1、护理不良事件的分析与防范主讲人：代用名在此输入您工作的单位名称护理不良事件概述1235你在护理工作中发生了不良事件怎么办不良事件案例分析护理不良事件原因分析预防护理不良事件措施目 录第一部分护理不良事件概述 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。何谓护理不良事件？第二部分不良事件案例分析 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时
2、间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。案例介绍: 分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。案例介绍: 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。案例介绍: 2000年2月16日13点，高知红十字医
3、院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。原因分析：护士简化流程案例介绍: 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器
4、，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡.原因分析：工作态度不严谨案例介绍: 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)案例介绍: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线
5、灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。第三部分护理不良事件原因分析1234人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。技术因素： 主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。医源性因素： 主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感
6、或不安全结果服务滞后： 不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷查对制度不严 执行医嘱不严格 药品管理混乱未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 护士消极倦怠心理护理不良事件原因分析第四部分预防护理不良事件措施01OPTION02OPTION03OPTION04OPTION05OPTION加强各种药品管理预防护理不良事件措施定时检查各种急救药品、物品，急救设备各项护理措施实施到位严格执行消毒隔离制度提高护士综合素质第五部分你在护理工作中发生了不良事件怎么办发生护理不良事件积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药
7、品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论主动上报有何意义？ 鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。1234 当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。出现不良事件能够得到及时有效的处 理。 通过及时的与大家分享错误，避免了 同行发生类似错误。为管理者提供医疗安全管理的真实依据。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。谢谢您的观看主讲人：代用名在此输入您工作的单位名称
