1、医院感染防控法规及相关知识培训医院感染防控法规及相关知识培训四川大学华西第二医院感染管理科四川大学华西第二医院感染管理科 邓云清邓云清 2011-09-20培训内容 卫生部对院感染防控工作要求卫生部对院感染防控工作要求 医院感染相关知识医院感染相关知识 相关法律法规相关法律法规 院感防控措施院感防控措施 医疗废物管理医疗废物管理 存在问题反馈存在问题反馈卫生部承诺卫生部承诺五项行动预防和控制医院感染五项行动预防和控制医院感染1. 1. 重视预防和控制医院感染的各项工作重视预防和控制医院感染的各项工作；2.2. 在国家层面在国家层面开展有利于感染控制的各项活动开展有利于感染控制的各项活动；3.3
2、. 不断完善并实施预防和控制医院感染的不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标技术性标准准，促进，促进医院感染管理的科学化、规范化医院感染管理的科学化、规范化；4.4. 坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的广泛推行行之有效的医院感染预防措施医院感染预防措施，在加强，在加强医务人员医务人员手卫生手卫生、血液安全、血液安全、注射注射和免疫安全、和免疫安全、诊疗和护理诊疗和护理安全、安全、环境卫生环境卫生与安全等方面注重医与安全等方面注重医院感染的预防工作院感染的预防工作；5.5. 进一步进一步加强国际交流与合作加强国际交流与合作。
3、与世界卫生组织和。与世界卫生组织和世界各国共同协作，世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经分享医院感染防控的成功经验和技术验和技术。 马晓伟指出马晓伟指出: :一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理；一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理；二是核心制度执行不力，工作规范没有落实；二是核心制度执行不力，工作规范没有落实；三是管理水平仍然不高，行政部门监管不力；三是管理水平仍然不高，行政部门监管不力；四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强；四是医疗服务有待改进，医患沟通还需加强；五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够；五是医院感染控制薄弱，重点科室重点环节管理不够；六是
4、对事件反应不敏感，应对不及时，调查处置不力。六是对事件反应不敏感，应对不及时，调查处置不力。 20102010年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动方活动方案案活动主题活动主题 : “持续改进质量，保障医疗安全持续改进质量，保障医疗安全”。第三、活动内容和重点要求中（九）条第三、活动内容和重点要求中（九）条 贯彻落实贯彻落实医院感染管理办法医院感染管理办法和相关和相关技术规范，加强技术规范，加强重点科室重点科室、重点部门重点部门、重重点环节点环节的医院感染控制工作。的医院感染控制工作。 继续组织制定临床路径试点继续组织制定临床路径试点 , ,到到20112011年底制定年底制定300300个
5、临床路径进行个临床路径进行试点。试点。 20112011年年4 4月月1818日日-卫办医政发卫办医政发201120115656号号 现已开始实施部分单病种收费现已开始实施部分单病种收费卫生部对发生医院感染卫生部对发生医院感染“事件事件”的通报的通报关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报卫医发第号卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报卫生部关于安徽省宿州市市立医院恶性医疗损害事件的通报卫医发号卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报的通报卫医发号
6、卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报析感染事件的通报卫医政发号卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报卫生部关于天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染事件的通报卫医政发号卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报卫生部关于安徽省霍山县医院血液透析患者感染丙肝事件的通报 卫医政发号卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手卫生部办公厅关于广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院剖宫产患者手术切口感染事件的通报术切口感染事件的通报 卫办医政发号院感事件原因分析及处罚
7、院感事件原因分析及处罚 医院感染管理组织不健全、缺乏有效的管理及督导医院感染管理组织不健全、缺乏有效的管理及督导 规章制度防控措施制定不完善，未履行应尽职责规章制度防控措施制定不完善，未履行应尽职责 未严格执行相关法律法规、防控措施未严格执行相关法律法规、防控措施环节防控措环节防控措施不落实施不落实 未加强医务人员培训，院内感染防控意识淡薄未加强医务人员培训，院内感染防控意识淡薄 处罚：对当地的卫生局长、当事医院院长、主管副处罚：对当地的卫生局长、当事医院院长、主管副院长院感科主任、医务科主任、护理部主任及妇产院长院感科主任、医务科主任、护理部主任及妇产科主任、护士长、主管医生进行行政记大过处
8、分、科主任、护士长、主管医生进行行政记大过处分、撤职等。撤职等。 医院感染定义医院感染定义 是指住院病人在是指住院病人在医院内医院内获得的感染，获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获包括在住院期间发生的感染和在医院内获得得出院后出院后发生的感染；但不包括入院前已发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。员在医院内获得的感染也属医院感染。 - 摘自医院感染诊断标准（试行）二一年一月二日医院感染的概念及分类医院感染的概念及分类医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染是指住院病人在医院内获得的
9、感染包括：在住院期间发生的感染和在医院包括：在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染内获得而出院后发生的感染不包括：入院前已开始或入院时已处于不包括：入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染潜伏期的感染. .医源性感染：医源性感染： 医源性感染是指在医学服务中，因病原医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。体传播引起的感染。下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
10、时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其它部位新的感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外除外脓毒血症迁徙灶脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染排除污染和原来的混合感染)的感染。的感染。 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。结核杆菌等的感染。 医务人员在医院工作期间获得的
11、感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。 -摘自二一年一月二日下列情况不属于医院感染下列情况不属于医院感染皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得新生儿经胎盘获得( (出生后出生后4848小时内发病小时内发病) )的感染，的感染，如单纯疱疹、弓形体病、如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。水痘等。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 - 摘自二一年一月二日医院感染的类型医院感染分医院感染分2种类种类型型外源性感染
12、外源性感染又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外又称可预防性感染或交叉感染，病原体来自病人体外预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等预防措施：消毒、灭菌、隔离、屏障护理等内源性感染内源性感染又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通又称难预防性感染或自身感染，病人体内的正常菌通过移位或活动造成的感染。过移位或活动造成的感染。预防措施：预防措施：（1）避免扰乱破坏病人的正常防御机制）避免扰乱破坏病人的正常防御机制（2）合理使用抗生素）合理使用抗生素（3）治疗潜在病灶和带菌状态）治疗潜在病灶和带菌状态（4）采取保护性隔离和选择性去污染措施）采取保护性隔离和选择性去污染措施医院感染必备的
13、个条件医院感染必备的个条件感染源易感人群传播途径感染链感染链 感染源感染源： 指病原微生物自然生存、繁殖及排出指病原微生物自然生存、繁殖及排出的场所或宿主（人或动物），是导致感染的场所或宿主（人或动物），是导致感染的来源。的来源。传播途径传播途径： 是指微生物从感染源传到易感宿主的是指微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式。途径和方式。易感宿主易感宿主： 是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感是指对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人。染的人。感染源感染源-医院病原菌来源医院病原菌来源已感染的患者及病原携带者已感染的患者及病原携带者: :周围的病人周围的病人 、病人家属及探、病人家属及探视者、医院工作人
14、员：视者、医院工作人员： 感染患者或相关人员感染患者或相关人员 污染手污染手 人体脱落皮屑及特定部位携带微生物（定植病原菌）人体脱落皮屑及特定部位携带微生物（定植病原菌） - -胃肠道、呼吸道胃肠道、呼吸道 - -正常、完整皮肤正常、完整皮肤 - -会阴或腹股沟区域会阴或腹股沟区域 （每天有近（每天有近10106 6含有病原体的皮屑会从正常皮肤脱落）含有病原体的皮屑会从正常皮肤脱落） 非完整皮肤和黏膜非完整皮肤和黏膜外界及室内空气粉尘污染；外界及室内空气粉尘污染；医院环境及物体表面滋生的病菌；医院环境及物体表面滋生的病菌；患者治疗护理使用中设备仪器及物品污染；患者治疗护理使用中设备仪器及物品污
15、染；被污染的无菌物品或医疗物品；被污染的无菌物品或医疗物品；药品、消毒剂、血液制品；药品、消毒剂、血液制品；食品；食品；动物感染源动物感染源: :老鼠、蟑螂等。老鼠、蟑螂等。传播途径传播途径外源性感染：外源性感染：-接触传播：接触传播： 直接接触传播、直接接触传播、 间接接触传播。间接接触传播。-空气传播空气传播:-飞沫传播：飞沫传播：-共同媒介传播：共同媒介传播：水和食物、污染的血液、血制品水和食物、污染的血液、血制品 输液制品。输液制品。-生物媒介传播生物媒介传播内源性感染：内源性感染：移位移位易感人群易感人群 术后患者以及老年人、婴幼儿、产妇术后患者以及老年人、婴幼儿、产妇 严重慢性疾病
16、；严重慢性疾病； 免疫系统疾病；免疫系统疾病； 皮肤粘膜屏障作用损害；皮肤粘膜屏障作用损害； 长期大量使用抗生素；长期大量使用抗生素； 接受介入性检查、器官移植的病人；接受介入性检查、器官移植的病人； 休克、昏迷、休克、昏迷、医院感染发生的原因 （1） 医务人员手污染： 医护人员接触污染物后不洗手消毒而又去处理其他病人； 医疗器械的污染： 主要是污染的医疗器械通过损伤皮肤和粘膜而引起的交叉感染。如果消毒、隔离不严，则易发生交叉感染； 医院感染发生的原因（2） 空气的污染； 办公用品和病人布类物品、橡胶制品及便器、痰杯等的污染； 条件致病菌感染： 其它各种因素、多种疾病、营养不良、年老体弱、抑制
17、免疫措施等； 不合理使用抗生素及抗菌化学药物： 不合理使用抗生素而导致病人抵抗力降低，抗药菌株增加，从而使医院感染增多； 医院感染发生的原因（3） 医院管理不当：医院管理不当： 医院空间拥挤医院空间拥挤 医院不洁的环境医院不洁的环境 患者的隔离问题患者的隔离问题 消毒制度执行不严格消毒制度执行不严格 医疗器械消毒不彻底医疗器械消毒不彻底 食品、食具被污染食品、食具被污染 医院感染发生的原因（医院感染发生的原因（4） 病人住院时间长；病人住院时间长； 无菌技术操作不符合要求：无菌技术操作不符合要求： 侵入性操作：侵入性操作： - -各种穿刺各种穿刺 - -采血设备采血设备 - -气管导管气管导管
18、 - -导尿管导尿管 - -胃饲管等胃饲管等常见医院感染部位常见医院感染部位 下呼吸道感染下呼吸道感染 泌尿道感染泌尿道感染 手术部位感染手术部位感染 导管相关血流感染导管相关血流感染 胃肠道感染胃肠道感染 。医院感染防控开展工作医院感染防控开展工作一、一、建立及完善医院感染管理组织、规章制度建立及完善医院感染管理组织、规章制度与工作职责、技术规范（操作流程）培训等；与工作职责、技术规范（操作流程）培训等； 二、医院感染预防与控制的措施：二、医院感染预防与控制的措施：三、医务人员的职业防护：三、医务人员的职业防护： 四、医院感染的监测、报告、调查与控制；四、医院感染的监测、报告、调查与控制；五
19、、抗菌药物的合理应用及耐药菌的监测；五、抗菌药物的合理应用及耐药菌的监测；六、医院感染突发事件的报告与处理、控制；六、医院感染突发事件的报告与处理、控制；七、传染病的预防、控制与报告；七、传染病的预防、控制与报告；八、八、. .。医院感染防控开展工作医院感染防控开展工作-1-1一、建立及完善医院感染管理组织、规章制度一、建立及完善医院感染管理组织、规章制度与技术规范（操作流程）与技术规范（操作流程）1 1、医院感染防控体系及组织；、医院感染防控体系及组织；2 2医院感染管理制度；医院感染管理制度；3 3医院感染管理工作职责及工作制度；医院感染管理工作职责及工作制度；4 4医院感染工作流程及操作
20、医院感染工作流程及操作SOPSOP；5 5、各级人员培训；、各级人员培训；6 6医院感染管理评价方法；医院感染管理评价方法；7 7质量持续性改进。质量持续性改进。医院感染防控开展工作医院感染防控开展工作-2-2二、医院感染预防与控制措施：二、医院感染预防与控制措施：标准预防标准预防手卫生手卫生环境卫生环境卫生隔离技术隔离技术 职业防护职业防护消毒灭菌消毒灭菌重点科室及部位的目标性监测重点科室及部位的目标性监测合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 第二章第二章 组织管理组织管理第六条第六条 住院床位总数在住院床位总数在100 张以上张以上的医院应当设立的医院应当设立医院医院感染管理委员会感染管理委员
21、会和和独立的医院感染管理部门独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在住院床位总数在100 张以下张以下的医院应当指定分管的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。员。 -摘自医院感染管理办法医院感染管理办法2006年年9月月1日日 第七条第七条 医院感染管理委员会由医院感染管理医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管
22、理部事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由任委员由医院院长或者主管医疗工作的副医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。院长担任。 -摘自医院感染管理办法医院感染管理办法2006年年9月月1日日第八条第八条 医院感染管理部门医院感染管理部门、分管部门及医院感染、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。制方面的管理和业务工作。主要职责是主要职责是：（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实
23、情况进行检查和指导；落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；技术、医疗废物管理等工作提供指导； -摘自医院感染管理办法医院感染管理办法2006
24、年年9月月1日日（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性
25、使用医疗器械、器具的（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。责人交办的其他工作。 -摘自医院感染管理办法医院感染管理办法2006年年9月月1日日医院感染的管理制度应包括：医院感染的管理制度应包括： 1医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结合医院的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：合医院
26、的具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控制制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控制度等。度等。2医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、手术科室的医院感染控
27、制措措施、病房的感染控制措施、手术科室的医院感染控制措施等。施等。3医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：如各种手术操作、气管插管操作程序、留置导尿的规则：如各种手术操作、气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。4医院感染管理评价方法：根据医院感染管医院感染管理评价方
28、法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核的规定。如：医院院管理的实效进行考核的规定。如：医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔离效果考核评价标准核评价标准、消毒隔离效果考核评价标准等。等。5质量持续改进：医院感染管理的最终目的质量持续改进：医院感染管理的最终目的是有效预防和控制医院感染的发生。需要是有效预防和控制医院感染的发生。需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预易感环节，易感染部位，采取有
29、效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。解决了，新的问题又发生了。人员培训要求人员培训要求 相关防控知识相关防控知识 工作职责和制度工作职责和制度 操作流程操作流程 严格执行科室制定的院感防控措施严格执行科室制定的院感防控措施 掌握传染性疾病隔离方法掌握传染性疾病隔离方法 掌握职业防护知识掌握职业防护知识-标准防护措施标准防护措施 针刺伤处理针刺伤处理 手卫生执行依从性手卫生执行依从性 不同标准操作的依从性不同标准操作的依从性( (特别是无菌技术操作特别是无菌技术操作) ). 所有人员进行所有人员进行理论理论和和操作操作考核合格
30、后，考核合格后，才能进行工作。才能进行工作。相关法律法规-1 医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准(GB15982-1995)(GB15982-1995) 医院感染诊断标准（医院感染诊断标准（20012001） 消毒技术规范消毒技术规范(2002)(2002) 消毒管理办法消毒管理办法(2002)(2002) 医疗废物管理条例医疗废物管理条例(2003(2003年年) ) 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法管理办法 医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法(2003(2003年年) ) 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传
31、染病防治法(2004)(2004)相关法律法规-2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则(2004(2004年年) ) 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则导原则(2004(2004年年) ) 内窥镜清洗消毒技术规范（内窥镜清洗消毒技术规范（20042004年）年） 医院感染管理办法医院感染管理办法(2006(2006年年) ) 四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理 规范规范 （试行）（试行）（20072007） 中华人民共和国卫生部手足口病预防控制中华人民共和国卫生部手足口病预防控制指南（指南（20082008
32、年版）年版） 消毒技术规范（消毒技术规范（20082008年版）年版） 相关法律法规-3 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知20082008 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知通知20092009 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知作的通知20082008 剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则20092009 医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染暴发报告及处置管理规范 20
33、092009 手术部医院感染预防与控制技术规范（手术部医院感染预防与控制技术规范（20092009年年 相关法律法规-4 新生儿病室建设与管理指南卫医政发（新生儿病室建设与管理指南卫医政发（20092009年年 医院手术部（室）管理规范卫医政发（医院手术部（室）管理规范卫医政发（20092009年年 血源性病原体职业接触防护导则血源性病原体职业接触防护导则20092009年年 医疗机构重症加强治疗病房设置与管理规范医疗机构重症加强治疗病房设置与管理规范（20092009年）年） 新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）20092009 中国重症监护病房（中国重症监护病房
34、（ICUICU）医院感染治理指南）医院感染治理指南（20082008版）版） 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 2010 版）版）法律法规法律法规-5 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第1 1 部分部分: :管理规范管理规范(2009(2009年年) ) 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第2 2 部分部分: :清洗消毒及灭菌清洗消毒及灭菌技术操作规范技术操作规范(2009(2009年年) ) 医院消毒供应中心医院消毒供应中心 第第3 3 部分部分: :清洗消毒及灭菌清洗消毒及灭菌效果监测标准效果监测标准(2009(2009年年) ) 消毒隔离技术规范消毒隔离技术规范
35、(2009(2009年年) ) 医院感染监测规范医院感染监测规范(2009(2009年年) ) 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范(2009(2009年年) ) 法律法规法律法规-6 卫办医政发卫办医政发20102010187187号号 外科手术部位感染预防和控制技术指南外科手术部位感染预防和控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）（试行）2010.11.292010.11.29 卫办医政发卫办医政发201120115656号号 2011 2011年年4 4月月1818日日 卫办医政发卫办医政发200920093838号号 . .外科手术部
36、位及导尿管感染定义外科手术部位及导尿管感染定义（卫办医政发卫办医政发20102010187187号）号） 根据外科手术切口微生物污染情况，根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为外科手术切口分为: : 清洁切口清洁切口 清洁清洁- -污染切口污染切口 污染切口污染切口 感染切口感染切口（一）清洁切口（一）清洁切口: 手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。泌尿生殖道及口咽部位。（二）清洁二）清洁-污染切口污染切口: 手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明
37、显污染。但不伴有明显污染。（三）污染切口（三）污染切口: 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。有明显污染（如开胸心脏按压）。（四）感染切口（四）感染切口: 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。穿孔的手术。 -摘自卫办医政发2010187号外科手术部位感染的定义外科手术部位感染的定义 外科手术部位感染分为：外科手术部位感染分为： 切口浅部组织感染切口
38、浅部组织感染 切口深部组织感染切口深部组织感染 器官器官/ /腔隙感染腔隙感染 -摘自卫办医政发摘自卫办医政发2010187号号预防预防手术部位感染措施手术部位感染措施手术前：手术前： 尽量缩短患者术前住院时间，术前住院时间小于尽量缩短患者术前住院时间，术前住院时间小于3天。天。 择期手术患者如手术部位以外有感染应在院外治愈后再收择期手术患者如手术部位以外有感染应在院外治愈后再收住院行手术。住院行手术。 控制手术患者的血糖在控制手术患者的血糖在 水平以下，才能进行手术。水平以下，才能进行手术。 手术患者在手术前一天应进行沐浴，更换清洁内衣，特别手术患者在手术前一天应进行沐浴，更换清洁内衣，特别
39、对手术切口部位的皮肤进行清洗。对手术切口部位的皮肤进行清洗。 术前当日检查患者的皮肤清洁情况，使用化学脱毛乳去除术前当日检查患者的皮肤清洁情况，使用化学脱毛乳去除手术部位毛发时，避免使用刀片刮除毛发。手术部位毛发时，避免使用刀片刮除毛发。 手术消毒前应对手术部位皮肤粘膜进行清洁，要彻底清除手术消毒前应对手术部位皮肤粘膜进行清洁，要彻底清除手术周围和手术切口周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应按手术周围和手术切口周围皮肤的污染，皮肤消毒范围应按手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。扩大消毒范围。 如需预防用抗菌药物时，按手术患
40、者皮肤切开前如需预防用抗菌药物时，按手术患者皮肤切开前30分钟分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。前不应当参加手术。 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、重视术前患者的抵抗力，纠
41、正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。贫血、低蛋白血症等。 工作人员的口罩、帽子、衣裤的穿戴应该符合相关工作人员的口罩、帽子、衣裤的穿戴应该符合相关要求。要求。 按外科手消毒方法进行按外科手消毒方法进行 患者进入手术室前，应更换手术衣裤、戴手术帽。患者进入手术室前，应更换手术衣裤、戴手术帽。手术中：手术中： 手术前手术前30分钟应对手术间内的手术灯、手术床、物分钟应对手术间内的手术灯、手术床、物体表面、地面等环境采用湿式抹尘。体表面、地面等环境采用湿式抹尘。 清洁工作完成后在手术前清洁工作完成后在手术前15分钟分钟-30分钟开启动态消分钟开启动态消毒机直至手术结束。毒机直至手术结束。 手术进
42、行时应保持手术室门关闭状态，手术前物质手术进行时应保持手术室门关闭状态，手术前物质准备充足，采取通讯系统与内外联系，减少手术室准备充足，采取通讯系统与内外联系，减少手术室开关次数。开关次数。 限制参加（参观）手术的人员，手术中减少人员的限制参加（参观）手术的人员，手术中减少人员的流动。流动。 参加手术人员在术中尽量减少谈话。参加手术人员在术中尽量减少谈话。 正确识别无菌手术包，特别检查手术包是否干燥、正确识别无菌手术包，特别检查手术包是否干燥、效期、包内外的化学指示卡是否达到灭菌水平。效期、包内外的化学指示卡是否达到灭菌水平。 手套破损或手被污染时，应重新进行洗手和手消毒。手套破损或手被污染时
43、，应重新进行洗手和手消毒。 若手术时间超过若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。追加合理剂量的抗菌药物。 手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。形成死腔。 手术前室温保持在手术前室温保持在24-28之间，患者肢体不能遮盖处应之间，患者肢体不能遮盖处应加被
44、保持患者体温正常，防止低体温加被保持患者体温正常，防止低体温,手术中监测体温。手术中监测体温。 冲洗手术部位，或出血量大、输入血机液体量大时应当进冲洗手术部位，或出血量大、输入血机液体量大时应当进行使用加温为行使用加温为37。 对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。确保引流充分。 手术后：手术后： 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行洗手或消毒手。料前后应
45、当进行洗手或消毒手。 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。流管。 外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。及时诊断、治疗和监测。导尿管相关尿路感染病原学诊断导尿管相关尿路感染病原学诊断 在临
46、床诊断的基础上，符合以下条件之一：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数阳性球菌菌落数104cfu/ml104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml105cfu/ml。 ( (二二) )耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml103cfu/ml。（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每3030个视个视野中有半数视野见到细菌。野
47、中有半数视野见到细菌。（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的 患者虽然没有症状，但在患者虽然没有症状，但在1 1周内有内镜检查或导尿管置入，周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml104cfu/ml，革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌菌落数菌落数105cfu/ml105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。，应当诊断为无症状性菌尿症。 -摘自卫办医政发2010187号泌尿道感染泌尿道感染插管前准备与插管时的措施插管前准备与插管时的措施 尽量避免不必要的留置导尿；尽量避免不必要的
48、留置导尿； 仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；不得使用； 根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选类型。通常成年男性选16F，女性选，女性选14F； 插管前必须洗手或卫生手消毒，并戴无菌手套；插管前必须洗手或卫生手消毒，并戴无菌手套； 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；粘膜损伤； 对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。插管后的预防措施插管后的预防措施
49、保持尿液引流系统通畅和完整，不要保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；轻易打开导尿管与集尿袋的接口； 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；破坏，需要更换导尿管； 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；洗； 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；以后还需消毒； 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；膀胱冲洗或灌注来
50、预防泌尿道感染； 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；中尿液； 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次次/2周）周）和集尿袋（和集尿袋（2次次/周）；周）； 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；更换导尿管； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管；每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管； 对导尿系统操作前均必须进行洗手或卫生手消毒；对导尿系统操作前均必须进行洗手或卫生手消毒； 全身预防性使用抗菌药物及使用抗感染导尿管已全身预防性使用抗菌药物及
