1、医院感染暴发报告及处理管理规范安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院汕头市谷饶卫生院SARS 表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 深圳孕产妇感染事件开
2、庭：深圳孕产妇感染事件开庭： 46人索赔人索赔20002000多万多万 一、一、 医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任不落实。院感染管理组织不健全，责任不落实。医院感染管理委员会成员、各科室兼职监控人员没有落实，医院感染管理委员会形同虚设，工作不到位。 二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。二、对有关医院感染管理的各项规定执行不力。 三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。三、有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神。 四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。四、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。 20052005年
3、年12月月11日，宿州市日，宿州市立医院眼科为立医院眼科为10名患者做白名患者做白内障手术。内障手术。 结果结果1010名患者均名患者均出现出现眼部肿疼等眼部肿疼等感染情况，感染情况，其中其中9 9人的单眼眼球被摘除，人的单眼眼球被摘除，这属一起这属一起手术患者的医源性手术患者的医源性感染事件。感染事件。经调查，该起恶性医疗损经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱，害事件是由于医院管理混乱，违法、违规与非法医疗机构违法、违规与非法医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范合作，严重违反诊疗技术规范造成。造成。 12月月21日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿日，安徽省卫生厅做出决定，取消宿州市立医
4、院二级甲等医院称号。州市立医院二级甲等医院称号。 12月月23日上海交通大学医日上海交通大学医学院附属第九人民医院眼学院附属第九人民医院眼科主任医师徐庆被吊销科主任医师徐庆被吊销医师执业证书医师执业证书，从此，将不得继续行医。从此，将不得继续行医。 回放：回放：9名新生儿自2008年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。 (一一)
5、 ) 是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 ( (二二) ) 是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 ( (三三) ) 是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。 医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实 ( (四四) ) 是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方
6、面存在新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷明显缺陷 处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长处理：撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。负责人的职务。 回放：回放：2009年3月18日、19日，天津市蓟县妇幼保健院有6例重症患儿转到北京市儿童医院治疗，其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀疑为医院感染所致，北京市儿童医院、北京市卫生局迅速反应，及
7、时上报我部。接到报告后，卫生部立即成立专家组，。经过调查，确定该事件是由于天津市蓟县妇幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。 处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销处理：免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。的职务。一、是漠视工作要求，存在安全隐患。一、是漠视工作要求，存在安全隐患。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。二、是责任意识淡化，管理工作松懈。 三、是建筑布局不
8、合理，基本条件不完善。三、是建筑布局不合理，基本条件不完善。 四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识四、是忽视医院感染防控工作，缺乏医院感染事件报告意识。 新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取性发生，相关医务人员反应迟钝，缺乏报告意识，没有采取有效应对措施。有效应对措施。 五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷五、是消毒及诊疗措施不当，存在严重医疗缺陷。 回放：2009年2月27日，山西省卫生厅接到太原公交公 司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙
9、肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。 处理：太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销 医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行 政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤 销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院 血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。SARS的起因是社区感染，的起因是社区感染，但其疫情的发展、失控但其疫情的发展、失控多数与医院感染
10、密切相关。多数与医院感染密切相关。 SARS的最后控制也是的最后控制也是得力于良好的医院感染得力于良好的医院感染控制措施控制措施 回顾：回顾： 2009年年10月月9日至日至12月月27日，广东省汕头日，广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者名剖官产患者中，共有中，共有18名发生手术切口感染。经调查，名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌术切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。 处理：给予院长行政记过、主管副院长行政记大处理：给予院长行政记过、主管副院长行
11、政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。的职务。存在问题：存在问题： （一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。（一）手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。（二）忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。 （三）医务人员院内感染防
12、控意识淡薄、防控知识欠缺。（三）医务人员院内感染防控意识淡薄、防控知识欠缺。 临床连续发生多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施 - 各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作，各级各类医疗机构要全面加强院内感染防控工作， 认认真组织全体医务人员学习：真组织全体医务人员学习： 医院感染管理办法医院感染管理办法 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范等相关法律法规等相关法律法规 重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照重视消毒供应室管理，确保医疗安全。严格按照 国家颁国家
13、颁布的新规范要求，规范供应室建设及器械的消毒灭菌流程布的新规范要求，规范供应室建设及器械的消毒灭菌流程。凡能高压、高温灭菌的手术凡能高压、高温灭菌的手术 器械、侵入性诊疗器械严禁使器械、侵入性诊疗器械严禁使用戊二醛浸泡用戊二醛浸泡 医院感染医院感染暴发暴发医院感染与医院的每个部门都是相关的医院感染与医院的每个部门都是相关的医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高医疗器械的清洗、消毒、灭菌等基础工作必须高度重视度重视发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责发生医院感染病例及时报告是医务人员法定职责医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制是医疗安全的重要组成部分医院感染控制工作看似不挣
14、钱，但可以医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱省大钱 我们必须高度重视医院感染管理，预防和控制医院感染，是每个医务人员（包括清洁工等后勤人员）义不容辞的责任！ 关于印发关于印发广东省医院感染暴发报告广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南及处置管理工作指南的通知的通知粤粤卫2009145号 各地级以上市卫生局、部属、省属医药院校附属医院及厅有关单位： 为贯彻落实为贯彻落实医院感染管理办法医院感染管理办法、国家突国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）行）、医院感染暴发报告及处置管理规范等要求，规范医院感染暴发报告程序，提高处理和应对能力
15、，我厅组织专家制定了广东省医院感染暴发报广东省医院感染暴发报告及处置管理工作指南告及处置管理工作指南 。现印发给你们，供工作中参考。 二00九年十二月八日1、医院感染：、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染 3、特殊病原体的医院感染：、特殊病原体的医院感染： -指发生甲类甲类传染病或依照甲类甲类传染病管理的乙类乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：、医院感染暴发： -指在医疗
16、机构或其科室的患者中，短时间短时间内发生3例以上同种同源例以上同种同源感染病例的现象。5 5、疑似医院感染暴发：、疑似医院感染暴发： -指在医疗机构或其科室的患者中，短时间短时间内出现3 3例例以上临床症候群相似症候群相似、怀疑有共同感染源怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 3例例以上怀疑有共同感染源或感共同感染源或感染途径染途径的感染病例现象。一、相关概念一、相关概念 医院应当建立医院感染暴发报告管理责任制，明确明确法定代表人为第一责任人，法定代表人为第一责任人，制订并落实医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。 医院应当明确
17、医院感染管理委员会、医院感染管理部门、医院感染管理专（兼）职人员及相关部门医务人员在医院感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确，反应快速，管理规范。 依据：依据： 中华人民共和国传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 医院感染管理办法（2006-9） 医院感染监测规范（2009-12） 医院感染暴发报告及处置管理规范（2009-10） 管理年要求：管理年要求： 岗前培训、全员培训 医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程流程 附件1、医院感染暴发报告和应急处置流程 附件2、医院感染暴发报告表 附件3、医院感染暴发报告和应急处理领导小组名单、职责和分工 组组 织：织： 成立医院感
18、染暴发报告和应急处理领导小组成立医院感染暴发报告和应急处理领导小组主要职责：主要职责： 负责医院感染暴发应急处理组织领导工作负责医院感染暴发应急处理组织领导工作。组组 长：长： 院院 长担任长担任副组长：副组长： 副院长担任副院长担任成成 员：员： 由职能部门、临床科室、检验、药剂、供应室、防保科、后勤等相关部门负责人组成明确职责、具体分工 其他成员（临床主任）职责分工：其他成员（临床主任）职责分工： 1 1、负责监督指导本科室做好医院感染病例监、负责监督指导本科室做好医院感染病例监测和上报工作；测和上报工作； 2、针对感染流行暴发情况，讨论、研究和落实预防与控制方案，迅速采取有效处理措施，控
19、制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。 常规监测与报告 对医院感染散发病例，临床医生24小时内报告本院院感科。 检验科在短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科。 发现医院感染聚集性病例（同类病例3类或以上）时，临床科室的临床医生、护士填写（疑似）医院感染暴发报告表，并立即报告院感办，。检验科有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生和院感办联系。 院感办初步核实以上状况后，及时报告主管院长。报告指标报告指标（一）（一）5例以上疑似医院感染暴发；例以上疑似医院感染暴发；
20、（二）（二）3例以上医院感染暴发。例以上医院感染暴发。医院或科室短时间内出现临床症候群相似、怀疑有共医院或科室短时间内出现临床症候群相似、怀疑有共同感染源感染病例，或者怀疑有共同感染源或感染同感染源感染病例，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象，院感科组织填写医院感染途径的感染病例现象，院感科组织填写医院感染暴发报告表，并于暴发报告表，并于12小时内逐级上报至区卫生局小时内逐级上报至区卫生局和区疾控中心。区卫生局确认后与和区疾控中心。区卫生局确认后与24小时内以小时内以 兼书兼书面方式逐级上报省卫生厅。面方式逐级上报省卫生厅。 报告指标报告指标（1）5例以上医院感染暴发病例；例以上医院
21、感染暴发病例；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3）由于医院感染暴发导致）由于医院感染暴发导致3人以上人身损人以上人身损害后果。害后果。报告程序：同一级暴发报告。林如省级专家报告程序：同一级暴发报告。林如省级专家确认后确认后24小时内上报卫生部。小时内上报卫生部。报告指标报告指标（1）10例以上医院感染暴发事件；例以上医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。报告程序：报告程序： 院感科应当在
22、院感科应当在2小时内以小时内以 或或 等方式向区卫生局报等方式向区卫生局报告，同室以同样方式报告区疾控中心。告，同室以同样方式报告区疾控中心。三、疫情监测与报告 院感办：院感办：-开展全院性医院感染 临床科室医院感染监控小组：临床科室医院感染监控小组： -负责开展本科室医院感染监控工作 开展监测，保持警惕性-是早期发现医院感染暴发的前提 医院感染病例监测系统 前瞻性：重点部门，全院病区 回顾性 临床微生物实验室报告 病区医生、护士报告 环境微生物监测？ 医院感染病例监测医院感染病例监测 临床一线医护人员应充分发挥第一岗哨作用：临床一线医护人员应充分发挥第一岗哨作用： 早发现、早诊断、早报告医院
23、感染病例早发现、早诊断、早报告医院感染病例 (注意报告的时限要求：散发病例注意报告的时限要求：散发病例24小时小时) 细菌室报告病原体检测情况细菌室报告病原体检测情况 院感专职人员实行动态监测，监控流行趋势院感专职人员实行动态监测，监控流行趋势早！早！（1）临床科室发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发： 1、立即报告科室主任 主管医生 2、填写医院感染病例报告卡 3、于1小时内送交院感科 或 报告院感科 （25383510）；（2 2）微生物室在短时间之内：）微生物室在短时间之内： 1 1、在不同病人的同类标本中二次检出同一种病原体；、在不同病人的同类标本中二次检出同一种病原体； 2 2、在同一
24、病区的不同病例中，二次检出同一种病原、在同一病区的不同病例中，二次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSAMRSA、VRSAVRSA、VREVRE等；等；-务必在务必在1 1小时内小时内 院感科。院感科。 （3）在收到报告后，院感科专职人员应在）在收到报告后，院感科专职人员应在立即向本院医院感染暴发应急处置领导小组立即向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长和分管领导进行报告，同时向医务科、组长和分管领导进行报告，同时向医务科、护理部、防保科等相关部门和科室进行通报，护理部、防保科等相关部门和科室进行通报，以有利于及时采取应急
25、处置措施。以有利于及时采取应急处置措施。 疑似医院感染暴发疑似医院感染暴发 和医院感染暴发和医院感染暴发 临床科室 院感科填写医院感染暴发报告表上报分管领导，分管领导按程序报告区卫生和人口计划生育局和区疾病预防控制中心。 传染病的医院感染暴发除院感科按感染暴发程序报告外，防保科防保科还必须按照传染病防治法等的规定进行报告。报告程序报告程序1： 医院医院 5例以上疑似医院感染暴发；例以上疑似医院感染暴发； 2例以上医院感染暴发。例以上医院感染暴发。 12小时内报告小时内报告 区卫生和人口计划生育局区卫生和人口计划生育局 和区疾病预防控制中心和区疾病预防控制中心 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感
26、染暴发，应当及时采取有效处理措施： 控制感染源，切断传播途径，控制感染源，切断传播途径， 积极实施医疗救治，保障医疗安全，减积极实施医疗救治，保障医疗安全，减少病死率。少病死率。医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展 现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。关的标本采集、病原学检查等工作。 医院应当根据调查、分析的结果，针对可能的感染来源、传播途径、易感因素，制定并组织落实有效的消毒隔离措施。医护人员应当标准预防。必要时给予特殊防护。 医院对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。 密切
27、追踪疫情动态，至末例病人发病后的两个平均潜伏期。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法有关规定采取控制措施。 1调查与判断： 对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行调查 2查找感染源 3分析引起感染的因素 4医院感染暴发的控制措施，防止感染源传播 和感染范围的扩大： 医疗救治，控制感染源 ；切断感染途径 ；易感人群实施保护；医务人员职业防护等。5、调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施 。 （1 1）认真开展医院感染的监测，及早发现医院感）认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；染流行暴发的趋势，及时采取控制措施； （2 2）加强临床抗菌药
28、物应用的管理，尤其是某些）加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；特殊抗菌药物的应用； （3 3）加强医院消毒灭菌的监督监测；）加强医院消毒灭菌的监督监测； （4 4）加强医务人员手卫生；）加强医务人员手卫生； （5 5）加强医源性传播因素的监测和管理，认真做）加强医源性传播因素的监测和管理，认真做好无菌技术操作、消毒灭菌与隔离等工作；好无菌技术操作、消毒灭菌与隔离等工作； （6）严格探视制度和陪护制度；）严格探视制度和陪护制度； （7）加强重点部门、重点环节、高危人群与）加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；主要感染部位的医院感染管理； （8）及时总结和反馈临床上分离的病原体及）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；其对抗菌药物的敏感性； （9）加强医务人员的医院感染知识的宣传教）加强医务人员的医院感染知识的宣传教育。育。 加强培训加强培训 提高认识提高认识 掌握策略和措施掌握策略和措施
