1、围手术期预防性抗生素使用卫生部下发红头文件卫生部下发红头文件v医院感染管理规范医院感染管理规范v抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v药品管理法药品管理法v关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知v25%-50%的抗生素用于预防性给药v麻醉医生对于抗生素的特点、给药方式以及潜在的副作用并不很清楚v我们完全参与了围术期的抗生素应用，然而没有选择权，且对于抗生素的使用很少监测围手术期抗菌药物预防应用问题围手术期抗菌药物预防应用问题v过敏性休克 喉痉挛 支气管痉挛 严重气道痉挛 声门紧闭v过敏性皮疹v神经肌肉阻滞降低外科切口感染的三个里程碑降低外科
2、切口感染的三个里程碑消毒灭菌技术的发展与应用外科手术技巧的改善围术期抗菌药物的预防性使用手术前预防性使用抗菌药物必要性手术前预防性使用抗菌药物必要性v 污染微生物的毒力和浓度污染微生物的毒力和浓度v 伤口损伤程度伤口损伤程度v 异物的存在异物的存在v 对围手术期抗菌药物的耐药性对围手术期抗菌药物的耐药性v 全身和局部免疫状态全身和局部免疫状态v 围手术期抗菌药物的使用围手术期抗菌药物的使用手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSI） 的危险性的危险性=预防性应用抗生素的适应症预防性应用抗生素的适应症42使用人工材使用人工材料或人工装料或人工装置的手术置的
3、手术315类清洁类清洁污染切口及污染切口及部分部分类污类污染切口手术染切口手术（如进入胃（如进入胃肠道、呼吸肠道、呼吸道、女性生道、女性生殖道）殖道）清洁手术，清洁手术，时间长、创时间长、创伤大、一旦伤大、一旦感染后果严感染后果严重者（如开重者（如开颅、心脏和颅、心脏和大血管、门大血管、门脉高压症手脉高压症手术）术）v病人有感病人有感染高危险因染高危险因素（糖尿病、素（糖尿病、营养不良、营养不良、免疫低下、免疫低下、高龄）高龄）类切口类切口及严重污及严重污染的染的类类切口，应切口，应治疗性使治疗性使用抗菌药用抗菌药物。物。预防性使用抗菌药物原则预防性使用抗菌药物原则1、给药的时机极为关键，应在
4、切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(MIC 90)。2、 应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。3、 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h, 因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量。4、一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h。5、手术中发现已存在细菌性感染，手术后应继续用药直至感染消除。预防用抗
5、生素的选择预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、覆盖大多数病原菌、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢消化道、呼吸道、生殖的手术多数用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可于泌尿系统手术）v 头颈外科手术头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 、v 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉头孢唑啉(或头孢拉定或头孢拉定)+甲硝唑甲硝唑v 心脏手术心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛v 神经外科手术神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松头孢唑
6、啉或头孢拉定；头孢曲松v 血管外科手术血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 v 乳房腹外疝手术乳房腹外疝手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 v 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 v 骨科手术骨科手术(用螺钉、钢板、关节置换用螺钉、钢板、关节置换 ) 头孢拉定或头孢唑啉；头孢头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛呋辛v 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松松v 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑v 胆
7、道手术胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦v 阑尾手术阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑v 结、直肠手术结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑v 泌尿外科手术泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星v 妇产科手术妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑 预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择预防用抗预防用抗生素选择生素选择心血管、头颈心血管、头颈、胸腹壁、四、胸腹壁、四肢手术肢手术消化道、消化道、呼吸
8、道、呼吸道、生殖的生殖的手术手术泌尿、泌尿、妇产、妇产、口腔手口腔手术术首选一代头孢首选一代头孢头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛多数用二代头多数用二代头孢，少数用三孢，少数用三代头孢代头孢头孢曲松头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮舒头孢哌酮舒巴坦巴坦 加用喹诺酮类加用喹诺酮类药物药物氨基糖苷类现氨基糖苷类现在基本不用在基本不用v病人对青霉素过敏可用克林霉素。氨基糖苷类抗生素因其价廉易得，基层医院应用。万古霉素，喹诺酮类一般不宜用作预防，除非药物敏感试验及MRSA所致感染。抗生素在围术期应用的不良反应抗生素在围术期应用的不良反应神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞过敏反应过敏反应毒性反应毒性反
9、应特异性反应特异性反应与其他药物与其他药物的相互作用的相互作用不良反应不良反应应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；声门紧闭心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；立即停止可疑抗原，减浅麻醉；根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml内静脉滴注苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射其结论提示：麻醉中病人出现Ig-E介导的过敏反应的概率增加50%100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。围手术期预防性抗生素使用液体可选择晶或胶体液等SPO2、呼末CO2 、气道压力、气道痉挛、喉水肿
10、、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；庆大霉素多粘菌素B新霉素手术部位感染（surgical site infection,SSI）中度多脏器症状：皮肤黏膜症状，低血压，心动过速，呼吸困难，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症5g/kg/min静脉滴注。发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的70%以上应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；氨基糖苷类现在基本不用25%-50%的抗生素用于预防性给药确保气道通畅，如伴
11、有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；污染微生物的毒力和浓度5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入，同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的乳房腹外疝手术 ， 头孢唑啉或头孢拉定消化道、呼吸道、生殖的手术一项研究发现：2年约7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以及4-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达到1:4667-1:3080围手术期抗生素过敏反应围手术期抗生素过敏反应v 发生率：发生率： 1 1：10000-1: 2000010000-1: 20
12、000，v 在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的在麻醉状态下病人过敏的发生率时增高的v 一项研究发现：一项研究发现：2 2年约年约7 7万例麻醉病人，通过检测在麻醉过万例麻醉病人，通过检测在麻醉过程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以程中发生过敏病人的血中组胺以及纤维蛋白溶酶的水平以及及4-64-6周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达周后进行皮试确诊，发现麻醉发生过敏的发生率达到到1:4667-1:30801:4667-1:3080v 其结论提示：麻醉中病人出现其结论提示：麻醉中病人出现Ig-EIg-E介导的过敏反应的概率介导的过敏反应的概率增加增加50%50%v 严重过敏
13、反应占麻醉相关死亡率的严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%3%v 麻醉过程中引起过敏反应的药物分别为肌松药、乳胶以及麻醉过程中引起过敏反应的药物分别为肌松药、乳胶以及抗生素抗生素v 青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的青霉素和头孢菌素占围手术期抗生素所致严重过敏反应的70%70%以上以上围手术期过敏反应发病机理围手术期过敏反应发病机理vIgEIgE介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒介导的抗原作用于机体的肥大细胞及嗜碱性粒细胞细胞v细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致细胞脱颗粒变化，迅速释放大量的组织胺，导致体循环血管的扩张，血管的通渗性增加，低血压体循环血管的扩张，血管
14、的通渗性增加，低血压，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌，血管性水肿，气管痉挛，皮肤瘙痒及粘液分泌增多增多临床表现临床表现v 起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状起病迅速，接触致敏原后数秒至数分钟内症状v 过敏症状出现得越早，病情越严重过敏症状出现得越早，病情越严重v 呼吸道阻塞症状：呼吸道阻塞症状： 喉头水肿喉头水肿 、支气管痉挛、肺水肿所引起、支气管痉挛、肺水肿所引起 临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难临床表现：胸闷、气促、哮喘、呼吸困难 v 循环衰竭症状：循环衰竭症状： 周围血管扩张导致有效循环血量不足周围血管扩张导致有效循环血量不足 表现为表现为: :面色苍白、冷汗、紫绀面
15、色苍白、冷汗、紫绀 、脉细弱、血压下降等、脉细弱、血压下降等v 中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致 表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识表现为：头晕、眼花、面及四肢麻木、烦躁不安、意识丧失、抽搐或大小便失禁等丧失、抽搐或大小便失禁等v 其它过敏反应其它过敏反应 荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等分级分级症状症状第一级第一级皮肤黏膜的症状：水肿，荨麻疹（伴有或不伴有血管皮肤黏膜的症状：水肿，荨麻疹（伴有或不伴有血管性水肿）性水肿）第二级第二级中度多脏器症状：皮肤黏膜症状，低血压，心动过速，中度多脏器症状：皮肤
16、黏膜症状，低血压，心动过速，呼吸困难，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症呼吸困难，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症第三级第三级危及生命的单个或多个脏器的症状：循环衰竭，心动危及生命的单个或多个脏器的症状：循环衰竭，心动过速，心动过缓，心律失常，支气管痉挛，胃肠道功过速，心动过缓，心律失常，支气管痉挛，胃肠道功能障碍，皮肤黏膜症能障碍，皮肤黏膜症第四级第四级心脏停博心脏停博围术期过敏反应的处理围术期过敏反应的处理原则原则v立即停止可疑抗原，减浅麻醉；呼救，停止外科手术v使患者平卧，评估呼吸、血压、心率及意识,v立即注射肾上腺素，v扩容，液体可选择低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； v确保气道通
17、畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应立即插管，使用100%的纯氧通气；气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤v发生心搏骤停，心脏按压：血压过低（iBP测定的sBP在30-40mmHg），动脉压波形不清、SpO2波形不清，大动脉搏动不明显等心跳无效立即行心肺复苏v根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml内静脉滴注v抗组胺药物： H1受体阻断剂:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或扑尔敏10mg）肌肉注射 H2受体阻断剂：雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效
18、。西咪替丁延长阻滞剂的代谢，可能会延长使用阻滞剂病人的过敏状态，应使用西咪替丁以外的H2抗组胺剂治疗超敏反应9. 解除支气管明显痉挛 氨茶碱0.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀释后静滴。10.纠正酸中毒、血管活性药物及对症处理多巴胺10-20g/kg-1.min-1评估评估v 快速病情评估：快速病情评估：v 第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原。第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原。v 第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣、哮喘、气管痉挛、喘鸣) 。v 第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状第三
19、，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如如头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、口唇紫绀头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、口唇紫绀)。v 第四，判断患者是否出现有皮肤第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、粘膜组织症状（风团、全身瘙痒）。全身瘙痒）。v 第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休克患者可有意识模糊表现。克患者可有意识模糊表现。v 重者则出现昏迷或有胃肠道症状重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐如痉挛性腹痛、呕吐)。评估评估血压、心率、血容量、心律失血压、心率、血容量、心律失常、常、 心肌缺血、四肢循环
20、及量心肌缺血、四肢循环及量。SPO2、呼末、呼末CO2 、气道压力、气、气道压力、气道痉挛、喉水肿、呼吸困难、道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。肺水肿及缺氧。呼吸呼吸评估评估循环循环评估评估皮肤皮肤评估评估皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或血管神经性水肿、搔痒。唇、丘疹或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。肿。评估评估胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、脾充血，可有腹
21、部痛、胀，呕吐、腹泻等腹泻等消化消化系统系统神经神经系统系统血液血液系统系统可出现弥漫性血管内凝血，血可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓缩等。浆外渗后血液浓缩等。因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等v非麻醉病人，如发生喉鸣、呼吸道水肿，应立即气管插管。v100%纯氧吸入，人工通气（autPEEP）68次/min，观察气道压力。v气道痉挛时，首选沙丁胺醇气雾剂沙丁胺醇特点： 应用广，每揿约100ug，一般用量为2
22、揿，吸入后5-6min起效，30- 60min达到最大作用，持续3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 气管插管时，经气管导管给药大部分药物沉积在气管内壁，到达气道的剂量不足10%，所以需要5-10揿肾上腺素肾上腺素v兴奋心肌，增强心肌收缩力兴奋心肌，增强心肌收缩力v扩张支气管平滑肌扩张支气管平滑肌v增加回心血量，升高血压增加回心血量，升高血压v抑制炎性介质的释放抑制炎性介质的释放共识：过敏病人首选肾上腺素共识：过敏病人首选肾上腺素肾上腺素剂量与用法:v1 心跳骤停 将0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理盐水10ml稀释后静注注入，同时配合心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症等其它辅助措施。 v
23、2 支气管哮喘 10g/kg注射(0.25-0.5mg)，必要时可反复注射。 v3 过敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。v4 过敏性休克时，可用本品0.1mg-0.3mg以生理盐水稀释后缓慢静脉推注或取本品0.05-0.5g/kg/min静脉滴注。补液补液v迅速建立2条静脉通路v补充有效血容量v维持器官灌注v液体可选择晶或胶体液等液体可选择晶或胶体液等药物药物抗组胺药物： H1受体阻断剂 苯海拉明苯海拉明20-40mg20-40mg（或非那根（或非那根50mg50mg或扑尔敏或扑尔敏10mg10mg）肌肉注射）肌肉注射H2受体阻断剂： 雷尼
24、替丁、法莫替丁雷尼替丁、法莫替丁 对肾上腺素、类固醇、输液、和对肾上腺素、类固醇、输液、和H H1 1阻滞剂不阻滞剂不能控制的休克有效。能控制的休克有效。过敏反应的取证过敏反应的取证v血清组胺浓度半衰期短：数分钟，过敏后10分钟达到高峰，很快恢复正常v类胰蛋白酶半衰期长，比较稳定，升高提示存在过敏。v皮肤试验取证抗生素的神经肌肉阻滞抗生素的神经肌肉阻滞1 1、某些抗生素的肌松作用、某些抗生素的肌松作用v对于麻醉医生最为关注的抗生素的副作用对于麻醉医生最为关注的抗生素的副作用莫过于抗生素对于神经肌肉系统的作用莫过于抗生素对于神经肌肉系统的作用v常见的产生肌肉松弛的抗生素包括：常见的产生肌肉松弛的
25、抗生素包括： 氨基糖苷类氨基糖苷类 克林霉素和林可霉素类克林霉素和林可霉素类 四环素类四环素类 多粘菌素类多粘菌素类2 2、原因、原因v抗生素产生肌松的机制不仅仅是其自身的神经肌抗生素产生肌松的机制不仅仅是其自身的神经肌肉松弛作用，同时也包括了对某些麻醉药如去极肉松弛作用，同时也包括了对某些麻醉药如去极化肌松药、吸入麻醉药的增强效应化肌松药、吸入麻醉药的增强效应v抗生素产生肌肉松弛作用的机制主要是与其作用抗生素产生肌肉松弛作用的机制主要是与其作用于神经肌肉接头有关，然而不同种类的抗生素的于神经肌肉接头有关，然而不同种类的抗生素的机制不同，而即使同种类的抗生素期具体机制也机制不同，而即使同种类的抗生素期具体机制也迥异。迥异。药物类型相互作用药物抗生素肌松药筒箭毒碱克林霉素林可霉素庆大霉素多粘菌素B新霉素潘库溴铵卡那霉素庆大霉素克林霉素林可霉素多粘菌素B杆菌肽维库溴铵庆大霉素妥布霉素阿米卡星克林霉素苯咪唑青霉素哌拉西林吸入麻醉药氟烷新孢霉素（多粘菌素B杆菌肽新霉素）局部麻醉药利多卡因庆大霉素多粘菌素B新霉素血管活性药物维拉帕米氨基糖苷类Journal of Clinical Anesthesia 7:425-439,1995
