1、以医院等级评审标准为核心的以医院等级评审标准为核心的内审工作常态化信息管理内审工作常态化信息管理提提 纲纲1湘雅医院概况湘雅创新内审评价模式品管圈活动信息化助力医院管理234一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况 湘雅医院始建于1906年，由美国雅礼协会在中国创办，初名雅礼医院，是我国最早的西医院之一。 1914年创办湘雅医学专门学校（湘雅医学院前身），雅礼医院随之更名为湘雅医院：“湘”代表湖南，“雅”代表雅礼。1906年的雅礼医院雅礼协会一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况爱德华胡美湘雅医院首任院长，1906年创办雅礼医院（湘雅医院前身）颜福庆湘雅医学专门学校创始人，中华医学会第一任会长张孝骞汤飞凡湘
2、雅医院第三任院长，中国西医学先驱、著名医学教育家、中国消化病学奠基人湘雅医学院第一届毕业生，衣原体之父，在世界上第一个成功分离沙眼病毒一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况爱德华胡美与颜福庆（1913年摄于北京）毛泽东与张孝骞周恩来与李振翩一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况 伟人渊源学 医 孙题 科 中赠 大 山勉 学 先词 第 生： 五学 届年为湘雅成 毕致 业用 同。伟人毛泽东曾多次介绍亲友到湘雅医院看病一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况 湘雅建筑 湘雅红楼：1915年奠基，由美国设计师墨菲设计。现为湖南省文物保护建筑。 湘雅医院新医疗大楼2010年4月投入使用，建筑面积28万平方米，为当时国内乃至
3、全亚洲单体面积最大的医疗城。一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况 发展现状湘雅医院现在是国家卫生计生委直管的国家大型综合性公立医院和教育部直属中南大学附属医院，是我国重要的医疗诊治、医学教育和医学研究中心。医院编制床位3500张。2014年门急诊量241.67万人次，出院10.94万人次，手术5.77万台次，平均住院日10.49天。一、湘雅医院概况一、湘雅医院概况医疗教学 25个国家重点专科 5个国家重点学科 5门国家级精品资源共享课 2012至2014全国大学生临床技能竞赛四连冠公益科研 连续三年位居公立医院社会贡献度全国第四位 近4年累计中标科研课题1055项，经费近2.2亿元一、湘雅医院概况
4、一、湘雅医院概况 湘雅医院门诊概况 湘雅医院门诊裙楼10万平方米，234间诊室，硬件服务设施国内一流。 现已开设门诊科室42个，开放专科门诊39个，专病门诊111个；联合门诊7个；专科护理门诊4个。 2014年度门急诊量241.7万人次，其中门诊量226.0万余人次。二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 医院质量安全内部评审（内审）围绕医院质量安全管理目标与实际情况，依据外部评审认证标准体系，设计内部评审标准与方案，并组织内部人员对医院质量、安全、服务及管理进行定期、全面、系统的评审，以推动医院质量安全相关问题的持续改进 与外部评审认证的区别 可以追踪质量安全不良现象的前端因素和后
5、端改进的整个过程 内审员为一线的员工，更容易发现问题和了解问题的原因 可以结合国内外多种标准，形成互补，更为全面二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 内审的意义克服中国式迎检弊端避免“突击一阵子、迎检花架子、走了老样子”；医院层面确保质量与安全控制工作常态化客观、准确反映医院常态，关注医院管理计划性、 整体性、连贯性、有效性，实现持续审查和改进；促进形成“主动改进”“持续提升”的管理文化充分发挥优秀组织文化的战略价值，侧重内涵管理、过程管理。二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 医院内审评价模式 “作为一所全国知名大型综合性公立医院，只有周期性地利用外部力量和自身的审查
6、纠错机制发现问题、解决问题，才能在日益激烈的竞争与恶化的医患关系中取得长远发展。” 细节决定成败，这就需要内审工作形成常态。我们的目标是培养一大批熟悉医院情况、理解并崇尚医院制度的优秀内审员。二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 医院内审评价工作重点循序渐进 逐步完善二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 内审评价的意义和重要性 促进医院内涵建设，提高基础医疗质量 促进医院科学管理水平的提高 促进人才培养和技术建设 增强医院的凝聚力 促进医院适应医疗制度改革 加强信息管理二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式1 现场评价常2 内审员培训3 内审数据监测体系4 定
7、期报告态化的内审内容5 督促整改6 工作简报二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式内审评价管理对象需要各部门、各职员的协同参与、共同努力。内审员对门急诊、医技、护理单元及职能部门定期开展自查、互查和现场追踪评价工作。每月对内审员发现的问题进行整理并及时反馈、督促整改，积极推进了内审工作，并确保了医院质量与安全持续改进。二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式内审管理手段以2011版三级综合医院评审标准为蓝本，狠抓医院重点问题、难点问题，做出成绩、做出亮点，推动医院质量与安全的持续改进，形成“自查、自省、自改”的品质管理文化。自 查自 省自 改二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创
8、新内审评价模式 内审主要管理方针对病历书写、手卫生、医疗核心制度落实情况例行检查科室自查科室互查门诊检查内审员考核对医疗质量与安全管理、药事管理、院感管理、消防安全管理、资产与装备管理、管理例行检查对迟到、早退、脱岗现象、佩戴胸牌、服务态度、现场秩序、公告信息例行检查对内审员培训迟到、早退、缺课、缺勤、检查报告是否及时提交等情况记录考核二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 内审主要管理方法以病人就医流程角度切入进行追踪（水从业务流程的角度切入进行追踪（垂直平横断面跨越式）纵向覆盖式）二、湘雅创新内审评价模式二、湘雅创新内审评价模式 内审的组织模式医院质量与安全管理内审体系以内审员为
9、中心的质量闭环医院评价办公室内审员管理闭环一个中心两个方法三个环节四个体系内审员考核体系内审员培训体系医院内审员临床/管理部门职能部门与内审双向反馈闭环内审方法体系内审反馈体系现场追踪评价日常数据监测内审方法学互补与改进闭环三、品管圈活动三、品管圈活动品管圈 含义品管圈 组成步骤1 、组圈品管圈（QualityControlCircle,缩写QCC）就是同一工作现场、工作性质相类似的基层人员,自动自发地进行品质管理活动,所组成的小集合。中层以上干部不2、活动主题选定3、拟定活动计划4、现状把握5、目标设定6、要因分析7、对策拟定组圈, 但要参与活动,扮演好支持、 8、对策实施与检讨9、效果确认
10、鼓励、关心等辅导 员的角色 。10、标准化11、检讨与改进三、品管圈活动三、品管圈活动活动主题选定，活动计划拟定DP对策实施及检讨现状把握目标设定要因对策拟定PDCA循环循环AC效果确认标准化检讨与改进三、品管圈活动三、品管圈活动 通过典型案例的分析显示，湘雅院开展的品管圈活动具有广泛性,发动各科室和部门的成员自由组圈，寻找问题、分析问题，产生的原因并提出改进的方法和时间节点，通过长时间的实践证明，对在品管圈活动中所发现的问题在规定的时间节点内解决的比例达到100%，使医疗和服务的质量得到了持续的改进和提高。 在医疗质量管理中开展品管圈活动是可行的,充分调动了员工寻找存在的问题和解决问题的积极
11、性，并在设定的时间节点内，切实的解决了问题，有效的推动医院的整体发展。四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理2015年初湘雅医院与公司合作研发了“医院等级评审系统”，其中包括医院自评（以2011版三级综合医院评审标准为蓝本）、JCI评审、模拟现场评审。随着我院的内审体制的完善与规范，今年4月又将内审与品管圈逐步信息化，大幅度提高管理数据的准确性和实时性，数据高度共享，无纸化信息传递，缩短决策周期，节约了日常办公消耗。从而实现人、财、物规范化管理信息建设。中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院信息技术有限公司信息技术有限公司四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 等级评审系统组成JCI评审
12、标准卫生部评审标准子系统子系统医院等级评审系统BA品管圈子系统内审子系统DC四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 等级评审子系统分类 卫生部评审标准子系统（医院自评和模拟现场） JCI评审标准子系统 医院内审子系统 品管圈子系统医院等级评审系统四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院
13、管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理医院内审系统菜单：门诊检查、现场追踪数据监测、医技科室医疗质量评价考核、不良事件上报四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统门诊检查四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统门诊检查四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统门诊检查四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统门诊检查 内审 门诊检查统计四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统现场追踪四、信息化助力医院管
14、理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统数据监测四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统数据监测四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统数据监测四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统医技科室医疗质量评价四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统内审员考核四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理
15、医院内审子系统内审员考核四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 医院内审子系统不良事件上报四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 信息化成果(卫生部标准评审)信息化前信息化后1.内容真实、数据精确性和实时性1.数据统计不精确2.消耗大量人力物力、工作繁琐2.3.降低人力物力3.存档文档多，不易保存4.成本高、工作效率低5.统计困难正规化、现代化4.数据高度共享、5.低成本、高效率6.统计数据自动收集、上传和分
16、析四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 信息化成果(内审)信息化前信息化后纸制方案信息化方案1制定方案纸制排班半自动排班智能采集2 人员排班手工记录问题34评审评分统计人工耗时耗力较低按组合条件快速统计高效整体效率5四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 信息化成果(品管圈)信息化前信息化后圈员记录评分，并统计总 自动计算分、圈能力1主题选定绘制甘特图费时费力、易 自动绘制错2 计划拟定绘制流程图、柏拉图困难 流程图简捷、柏拉图自动绘制3现状把握4 目标设定要因分析手工计算自动计算手工绘制鱼骨图、要因关 鱼骨图自动绘制、要因关联图 联图简捷5四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 信息化成果(品管圈)信息化前信息化后手工打分、统计自动计算6对策拟定7 对策实施与检讨纸质存档存入信息系统绘制雷达图、柏拉图困难 自动绘制8效果确认9 标准化检讨与改进绘制流程图困难纸质存档自动导入改善前流程图，修改简捷存入信息系统，方便查阅10四、信息化助力医院管理四、信息化助力医院管理 信息化成果信息化后满意度信息化前满意度谢 谢 !
