脉性倒流性疾病疾病静脉性倒流性疾病疾病? 静脉回流障碍性疾病静脉回流障碍性疾病? 淋巴回流障碍性疾病淋巴回流障碍性疾病5（三）感觉异常（三）感觉异常酸胀不适、肢体沉重酸胀不适、肢体沉重麻痹麻痹ParalysisParalysis感觉丧失感觉丧失肢体发冷肢体发冷 Chill LimbChill Limb6（五）
3、皮肤色泽变化（五）皮肤色泽变化Change of cutaneous colorChange of cutaneous color7?（六）形态改变（六）形态改变?静脉曲张静脉曲张VaricosisVaricosis? 下肢浅静脉的瘀曲扩张下肢浅静脉的瘀曲扩张8?（七）肿块（七）肿块 MassMass? 搏动性肿块搏动性肿块 Pulsating massPulsating mass? 压缩性肿块压缩性肿块 Compressibility massCompressibility mass910111213?（八）营养性改变（八）营养性改变?组织破坏组织破坏 Necrosis and ulcerN
4、ecrosis and ulcer14151617?血管外科的体检方法：血管外科的体检方法：? physical examination of Vascular physical examination of Vascular SurgerySurgery?1.1.望诊望诊2.2.触诊触诊3.3.与动脉有关的体检方法与动脉有关的体检方法4.4.与静脉有关的体检方法与静脉有关的体检方法18?与血管疾病有关的体检方法与血管疾病有关的体检方法? Relevant physical examination of vascular Relevant physical examination of vas
5、cular diseasedisease? 1)Beurger sign 1)Beurger sign ? 2)2)足背静脉充盈试验足背静脉充盈试验? 3)3)指压试验指压试验? 4)Homans4)Homans征征1920212223第三节第三节 动脉缺血性疾病动脉缺血性疾病慢性缺血慢性缺血血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎多发性大动脉炎急性缺血急性缺血急性动脉栓塞急性动脉栓塞24?一、血栓闭塞性脉管炎一、血栓闭塞性脉管炎?Thromboangiitis Obliterans (TAO) Thromboangiitis Obliterans (TA
6、O) ? 二、动脉硬化闭塞症二、动脉硬化闭塞症?Arteriosclerotic Obliteration (ASO)Arteriosclerotic Obliteration (ASO)25?TAO(Buergers TAO(Buergers 病病 ) ) ? 以肢体中小动脉为主的炎症性闭塞性病变，多见于以肢体中小动脉为主的炎症性闭塞性病变，多见于下肢，严重者伴行静脉也会受累。与寒冷与吸烟有下肢，严重者伴行静脉也会受累。与寒冷与吸烟有关，多见于关，多见于4040岁以下年轻男性。岁以下年轻男性。?ASO ASO ? 一种全身性动脉病变，主要累及大中动脉，与三高一种全身性动脉病变，主要累及大中动
7、脉，与三高症（血脂、血压、血糖）有关。多发生于症（血脂、血压、血糖）有关。多发生于 5050岁以上岁以上者。者。26?1 1、临床表现、临床表现?疼痛疼痛?冷感冷感感觉异常和麻痹感觉异常和麻痹皮肤色泽改变皮肤色泽改变动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失动脉杂音动脉杂音27?临床表现临床表现缺血的缺血的FontaineFontaine分类分类 麻木，发凉，皮温稍低，麻木，发凉，皮温稍低， ABI0.9ABI200m, b200m, b200m 静息痛静息痛夜间更甚夜间更甚 坏疽或溃疡，坏疽或溃疡，ABI0.3ABI0.328?2 2、一般检查、一般检查?(1)(1)动脉搏动检查动脉搏动检查?(2
8、)(2)皮温测定皮温测定(3)Buerger (3)Buerger 试验试验(4)(4)活动平板试验活动平板试验(5)(5)节段性肢体血压测定节段性肢体血压测定 ( (踝肱指数测定踝肱指数测定) )29?3 3、特殊检查、特殊检查?(1) (1) 超声血管检查超声血管检查?(2) (2) 甲皱微循环检查甲皱微循环检查(3) (3) 经皮氧分压测定经皮氧分压测定(4) (4) 动脉造影动脉造影(5) (5) 磁共振血流成像磁共振血流成像(MRA) (MRA) (6) (6) 三维螺旋三维螺旋CTCT血管成像血管成像(CTA) (CTA) (7) (7) 血管镜和血管腔内超声血管镜和血管腔内超声3
9、0314 4、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断ASOASO与与TAO TAO 鉴别诊断鉴别诊断?发病年龄发病年龄?有无血栓性浅静脉炎有无血栓性浅静脉炎?是否合并高血压、糖尿病、冠心病等是否合并高血压、糖尿病、冠心病等?受累血管受累血管?其他部位动脉病变其他部位动脉病变?受累动脉钙化受累动脉钙化?动脉造影表现动脉造影表现32动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症?诊断诊断临床表现临床表现肢端坏疽肢端坏疽DSACTA影像学检查影像学检查髂外动脉狭窄髂外动脉狭窄髂外动脉闭塞髂外动脉闭塞335 5、治疗、治疗?（1 1）一般疗法）一般疗法?戒烟防止继续受冷受潮避免患肢过热Buerger运动法单纯步行运动止痛使
10、用镇痛剂、硬膜外阻滞和末梢神经压榨术等?（2 2）药物治疗）药物治疗?（3 3）高压氧治疗）高压氧治疗34?（4 4）手术治疗）手术治疗?动脉直接重建术动脉直接重建术? 动脉旁路移植术动脉旁路移植术 血栓内膜切除术血栓内膜切除术适用于长段动脉闭塞者。适用于长段动脉闭塞者。适用于短段动脉闭塞者。适用于短段动脉闭塞者。3536动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症?治疗治疗手术治疗术前术前人工血管转流人工血管转流术后术后自体静脉旁路转流自体静脉旁路转流37?动脉间接重建术动脉间接重建术? 适用于肢体严重缺血，没有动脉重建术的指征和其它方法治疗无效者。?大网膜移植术大网膜移植术? 静脉动脉化静脉动脉化38
11、?治疗新进展治疗新进展?(1)(1)经皮腔内动脉成形术经皮腔内动脉成形术 (PTA) (PTA) (2)(2)动脉腔内支架动脉腔内支架(Stent)(Stent)置入术置入术(3)(3)激光血管成形术激光血管成形术(LA) (LA) (4)(4)超声波消融术超声波消融术(5)(5)药物的靶向治疗和基因治疗药物的靶向治疗和基因治疗(6)(6)自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植39动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症?治疗治疗介入治疗支架释放支架释放PTA治疗前治疗前DSA治疗后恢复通畅治疗后恢复通畅40三、急性动脉栓塞三、急性动脉栓塞?定义：?栓子来源：心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落血管源性
12、：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓4142急性动脉栓塞急性动脉栓塞?临床表现（5P ）pain 疼痛paresthesia 感觉异常paralysis 麻痹pulselessness 无脉pallor 苍白43急性动脉栓塞急性动脉栓塞?影像学表现动脉造影髂动脉栓塞髂动脉栓塞动脉主干突然中断动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损中断处常见杯口样充盈缺损周围很少侧支周围很少侧支彩超彩超动脉腔内血流中断动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填管腔内高回声物充填腘腘动脉栓塞动脉栓塞44急性动脉栓塞急性动脉栓塞?诊断心脏病史伴房颤心脏病史伴房颤突然出现突然出现“5P”5P
13、”征象征象影像学检查（动脉造影、彩超）影像学检查（动脉造影、彩超）45急性动脉栓塞急性动脉栓塞?处理取栓术：无坏疽、无侧支取栓术：无坏疽、无侧支者应尽早实施者应尽早实施截肢：肢体出现坏疽截肢：肢体出现坏疽464748第四节第四节 静脉疾病静脉疾病49一、下肢静脉解剖一、下肢静脉解剖浅静脉：大隐、小隐静脉浅静脉：大隐、小隐静脉深静脉：胫前、胫后、深静脉：胫前、胫后、腘腘、股浅、股、股浅、股深、股总、髂外、髂总静脉深、股总、髂外、髂总静脉交通静脉：内踝、外踝、大腿交通静脉：内踝、外踝、大腿小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌小腿肌肉静脉丛：腓肠肌、比目鱼肌影响回流的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压影响回流
14、的因素：瓣膜、肌肉泵、静脉负压50大隐静脉汇入股静脉处解剖大隐静脉汇入股静脉处解剖腹壁浅静脉腹壁浅静脉阴部浅静脉阴部浅静脉阴部浅动脉阴部浅动脉大隐静脉主干大隐静脉主干旋髂浅静脉旋髂浅静脉卵园窝卵园窝股外测浅静脉股外测浅静脉2016/3/2551下肢静脉性疾病下肢静脉性疾病二、下肢慢性静脉功能不全二、下肢慢性静脉功能不全?原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张?原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全三、下肢深静脉血栓形成三、下肢深静脉血栓形成52（一）原发性下肢静脉曲张（一）原发性下肢静脉曲张?病因病因瓣膜功能不良瓣膜功能不良血液逆流血液逆流静脉高压静脉高压静脉扩张静脉扩张1.管
15、壁薄弱管壁薄弱管腔扩大管腔扩大瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全2.瓣膜发育不良瓣膜发育不良53原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张临床表现临床表现单纯型单纯型单纯浅静脉曲张无并发症单纯浅静脉曲张无并发症并发症并发症血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连）血栓性静脉炎（静脉硬节，与皮肤粘连）皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡）皮肤营养障碍（湿疹、色素沉着、溃疡）破裂出血破裂出血交通静脉功能不全交通静脉功能不全踝部肿胀，足靴区踝部肿胀，足靴区皮肤营养障碍皮肤营养障碍54浅静脉曲张浅静脉曲张静脉性溃疡静脉性溃疡下肢浅静脉曲张下肢浅静脉曲张55原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张诊断诊断临床表现临床表现影像学检查
16、：影像学检查：静脉造影静脉造影彩超彩超交通静脉逆流交通静脉逆流56原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张鉴别诊断鉴别诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后综合征下肢深静脉血栓形成后综合征CockettCockett综合征综合征动静脉瘘动静脉瘘静脉畸形骨肥大综合征静脉畸形骨肥大综合征 (KTS) (KTS) Budd-Chiari Budd-Chiari 综合征综合征57原发性下肢静脉曲张原发性下肢静脉曲张治疗治疗非手术：弹力袜或弹力绷带非手术：弹力袜或弹力绷带硬化剂注射硬化剂注射手术：手术：大（小）隐静脉高位结扎主干与曲张静脉剥脱大（小）隐静脉高位结扎主
17、干与曲张静脉剥脱交通静脉结扎交通静脉结扎微创手术微创手术5859606162术术前前术术后后月月静脉性溃疡，术后愈合静脉性溃疡，术后愈合263?单纯下肢静脉曲张治疗新进展：单纯下肢静脉曲张治疗新进展：?经腔镜交通支结扎术经腔镜交通支结扎术冷冻切除曲张静脉冷冻切除曲张静脉激光闭塞曲张静脉激光闭塞曲张静脉微创旋切术微创旋切术64（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（二）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?病因病理病因病理瓣膜结构薄弱，瓣膜松弛关闭不全静脉扩张，管腔扩大，瓣膜相对关闭不全深静脉瓣膜发育异常小腿肌关节泵软弱65原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?临床表现临床表现轻度：浅静
18、脉扩张，踝部轻度浮肿轻度：浅静脉扩张，踝部轻度浮肿中度：浅静脉曲张，下肢沉重，中度：浅静脉曲张，下肢沉重，色素轻度沉着色素轻度沉着重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿重度：浅静脉明显曲张，小腿浮肿胀痛广泛色素，溃疡胀痛广泛色素，溃疡66原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?诊断诊断静脉造影大隐静大隐静脉曲张脉曲张瓣膜下透瓣膜下透亮区消失亮区消失瓣膜下瓣膜下透亮区透亮区瓣膜功能不全瓣膜功能不全正常瓣膜正常瓣膜67原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?诊断诊断彩超瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全股静脉瓣股静脉瓣瓣膜关闭瓣膜关闭68原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静
19、脉瓣膜功能不全?治疗治疗-瓣膜重建股浅静脉瓣膜成形术腔内腔内腔外腔外69原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?治疗治疗-瓣膜重建静脉壁环形缩窄术70原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?治疗治疗-瓣膜重建带瓣膜静脉移植术静脉瓣膜移位术717273原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全?治疗治疗-瓣膜重建半腱肌-股二头肌袢腘静脉瓣膜代替术肌襻舒缩活动对腘静肌襻舒缩活动对腘静脉起间歇性挤压作用脉起间歇性挤压作用74三、下肢深静脉血栓形成三、下肢深静脉血栓形成?病因病理内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激内膜损伤：创伤、静脉穿刺、炎症刺激高凝状
20、态：妊娠、产后、肿瘤高凝状态：妊娠、产后、肿瘤血流缓慢：卧床、血粘度增加血流缓慢：卧床、血粘度增加外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块外来压迫：动脉和脊柱的生理压迫、肿块75下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成?临床表现和急性期分型中央型：髂-股静脉周围型：股和小腿深静脉混合型：髂-股-小腿深静脉股青肿：伴动脉痉挛缺血76下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成充盈充盈缺损缺损中央型中央型周围型周围型77下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成?临床演变分型临床演变分型闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞部分再通型：中期，静脉腔部分再通部分再通型：中期，静脉腔部分再通再通型
21、：后期，静脉腔基本再通，有后遗症再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症再发型：再通深静脉再发急性血栓形成再发型：再通深静脉再发急性血栓形成78下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成左髂股静脉完全闭塞左髂股静脉完全闭塞左髂股静脉部分再通左髂股静脉部分再通左髂股静脉完全再通左髂股静脉完全再通79下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成CTA?检查检查超声多普勒静脉顺行造影CT腔静脉变异，血栓形成腔静脉变异，血栓形成80下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成?治疗一般治疗：抬高患肢、弹力绷带一般治疗：抬高患肢、弹力绷带药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、利尿药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚、利尿手术治疗：导管取栓（股青肿
22、）手术治疗：导管取栓（股青肿）介入治疗：导管溶栓（急性期）介入治疗：导管溶栓（急性期）介入联合手术治疗下肢深静脉血栓介入联合手术治疗下肢深静脉血栓81下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成取栓术取栓术静脉血栓静脉血栓取栓导管取栓导管82下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成导管溶栓导管溶栓溶栓前溶栓前溶栓中溶栓中溶栓后溶栓后83下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成?并发症腔静脉滤器腔静脉滤器肺动脉充盈缺损肺动脉充盈缺损永久性永久性临时性临时性肺栓塞84自右股静脉穿刺自右股静脉穿刺插管造影显示下插管造影显示下腔静脉血流通畅腔静脉血流通畅自右股静脉置自右股静脉置入国产永久性入国产永久性下腔静脉滤器下腔
23、静脉滤器85股静脉切股静脉切开取栓开取栓取出的血栓取出的血栓86左股静脉切开取栓后造影显示左髂静脉通畅欠佳置入球囊对左髂静脉病变段进行扩张87扩张后再次扩张后再次造影显示左造影显示左髂静脉血流髂静脉血流基本通畅基本通畅88介入治疗的优点?下腔静脉滤器的置入使治疗更安全?可以有效解决髂静脉时的病变?具有创伤小，恢复快的优点89并发症后遗症处理?并发症处理并发症处理:?预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔预防肺动脉栓塞致死可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网静脉放入金属支架滤网?后遗症处理后遗症处理:?闭塞为主闭塞为主:以非手术疗法为主以非手术疗法为主?髂髂-股静脉闭塞而股静通畅股静脉闭塞而
24、股静通畅 :耻骨上大隐静脉耻骨上大隐静脉交叉转流术交叉转流术?完全再通完全再通:腘窝肌襻成形术腘窝肌襻成形术?浅静脉曲张和足靴区溃疡浅静脉曲张和足靴区溃疡 :曲张静脉剥脱，曲张静脉剥脱，交交 通静脉结扎通静脉结扎90预防?手术、制动、血液高凝状态的病人，手术、制动、血液高凝状态的病人，?给予抗凝、祛聚药物，给予抗凝、祛聚药物，?四肢主动运动，早期下床活动四肢主动运动，早期下床活动91参考文献 References?外科学?第六版吴在德主编人民卫生出版社实用血管外科学 段志泉主编临床血管介入治疗学 李茂全等主编 中国协和医科大学出版社临床血管外科学 张培华主编科学出版社介入放射治疗学 李贺邹等主编 人民卫生出版社?血管腔内治疗学 景在平主编 人民卫生出版社92Thank you!93
