1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主要内容主要内容了解压疮 压疮危险的评估采取措施相关概念： 压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮危险因素评估的意义和方法： 目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估,建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。 对压疮危险因素评估表的应用,可以有效降低患者压疮的发
2、生。 本院 NORTON 压疮风险护理单 评估内容评估内容 分值分值 4 3 2 1身体状况 好 一般 不好 极差精神状况思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 昏迷活动能力可以走动帮助下可走动 坐轮椅 卧床灵活程度行动自如轻微受限 非常受限 不能活动失禁情况无失禁偶有失禁 常常失禁 完全失禁 总分预防措施：告知病人及家属病人有压疮的危险，教育预防压疮 的方法及注意事项，床头悬挂“防压疮”警示 标识1.体位转移定时翻身更换体位，减轻皮肤受压2.减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情况除外侧卧位30，特殊情况除外3.使用减压 用具气垫床 翻身枕
3、水垫 足后跟使用压力减缓装置 4.4.皮肤护理皮肤护理 帮助个人卫生 ，例如床上浴、更换衣物，保持皮肤清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激物浸润区域使用皮肤保护物使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套 留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 5.营养支持合适的热量和蛋白质的摄入鼻饲 静脉高营养 监测饮食摄入和排出预防效果无发生压疮 发生压疮，具体见护理记录单 责任 护士签名 审核者签名 压疮高危风险知情告知书填表说明：评估患者是否存在危险因素，根据评估内容如实评分，总分总分1414分提示为中度危险，分提示为中度危险，1212分为高度危险分为高度危险 ，首次高危患者应签署压疮高危风险知情告知书 ，并实施相
4、应护理措施，在护理措施相关项目的对应栏打，有选项者请填写相应序号，没有采用打“/”。评估对象：年龄年龄6565岁岁、病情危重、意识障碍 、瘫痪 /截瘫 、感觉障碍、运动障碍、营养不良、重度贫血、浮肿、大小便 失禁 、多汗 、导管、支架 或石膏外固定者、医源性限制体位患者；评估时机：符合评估对象 条件患者入院、转入2h内进行初次评估，病情变化时随时评估 ，高危患者每班评估一次，中度风高危患者每班评估一次，中度风险以下每周评估一次险以下每周评估一次 。 压疮的分期及护理期压疮：期压疮：淤血红润期淤血红润期主要症状： 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压30min后皮肤颜色不能恢复正常
5、，但皮肤恢复完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理方法： 解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。期压疮：期压疮：炎性浸润期炎性浸润期主要症状： 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理方法： 渗出少的创面，使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗出液的量选择薄或厚的泡沫敷料，并加强翻身。期压疮期压疮：浅表溃疡期：浅表溃疡期主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死
6、组织的深度不太明确。处理方法： 有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。期压疮：期压疮：坏死溃疡期坏死溃疡期 主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。处理方法： 清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，减低感染机会。难以分期的难以分期的深部深部压疮：压疮：主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。处理方法： 清除坏死的腐痂和坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合。了解跌倒/坠床 跌倒/
7、坠床风险评估采取措施 跌倒： 是指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比起初更低的地方，跌倒的相关因素包括年龄、患者意识有无跌倒史、所使用药物及患者自主活动状况等 ，此外护理人员对预防患者跌倒的认识 严重不足，也是导致患者发生跌倒的重要原因 。 跌倒/坠床风险 评估的意义和方法：目的： 增强护理人员的安全意识，加强住院患者的安全管理，预防住院患者跌倒与坠床的发生。方法： 是应用跌倒 /坠床风险评估表对住院患者进行评估，改进患者住院期间跌倒与坠床的发生率。对住院患者在人院后采用跌倒/坠床危险因素评分表进行危险程度的评定，并根据评定结果实施针对性的安全护理措施，可明显降低跌倒与坠床事件的发生率。本院
8、 跌倒/坠床风险护理单评估项目评估项目评分标准评分标准患者曾跌倒没有 0 有 25医学诊断 2没有 0 有 25使用助行器具没有需要 0 拐杖/手杖/四角叉 15 依扶家具30静脉输入没有 0 有 15步态正常/卧床/轮椅代步 0 软弱及不稳定 10失调及不平衡 20精神状态 了解自己的能力 0 高估或忘记自己的限制 15评估总分护理措施：告知病人及家属病人有跌倒的危险，教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项，床头悬挂“防跌倒 /坠床”警示标识1.入院时向患者/家属/陪护介绍 病室环境及安全措施2.告知家属24小时陪伴，若离开请与值班护士联系3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，呼叫器及用
9、物放置病人易取处 4.评估患者现用药物的效果及副作用5.患者卧床时上床栏，指导患者勿跨越床栏下床，加强巡视6.告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动7.7.告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压告知患者避免突然改变体位，引起体位性低血压8.使用保护器具 ：使用约束带 助行器9.确保病室、浴室内灯光明亮 ，避免地面积水、滑湿，消除障碍10.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒11.加强生活护理，协助开餐、床上洗头及二便护理，加强肌肉训练12.病床调至合适高度、及时锁上病床及轮椅的轮轴13.其他：预防效果：无发生跌倒/坠床 跌倒 坠床发生跌倒/坠床，详见护理记录单 责任护士签名 审核者
10、签名 填表说明：评估患者是否存在危险因素在对应项目栏进行评分，总分总分2424分提示为低度危险，分提示为低度危险，25452545分分为中度危险，为中度危险，4545分分为高度危险分分为高度危险 。评估为。评估为 首次高危患者护理记录中应有记录，并签署跌倒 /坠床 高危风险知情告知书 ，采用相应护理措施预防写到/坠床 时，在相关项目的对应栏打，有选项者请填写相应序号，没有采用打“/”。评估对象：年龄年龄6565岁岁，具有跌倒史、步态问题或使用辅助装置、服用相关药物 、精神状态异常、尿频或经常如厕或其它危险因素等患者 。评估时机：符合评估对象条件患者入院、转入2h内进行初次评估，得分得分 242
11、4分至少每天评估一次分至少每天评估一次，病情变化或服用镇静催眠药物时评估。跌倒的原因 护理人员对住院患者进行观察，评估分析哪些患者易跌倒？（1）65岁以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。（2）小儿：37岁小儿由于活泼好动，自我保护能力及危险意识较差。患阑尾炎或疝气等手术后下床活动时也较易发生跌倒。此外，病号服过大，裤脚太长，也容易绊倒。（3） 肢体功能障碍：下肢骨折、脱位、病变、损伤、肿瘤等；如：骨关节炎、髋关节脱位或骨折、股骨骨折、股骨头缺血性坏死、髌骨骨折、下肢类风湿性关节炎、胫腓骨骨折、踝关节
12、脱位或骨折、下肢骨关节结核、骨肿瘤、偏瘫、下肢麻痹、骨质疏松等患者。（4）肥胖：体重超标使双脚承重能力下降。（5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。跌倒的原因（5）眩晕使平衡能力下降，感觉身体旋转或摇晃。（6）心功能不良患者使心脑供血不足。（7）眼部疾患或外伤、青光眼、白内障、视力下降、弱视、斜视等患者使视觉障碍。（8）步伐不稳，生活自理能力下降，醉酒等。（9）贫血、体位性低血压，营养不良、虚弱、头昏、低钾麻痹等。（10）意识障碍，睡眠障碍。 肢体功能障碍 、老年、小儿、在外科跌倒不良事件中最常见。预防跌倒的措施：（1）地面不要过湿，清除积水，油渍，瓜皮、香蕉皮等果皮，和其他易滑易绊障碍
13、物。地板选用防滑仿古地砖或防滑木地板。（2）嘱患者上下床时抓紧扶稳，穿防滑布鞋或软底防滑拖鞋；（3）下肢骨折术后康复训练的患者，除穿防滑鞋外，拐杖，助行器的支撑点上应加用橡胶或棉布、袜套等防滑物。（4）对老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者应有陪护人员陪伴或扶行。（5）病床不宜太高，应以患者容易上下床为宜。预防跌倒的措施： （6）病室、卫生间、走道、楼梯应光线充足，浴室、洗手间应装扶手和呼唤器。（7）患者上下轮椅时，脚轮要固定，防止轮椅滑动，患者坐空而跌倒或绊倒。（8）行人工髋关节置换或下肢骨折内固定术后的患者，教会患者及家属掌握正确的训练方法、卧位姿势、康复锻炼。在
14、进行康复训练时要特别谨慎，术后早期尤需特别注意，必须有人陪同进行。（9）教会患者正确使用助行器迈步行走，并有人在旁扶助或陪伴。（10）增加营养，注意饮食的多样化。供给充足的能量、蛋白质、钙、钾、维生素等。蛋白质可促进伤口愈合，还是组成骨基质的原料。还可以增加钙的吸收、储存，对防止和延缓骨质疏松有利。坠床的原因坠床的原因：坠床与跌倒是相连的，坠床后患者就摔倒了。护理人员首先评估哪些患者易坠床？（1）气管切开的患者。（2）颅脑损伤颅内压增高烦躁患者。（3）谵妄、浅昏迷、肝昏迷。（4）麻醉未清醒的术后患者。（5）使用特殊药物的患者,如：阿托品、氯胺酮等。（6）精神疾患如癔症、躁狂症等。气管切开、颅脑
15、损伤患者在外科坠床中最常见。坠床的预防措施（1）对气管切开的烦躁患者可适当使用约束带，并拉起床栏，避免坠床。同时，约束带的使用可避免患者拔出气管导管、导尿管、输液管等。应每隔2小时松开1次，同时检查远端肢体的皮肤颜色、感觉、温度等。发现肢端颜色苍白、青紫、变冷、麻木、肿胀、破损时，立即松开，报告医生，作相应处理（2）加强观察与巡视，密切注意患者神志变化，采取安全措施。（3）麻醉未清醒的患者注意24小时陪护，切口疼痛剧烈的可适当止痛。（4）使用特殊药物的患者，严格掌握剂量，密切观察病情。如：使用阿托品时，观察患者皮肤是否干燥、面色潮红、口干、瞳孔变大等“阿托品化”的特征，以便及时报告医生，调整药物剂量。（5）谵妄、烦躁、昏迷、精神疾患患者需留家属或护理员看护。密切观察，加强巡视。
