1、l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。l所有类型休克中最常见，分所有类型休克中最常见，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等病人，约占该类休克的80%以上；以上；l后者后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量
2、性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。l低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化低血容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器学感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心
3、排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；官的灌注；l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少
4、的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以中变得迟钝和不敏感，如果以血压血压作为判断休克作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。 血液丢失量、速度血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。是决定是否发生休克重要因素。l通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可
5、能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超过超过15%，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。l一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。l超过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。 l按照美国按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为教程，它们分别被列
6、为度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的15%，约，约750ml；临床上心率快，临床上心率快，无其他症状。无其他症状。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的1530%，约，约750ml1500ml；HR大于大于120次次/分，分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈时间大于2秒。秒。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的3040%，约，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。l度：度：失血量为总血容量的失血
7、量为总血容量的40%以上，约以上，约2000ml以上；昏以上；昏迷，无尿，血压低于迷，无尿，血压低于50-60mmHg或测不到。或测不到。l如果慢性失血，情况大不一样：如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输自体输血血”的代偿机制能够充分发挥作用。的代偿机制能够充分发挥作用。l归根结底归根结底-低容量性休克是由低容量性休克是由血管内容量血管内容量，而，而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血
8、和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。 l如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约约25%来自血来自血管内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。，那么血容量丢失的数字可以更高。l更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，
9、更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿, ,0.50.5ml/h
10、/kgml/h/kg）；）；l实验室检查实验室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。l典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困典型的低血容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；克与其他损伤并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确诊率。注意以下几方面将有助于提高确诊率。l1 提高对发生低血容量性休克的警惕：提高对发生低血容量性休克的警惕：l低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史采集病史和和查找原因查找原因很重要。很重要。
11、l凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容量性休克的高危人群而需要认真排除。量性休克的高危人群而需要认真排除。l对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括包括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断。协助诊断。l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。l大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积
12、手术野大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。况不少见。l2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；l脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。定
13、。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限为：婴儿正常人心率上限为：婴儿160次次/分；学前儿童分；学前儿童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但切记但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。的结果。l对休克反应最敏感的是对休克反应最敏感的是内脏器官内脏器官，如胃肠道，它缺，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有血发生最早、恢复最晚，
14、所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之称。之称。l上世纪上世纪90年代初，有学者把无全身休克表现但存在年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作 “ 隐 匿 型 代 偿 性 休隐 匿 型 代 偿 性 休克克”(covert compensated shock)；l许多学者采用胃肠粘膜内许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜或粘膜-动脉动脉CO2梯度梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和监测的方法指导休克的诊断和复苏。复苏。l3 注意与其他类型休克鉴别：注意与其他类型休克鉴别：l创伤病人要特别警惕心源性
15、休克，后者可发生于张力性气胸、创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；l凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；和超声检查；l突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本突出心源性休克是因为低血容量性休克的复苏方法与其根本不同。不同。l所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均所有创伤后休克病人首先考虑是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。有低容量的
16、成分，从液体复苏开始治疗是合理的。l解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。液体复苏。 五五 低血容量性休克的治疗低血容量性休克的治疗l低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。低血容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。l恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。显型失代偿性休克。l涉及两个方面涉及两个方面: :l(1)(1)制止制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；早期诊
17、断出血部位，手术止血；l(2)(2)补充补充已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。本的方法。l为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。予静脉输液。l在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。再决定进一步的治疗。l病人可以出现病人可以出现3 3种情况，其意义及对策分别是：种情况，其意义及对策分别是：l1 1 病人心率下降，血压回升病人心率下降，血压回升，其它休克征象改，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的善，停止
18、或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。决定。l2 2 病人上述休克征象改善病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。输血，而且需要外科手术止血。l l3 病人对液体复苏几乎没有反应病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活并且有严重的活动性出血；动性出血；l此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输此
19、时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术止血。血及紧急手术止血。l若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。液复苏。l一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。放射学检查等。l通过这些检查进一步明确产生低容量
20、的原因，严重通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重程度及出血主要部位等。程度及出血主要部位等。l这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。手术指征，可以边复苏边检查。l血红蛋白在血红蛋白在70g/L以上以上者，可以暂不输血；大量失血者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；时应注意补充凝血因子；l 组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。组织缺氧持久不被纠正，对预后有决定性影响。l血管活性药或利尿剂应慎用：血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生
21、误导；灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；l通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。物和正性肌力药物。l其它因素对复苏的影响其它因素对复苏的影响：如醉酒和低温对复苏都能：如醉酒和低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之一。时把复温作为复苏措施之一。l液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、
22、神志等情况的改变。志等情况的改变。l尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得50ml/h（小儿小儿1ml/kg/h）的尿量。的尿量。l要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示“正正常常”的假象。的假象。l有创血压监测更为准确，应早期实施（一般有创动脉血压较有创血压监测更为准确，应早期实施（一般有创动脉血压较无创动脉血压高无创动脉血压高5-20mmHg）；）；l有条件应及早实施有条件应及早实施CVP、PAWP监测；监测；l有创、无创血流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心有创、无创血
23、流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心脏指数（脏指数（CI）、）、每搏指数（每搏指数（SI）、）、外周血管阻力指数（外周血管阻力指数（SVRI）等，对指导液体复苏将更加准确。等，对指导液体复苏将更加准确。l救治休克的首要目标是挽救生命救治休克的首要目标是挽救生命l无论采取何种方法或液体复苏，首先要无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时解除即时对生命的威胁对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题。学的优化问题。l经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即经典的复苏方法和目标：一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维
24、持血压在正常范和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止。围内，直至出血被制止。l对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的; ;l早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取“低度干预低度干预”的策略的策略, ,采取延迟、采取延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本需要；需要；l在彻底止血后，应坚持在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二容量第一、品种第二”的液的液体复苏原则。体复苏原则。l不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行不存在活动性出血的休克
25、病人仍应即时、高压、足量进行液体复苏。液体复苏。l迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量l保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间l改善血液动力学改善血液动力学l改善血液流变学改善血液流变学l改善微循环改善微循环l改善氧供改善氧供/ /器官功能器官功能l安全性好安全性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便THANK YOUSUCCESS2022-4-21l主张晶体液复苏的理由主张晶体液复苏的理由：l费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良
26、作用；l反对理由反对理由：l晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。l赞成胶体液的理由赞成胶体液的理由: :l胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复复COCO和氧供，改善微循环灌注；和氧供，改善微循环灌注；l反对理由反对理由: :l胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一
27、定的变态反应发生率。有一定的变态反应发生率。l因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例lLang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. lMoretti E
28、W, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthAnalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。）。l20032003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中开的制订复苏策略的会
29、议中7，55%55%的参会者仍然主的参会者仍然主张使用胶体复苏；张使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主张的参会者主张联合使用晶、胶体复苏联合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences
30、. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），），l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体为开始复苏的首选及主要选择晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据类证据) )；l胶体可在对晶体复苏反应满意时加用胶体可在对晶体复苏反应满意时加用(类证据类证据) )；l从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类类证据证据) )。l结论结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。为主，胶体为辅，对输血要审慎。l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳
31、酸林目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。格液。l优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；l但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应重的炎症反应，其作为首选复苏液的地位有必要其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。重新评价。lRhee P , Wang D , Ruff P Rhee P , Wang D , Ruff P et al et al . Human neutrophil activation a
32、nd increased . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74）l7.5%7.5%的高渗盐水的高渗盐水( (HS)HS) l7.5%7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸
33、入它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压高血压; ; l因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。内的血容量和维持血流动力学的稳定。l目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏( (成人成人4 4ml/kgml/kg体重或体重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%NaCl)；l美国美国IOM( Institute ofIOM( Institute ofMedicine)Med
34、icine)建议在最建议在最初复苏伤员时一次性快速初复苏伤员时一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要时可必要时可追加追加250250mlml。l胶体液胶体液 l胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、胶体液主要包括人工胶体（羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血右旋糖酐）和天然胶体（白蛋白、血浆、各种血液制品），液制品），l胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞胶体液扩充血容量具有高效性和较长的血管内滞留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血留时间，但可导致肾小球滤过率下降，干扰凝血机制，选择胶体液应考虑扩容能力及其它安全性。机制，选择胶体液应考虑扩容能
35、力及其它安全性。l 扩容效果不理想扩容效果不理想 全血的增量效力仅全血的增量效力仅7676% % ，血液动力学改善效，血液动力学改善效 果并不理想果并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注环灌注l并发症危险性大并发症危险性大 病原体传播：病原体传播：HCV, HBV, HIVHCV, HBV, HIV 输血反应输血反应(Ahnefeld 1965)l万汶万汶( (HES130/0.4)HES130/0.4)已经通过降低取代级和改进取代已经通过降低取代级和改进取代方式使方式使HESHES的安全性获得明显改善，可减少炎症反的安全性获得明显改善
36、，可减少炎症反应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能应，降低可溶性粘附分子的浓度，调节免疫功能3 ；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；改善毛细血管通透性，减轻渗漏综合征；l白蛋白白蛋白虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，虽然为天然胶体，但来源困难、价格昂贵，且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。且有病毒感染的风险，因此不宜作常规推荐。l胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响胶体应选用大分子类，防止存留于组织间隙而影响后期治疗。后期治疗。lAntinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCS
37、F do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAART. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 508.）。）。l补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量 ( (晶体晶体) )l补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 ( (晶体晶体) )l利尿利尿 ( (晶体晶体) )l维持正常
38、血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 ( (胶体胶体) )l维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压( (胶体胶体) )l增加微血管血流量增加微血管血流量 ( (胶体胶体) )l预防预防/ /减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 ( (胶体胶体) )l预防自由基引起的细胞损伤预防自由基引起的细胞损伤( (胶体胶体) )l保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供 ( (胶体胶体 + +红细胞红细胞) )l液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；液体复苏治疗量的多少，首先要对失血量作出正确评估；l临床上临床上, ,尤其是休克救治的早期很
39、难准确判断失血量的多少。尤其是休克救治的早期很难准确判断失血量的多少。通常采用通常采用快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应快速扩容观察病人对容量负荷试验的反应。l方法方法：3030minmin1h 1h 内快速给予内快速给予1 12 2L L 晶体液晶体液, ,根据心率、循环根据心率、循环血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液血压、尿量以及意识状态等临床指标的改变进一步调整补液的量和速度（的量和速度（注意创伤病人活动性出血有、无注意创伤病人活动性出血有、无）。）。l保持有效循环血容量保持有效循环血容量, ,并补充由于继续出血、炎症介质释放引并补充由于继续出血、炎症介质释放引起的液
40、体异常分布等因素造成的继续丢失起的液体异常分布等因素造成的继续丢失, ,使循环血压能满足使循环血压能满足基本的组织灌流基本的组织灌流, ,是改善预后的重要复苏手段。是改善预后的重要复苏手段。l休克导致全身体液重新分布休克导致全身体液重新分布, ,复苏是其逆过程复苏是其逆过程, ,因因此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作此，应时刻记住：输注的液体量并非完全能够作为血容量保存在血管内为血容量保存在血管内, ,有相当量的复苏液渗出成有相当量的复苏液渗出成为血管外液为血管外液, ,渗出多少取决于休克的严重程度和血渗出多少取决于休克的严重程度和血管通透性改变的程度。管通透性改变的程度。l所以所以,
41、 ,使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量使用的液体量不能完全拘泥于失血评估量, ,而是根据情况遵循而是根据情况遵循“需要多少需要多少, ,给多少给多少”的原则。的原则。l胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持胶体保持血容量方面明显优于晶体，晶体在维持组织间液优于胶体组织间液优于胶体，二者应结合临床正确使用。，二者应结合临床正确使用。l第一阶段第一阶段：活动性出血期：活动性出血期, ,从受伤至手术后出血约从受伤至手术后出血约8 8h,h,此期的主要病理生理为急性失血液此期的主要病理生理为急性失血液; ;l治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏治疗原则：平衡盐液和浓缩红细胞复苏, ,比例为比例为2
42、. 2. 5151，血红蛋白，血红蛋白( (Hb)Hb)和红细胞比容分别控制在和红细胞比容分别控制在7070100 100 g/Lg/L和和0.250.250.300.30；l这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。这一期不主张用高渗液、全血及过多的胶体液复苏。l第二阶段第二阶段：l强制性血管外液扣押期强制性血管外液扣押期 历时大约历时大约1 13 3 d d；病理生病理生理特点：全身毛细血管通透性增加理特点：全身毛细血管通透性增加, ,大量血管内液进大量血管内液进入组织间入组织间, ,出现全身水肿出现全身水肿, ,体重增加体重增加; ;l治疗原则：在心肺功能耐受的情况下积极复苏治疗原则
43、：在心肺功能耐受的情况下积极复苏, ,维持维持机体足够的有效循环血量机体足够的有效循环血量, ,此期不主张输过多分子量此期不主张输过多分子量较小的胶体液较小的胶体液, ,特别是白蛋白。尿量控制特别是白蛋白。尿量控制202040 40 ml/hml/h。l第三阶段第三阶段：l血管充盈期血管充盈期 此期机体功能逐渐恢复此期机体功能逐渐恢复, ,大量组织间液大量组织间液回入血管内；回入血管内；l治疗原则：减慢输液速度治疗原则：减慢输液速度, ,减少输液量减少输液量, ,同时在新肺同时在新肺功能监护下使用利尿剂。功能监护下使用利尿剂。l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是
44、低血容量休克的一种特殊类型，常见于严重创伤种特殊类型，常见于严重创伤(贯通伤、血管贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等创伤、腹膜后血肿等)、消化道出血、妇产科、消化道出血、妇产科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。休克甚至心跳骤停。l失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块凝血功能障碍
45、；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。减少组织氧供；并发症和病死率增加。 l因此提出了控制性液体复苏因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏延迟复苏)，即在活动性出，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。复苏带来的副反应。 l对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制
46、性复苏，收缩压维持在制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，以保证，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏后再进行积极容量复苏 。l对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏血压病人应避免控制性复苏 。对于颅脑损伤病。对于颅脑损伤病人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的人，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。关键。 l传统上以传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充力学指标正常以
47、及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。要意义。l随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究苏终点进行了深一步研究16l16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygendelivery and
48、 oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541）。）。l血乳酸血乳酸( (BL)BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。l以达到血乳酸浓度正常以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复为标准，复苏的第一个苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(
49、2mmolL)极为关键。极为关键。l动脉血乳酸恢复正常的时间动脉血乳酸恢复正常的时间和和血乳酸清除率血乳酸清除率与低与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。估应参考这两项指标。l碱缺失碱缺失( (BD)BD)l碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。果。l碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动态监测。态监测。l碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。可间接反映乳酸水平。 l黏膜黏膜pH(pHi)
50、pH(pHi)l胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。流的器官。l休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但到伤前水平，但PHiPHi仍处于较低水平，胃肠道组织仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHipHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。注影响已消除。 l组织氧分压
