1、新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 护理部护理部 颜萍颜萍2015.72015.7目录目录 质量管理工具的应用质量管理工具的应用PDCAQCCRCAFMEA 6S管理的概念与应用管理的概念与应用全面质量管理全面质量管理 全面质量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一个医院以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过病患满意和医院所有员工及社会受益而达到长期成功的管理途径 特点 它具有全面性，控制医疗质量的各个环节，各个阶段 是全程的质量管理(事前、中、后) 是全员参与的质量管理； PDCA CQI QCC RCA FMEAPDCAPDCA PD
2、CA管理循环是全面质量管理最基本的工作程序，即计划执行检查处理（plan、do、check、action）。这是美国统计学家戴明（W.E.Deming）发明的，因此也称之为戴明循环。PDCAPDCA循环管理的特点循环管理的特点 PDCA循环的工作程序四阶段，顺序进行，不断检讨及修正 每个科室都有自己的PDCA循环，并都成为医院大循环中的小循环。 阶梯式上升，循环前进。转动转动PDCAPDCA管理升级、技术升段管理升级、技术升段7D1D1C1C1A1A1维实维实P1P1改善改善D2D2C2C2A2A2维实维实P2P2改善改善D3D3C3C3A3A3维实维实P3P3改善改善改善活动改善活动降低降低
3、XXXX不良率不良率目标目标8%4%8%4%改善活动改善活动降低降低XXXX不良率不良率目标目标4%2%4%2%改善活动改善活动提高提高XXXX效率效率目标目标76%85%76%85%改善活动改善活动提高提高XXXX效率效率目标目标85%90%85%90%D4D4C4C4A4A4维实维实P4P4改善改善品管圈十大步骤1.主题选定2.活动计划拟订3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果没有效果QCQC七大手法七大手法1.1.管理，教育用管理，教育用2.2.改善，解析用改善，解析用3
4、.3.源流管理用源流管理用4.4.现场操作标准用现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换可应用反转法，由找要因变换为找对策方法为找对策方法特性要因图特性要因图1.1.决定改善目标决定改善目标2.2.明了改善的效果明了改善的效果3.3.掌握重点分析掌握重点分析柏拉图柏拉图能以前面几项为改善之要点，能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项可忽略最后几项1.1.日常管理用日常管理用2.2.收集数据用收集数据用3.3.改善管理用改善管理用查检表查检表帮助每个人在最短时间内完成帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下
5、药因素，而对症下药层别法层别法借用其他图形，本身无固定图形借用其他图形，本身无固定图形1.1.了解二种因素了解二种因素( (或数据或数据) )之间的关之间的关系系2.2.发现原因与结果的关系发现原因与结果的关系散布图散布图应用范围较受限制应用范围较受限制1.1.掌握制程现况的品质发现异状即掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动时采取行动生产现况中，品质让其稳定的生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报一种管制情报管制图管制图1.1.了解分布了解分布2.2.了解制程能力了解制程能力3.3.与规格比较与规格比较4.4.批品质情况批品质情况 直方图直方图手法手法图图 形形用用 途途备备 注注了解一批品
6、质之好坏了解一批品质之好坏从错误中学习根本原因分析根本原因分析-RCA-RCA病人安全的核心概念病人安全的核心概念 人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全人皆会犯错，苛责个人并无法提升安全 人为错误的背后潜藏许多系统性的失误人为错误的背后潜藏许多系统性的失误 透过透过系统性思维系统性思维与与流程改善流程改善提升安全提升安全 鼓励通报，才能从错误中学习鼓励通报，才能从错误中学习如何预防错误如何预防错误 建立安全的系统建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中 系统性的规划系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事一般名词一般
7、名词 警讯事件（Sentinel Event） 发生死亡或永久功能丧失的意外事件，包括：与患者的自然病人或潜在病情无关的意外死亡（如自杀）与患者的自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失错误的手术部位、错误的操作和错误的手术病人婴儿被拐或被非亲生父母送回家 不良事件（Adverse Event） 在医疗机构中发生的，预料之外的、不期望的，或潜在的危险事件。 接近失误（Near Miss） 任何未造成危害的差错，但其再发生很有可能带来严重的不良后果。13异常事件 Sentinel Event:警讯事件(个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，例如：病人自杀、拐盗婴儿、输血或使用不兼容的
8、血品导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件) Adverse Event:不良事件(伤害事件并非导因于原有的疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的残障) Near Miss:接近失误(由于不经意或是适时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生)事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)1 1一九六九年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对二十一个行业，二九七家公司的一百七十五万员工所发生的事故进行分析，结果发现失能伤害、轻伤害、财物损失及无损伤事故之比例约为1：10：30：600显示在一件失能伤害
9、发生前，常曾有数百十次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)2 2 每1件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 可能存在600件可能引发意外的异常事件(或安全为)事故频率的冰山效应事故频率的冰山效应(Bird)(Bird)警讯事件警讯事件（ Adverse Event,Sentinel Event）不良事件不良事件（ Adverse event ）:Error PresentBut No Harm1严重伤害严重伤害1030轻微伤害轻微伤害财务损失财务损失600无伤害损失无伤害损失（几近疏失）（几
10、近疏失）接近失误接近失误（ Near miss ）：）：Error Not PresentNear Miss奶酪理论奶酪理论 Swiss Cheese ModelSwiss Cheese Model 1990年Reason提出瑞士奶酪理论（Swiss cheese model），解释事故原因之连锁关系链 每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线（defensive layer），奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。 Reason指出，防线（Defences）上的空洞可依原因区分为前端诱发性失误（Active failures）以及后端的潜在失
11、误（Latent failures ）医生开处方开错剂量护士核对医嘱未核对出来药剂师核对处方未核对出来药剂师摆药亦未发现药师发药亦未发现护士接收药品时也未发现护士给药时未发现用药用药错误错误给药错误给药错误医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActive Failure 工作性质工作性质 工作环境工作环境 个人因素个人因素 病人因素病人因素 医疗体系医疗体系 医院管理医院管理 工作环境工作环境 团队因素团队因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常SafetyBarrier品质管控品质管控情境因素情境因素潜在失误潜在失误诱发失误诱发失
12、误Accident医疗错误的发生并非意外医疗错误的发生并非意外! !从错误中学习的工具从错误中学习的工具根本原因分析根本原因分析RCARCA的核心价值的核心价值 避免未来类似事件再发生 找出预防措施的工具 分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任 最终成果是要制定可行的“行动计划” 营造安全文化的过程之一为什么要进行根本原因分析？为什么要进行根本原因分析？1 1为防止类似事故的再次发生，医院必须进行为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查查明、了解和强调不良事件的潜在原因，如 u文化环境u职工教育和人员编制u信息管理u沟通u环
13、境设施u为什么要进行根本原因分析？为什么要进行根本原因分析？ 了解事件如何/为何发生（或发展趋势） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本原因 从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生） 不良事件（包括警戒事件） SAC风险评估为一级或二级的事件 有不良趋势 风险评估为三级或四级，但发生频率高 发生频率逐年上升 导因于系统因素(利用IDT决策树判断) 具特殊学习价值什么时候进行根本原因分析？什么时候进行根本原因分析？严重度矩阵严重度矩阵(SAC)(SAC) 结果结果 频率频率严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微数周数周11233一年数次一年数次112341-2年一次年一
14、次122342-5年一次年一次123445年以上年以上23344结果结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微病人因非疾病因素死亡，或有病人因非疾病因素死亡，或有以下之状况：以下之状况：1.手术部位或病人身份错误手术部位或病人身份错误2.院内自杀院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移器物或物料留置体内需手术移除除4.血管内气栓塞致死或导致严重血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症神经学后遗症5.输血相关之溶血反应输血相关之溶血反应6.药物错误致死药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重产妇致死或因生产所致之严重后遗症后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告
15、之事项现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素病人因非疾病因素造成永久性功能丧造成永久性功能丧失，或有以下情况：失，或有以下情况：1.因医疗意外致容因医疗意外致容貌毁损貌毁损2.心智障碍病人走心智障碍病人走失失3.对病人或医院员对病人或医院员工发生身体或语言工发生身体或语言恐吓或威胁事件恐吓或威胁事件病人因非疾病因病人因非疾病因素造成永久性功素造成永久性功能障碍，或有以能障碍，或有以下情况：下情况：1.因医疗意外事因医疗意外事件造成住院时间件造成住院时间延长延长2.因医疗意外事因医疗意外事件需后续之手术件需后续之手术处置处置病人因非疾病因病人因非疾病因素导致医疗照护素导致医疗照护之增加，包括
16、以之增加，包括以下情况：下情况：1.再评估或诊断再评估或诊断2.额外的医疗处额外的医疗处置置3.轻至其他医疗轻至其他医疗机机构构病人虽发生病人虽发生意外事件，意外事件，但是未造成但是未造成任何伤害也任何伤害也无需额外的无需额外的医疗照护医疗照护严重度矩阵严重度矩阵(SAC)(SAC)2 21 = Extreme Risk立刻采取行动进行根本原因分析并研拟改善行动;立即通报院方管理阶层。2 = High Risk告知院方管理阶层并进行根本原因分析或由该部门提出改善方案并持续监测。3 = Medium Risk告知部门管理者;但是若有财物损失则须告知院方管理阶层由该部门提出改善方案并持续监测。4
17、= Low Risk 经由常规程序处理;由该部门提出改善方案并持续监 测。附注：严重度为3或4但是可能引起外界注意能需告知 院方管理阶层 如何进行根本原因分析？如何进行根本原因分析？ 对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。 事故发生后不要过多的责备责任人，而是要与责任人共同确定如何防止类似事故的再次发生。 查找引起不良事故的所有潜在原因，然后制定预防类似事故再次发生的办法。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较 当严重的不良事件（或警讯事件）发生时，相应的程序也一定会发生变化，这些变化可能是共性原因
18、、特殊原因，或两者都有。u共性原因引起的变化：共性原因引起的变化：不良事件的发生可能是流程的设计不合理引起的。u特殊原因引起的变化：特殊原因引起的变化：不良事件的发生是偶然的，例如个人失误或仪器故障。特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因引起的变化： 占不良事故发生原因的不到15% 对引起不良事故的特殊原因的改进需要个体和个别事件的改变共性原因引起的变化： 至少占不良事故发生原因的85% 是制度引起的 对引起不良事故的共性原因需要收集数据分析和修改制度特殊原因与共性原因引起的变化比较特殊原因与共性原因引起的变化比较 对引起不良事故的特殊原因要加以确认并消除，消
19、除引起不良事故的特殊原因可以改善其后果，但这并不能防止以后因同一特殊原因引起严重不良事件的再次发生。 如何预防错误如何预防错误 The problem is not bad people; the problem is that the system needs to be made safer. 建立安全的系统建立安全的系统 设计一个医疗护理流程去确认病人能远离意外伤害 因此必须有系统地将安全建置于医疗护理系统中 系统性的规划系统性的规划 让人很难去做错的事 让人很简单的去做对的事根本原因分析步骤根本原因分析步骤第一阶段第一阶段进行进行RCA前的准备前的准备(事件调查与问题确认事件调查与问题
20、确认)第二阶段第二阶段找出近端原因找出近端原因组织团队组织团队简单定义问题简单定义问题事件相关数据收集事件相关数据收集第三阶段第三阶段确认根本原因确认根本原因事件发生流程：技术因素、人为因事件发生流程：技术因素、人为因素、设备因素、可控制环境因子、素、设备因素、可控制环境因子、不可控制外在因子、其它因子不可控制外在因子、其它因子人力资源系统、信息管理系统人力资源系统、信息管理系统环境管理系统、组织沟通系统环境管理系统、组织沟通系统无法控制因子无法控制因子第四阶段第四阶段设计及执行改进之行设计及执行改进之行动计划动计划产生解决方案产生解决方案进进屏障分析屏障分析确认执确认执成效成效WhatWhy
21、HowAction根本原因分析第一阶段事件调查与问题确认第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备 关于事件的调查必须回顾多远? 必须找哪些部门或哪些人来协助? 需要收集哪些数据? 是否需要专家的协助?对于严重不良事件或警讯事件对于严重不良事件或警讯事件 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质。 引导者引导者：知道RCA如何运作的主要负责人 领导者领导者：具与事件相关之专业知识且能主导团队运作如警讯事件须在24小时内开始第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备组织团队组
22、织团队定义问题定义问题资料收集资料收集对于调查事件属接近失误对于调查事件属接近失误Near miss或轻微伤害或轻微伤害之异常事件之异常事件 可考虑由单一个人进行，如病房护理长、或资深品管人员等 该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并有优秀的分析技巧 经RCA训练者第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集38简单定义问题A. 清楚的焦点(治标or治本) !B. 做错了什么?C. 造成的结果?第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备情境简述帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点好的定义问
23、题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集It is said that a well defined problem is a half resolved problem第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备What(什么什么) 试图解释偏差本身l哪个对象或特定流程发生偏差？l是什么样的偏差？Where(何处何处)观察到偏差点l哪里观察到偏差现象？l偏差现象发生在对象的哪个部位？l偏差现象发生在流程的哪个步骤？When(何时何时)偏差发生时间l何时发生首次偏差现象？l何时再次发生偏差现象？有
24、无任何模式？l最近一次发生偏差是什么时候？Extent(程度程度) 偏差的广度l有多少个对象或步骤流程发生偏差？l单一偏差的影响有多严重？趋势如何？组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集资料收集事件相关信息收集事件相关信息收集信息收集包括信息收集包括目击者说明目击者说明与与观察数据、物证观察数据、物证及及书书面文件证明面文件证明三大部分。作为之后分析的佐证。三大部分。作为之后分析的佐证。事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。时间淡忘。第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备组织团队组织团队定义问题定义问题资料收集
25、资料收集人员人员记录记录设备设备地点地点方法流程方法流程实际操作规范实际操作规范访谈访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其它服务人员异常事件报告、临床指南、临床路径、SOP 、病历、轮班表、训练课程纪录、医疗设备维护纪录、品管记录任何与该事件相关之设备，如监视仪器、麻醉机、呼吸机、封闭现场、拍照存证、画平面图、描述人员设备相关位置、现场重现第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备资料搜集来源资料搜集来源物证物证书面文件证明书面文件证明目击者说明目击者说明第一阶段第一阶段: : 进行进行RCA RCA 前的准备前的准备地图工具地图工具让事实重现让事实
26、重现记事法/时间序列表特性要因图/系统图问题确认工具问题确认工具发掘问题发掘问题头脑风暴法书面头脑风暴法记事法记事法 洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型，捐赠者为型 2/22-二周后洁西卡病逝时间序列表（一）时间序列表（一）时间事件1/31A病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。2/4A病人到医院报到，但因无空床而取消。3/8A病人再回诊预约并签署同意书。3/
27、1815：00A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人，显得分身乏术。16：30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师巡房时间。17：00病人入院手续完成。根本原因分析第二阶段根本原因分析第二阶段找出近端原因找出近端原因第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施 以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。 藉由画出时间线及流程图，确
28、认事件发生的顺序先后。 协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因 列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关医疗护理技术的操作流程。为确认操作程序: 需评估（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因近端原因(Proximate cause)与根本原因(Root cause)之差异 近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（
29、最接近）的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施第二阶段第二阶段: :找出近端原因工具找出近端原因工具常用的工具有： 差异分析 屏障分析 特性要因图（鱼骨图） 问题树 头脑风暴法第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因近端原因可分为几类，如下：病人因素个人因素工作因素沟通因素团队及社交因素教育培训因素设备及资源因素工作状况因素机构及政策因素事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施鱼骨图鱼骨图问题问题樹樹(Why Tre
30、e)(Why Tree)第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因再再收集资料以佐证近端原因佐证近端原因 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效。由数据中找出的指标，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。适切性：对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。 事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施第二阶段第二阶段: :找出近端原因找出近端原因针对近端原因做实时的介入措施实时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因
31、，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。事情始末事情始末操作程序操作程序近端原因近端原因佐证原因佐证原因介入措施介入措施列出与事件相关的系统因子列出与事件相关的系统因子从系统因子中找出根本原因从系统因子中找出根本原因确认根本原因间关系确认根本原因间关系根本原因分析第三阶段：确认根本原因根本原因分析第三阶段：确认根本原因第三阶段第三阶段: :确认根本原因确认根本原因列出与事件相关的组织系统及因子列出与事件相关的组织系统及因子医疗不良事件医疗不良事件近端原因近端原因人力资源人力资源其它其它因子因子不可控制外不可控制外在因子在因子可控制环可控制环境因子境因子设备设备因子因
32、子人为人为因子因子事件相关的事件相关的流程或活动流程或活动组织领导组织领导& &沟通沟通不可控制因子不可控制因子环境管理环境管理资讯管理资讯管理5 5 Why ToolWhy ToolWHY #1: Fall(跌倒)WHY #2: Wet Surface(地面湿滑) WHY #4 Seal Failure(关不紧)WHY #3 Leaky Valve(水龙头滴水)WHY #5 Poor Maintenance(设备没维护好)TEMPORARY Date _COUNTERMEASURES 临时对策 FINAL COUNTERMEASURE最终对策 Name _- PERMANENT CORREC
33、TIVE ACTION Date _- 永久改善措施 VERIFICATION:核查： No Recurrence in Three Months? TBD待定_ Date _ 在三个月内没有复发？ Single-Point Lesson?个案的教训? _ Date _ DO THE 5 WHYS MAKE SENSE WHEN READ BACKWARD?当你回溯这五个为什么的时候有没有发现它们的意义？Define the Problem : Injury5 5 Whys Tool注意事项注意事项5 Whys是一种根本原因分析工具，不是解决问题是一种根本原因分析工具，不是解决问题的方法的方法
34、一个一个5 Whys的结果是一个或几个根本原因的结果是一个或几个根本原因任何任何5 Whys 必须同一时间内解决两个不同的问必须同一时间内解决两个不同的问题：题：为什么会造成问题？为什么会造成问题？为什么会造成问题之前没被发现？为什么会造成问题之前没被发现？尽管这种方法叫做尽管这种方法叫做5 Whys ，5个只是经验法则，个只是经验法则，并非总是要问到并非总是要问到5个，可能多于个，可能多于5，也可能少于，也可能少于5。明确地界定问题是解决问题的一半。明确地界定问题是解决问题的一半。第三阶段第三阶段: :确认根本原因确认根本原因从系统因子中筛选出根本原因从系统因子中筛选出根本原因系统因子系统因
35、子1.当此原因不存在时，问题还会发生当此原因不存在时，问题还会发生吗？吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会导致类似事原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？件发生？是是否否近近端端原原因因根根本本原原因因找出风险降低策略找出风险降低策略产生改善方案产生改善方案根本原因分析第四阶段：设计及执行改进之行动计划根本原因分析第四阶段：设计及执行改进之行动计划 解决方案的设计原则解决方案的设计原则 开始时要假设所有的事情都可能出错开始时要假设所有的事情都可能出错 简单化简单化 设计一个最安全的方法做最简单的系统
36、设计一个最安全的方法做最简单的系统 设计一个人为难以犯错的系统设计一个人为难以犯错的系统 依据事实及所有可取得之实证基础依据事实及所有可取得之实证基础 员工、病人与家属共同参与员工、病人与家属共同参与 列出所有建议与优先顺位列出所有建议与优先顺位 考虑可行性与成本效益考虑可行性与成本效益 考虑可转移性考虑可转移性 改善系统错误改善系统错误 建立完整的标准作业程序 简化作业过程 降低依赖记忆的作业程序 改善信息存取效能 防呆措施 系统上使用限制与强迫功能 将病患当作系统的成员 训练再训练病人安全事件检讨改善方法与对策病人安全事件检讨改善方法与对策 改善人为错误改善人为错误 关键步骤使用查检表 降
37、低依赖记忆的作业程序 减低依靠个人警戒式的工作 改善排程，降低过度疲劳 从以前的错误中学习改善RCARCA工具工具行动计划行动计划根本原因根本原因改善行动改善行动改善层级（个人改善层级（个人/部门部门/机构）机构）执行者或执行者或部门部门执行时执行时间间所需资所需资源源成效评估标成效评估标的的签章签章 领导阶层的支持及参与 团队运作的实际功能发挥 效益评估其可行性 以学习预防再发生,代替责怪惩罚的文化RCARCA成功要素成功要素 医疗风险的定义：医疗服务的整个过程过程中，对患者造成损害或不安全事件发生的可能性医疗风险管理-FMEA失效模式与效应分析(Failure Mode & Effects
38、 Analysis) 前瞻性的风险管理方法前瞻性的风险管理方法 一种预防失效的结构性系统分析方法。一种预防失效的结构性系统分析方法。 有有系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能系统地检讨分析各流程或子系统中应有的功能与要求与要求，以团队运作方式，以团队运作方式，逐步侦测系统逐步侦测系统、过程、过程、设备、物料、讯息及人所造成的设备、物料、讯息及人所造成的潜在失效模式及潜在失效模式及可能的影响结果。可能的影响结果。 对高风险系数之项目，以头脑风暴方式主动重新对高风险系数之项目，以头脑风暴方式主动重新设计或修正设计或修正，将关键失效模式及其伴随的效应对，将关键失效模式及其伴随的效应对组织的冲击降
39、至最低。组织的冲击降至最低。 按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法按部就班、抽丝剥茧、巨细靡遗的科学手法 FMEAFMEA的主要目标是要发掘的主要目标是要发掘 分析现有系统（流程）或将建立的系统（流程） 哪里会出错 一旦出错会有多糟 哪里需要修正以避免事故发生防患未然防患未然设置屏障设置屏障降低损害降低损害FMEA的重要项目流程流程(高风险流程高风险流程)潜在失效模式潜在失效模式(潜在问题潜在问题)潜在失效结果潜在失效结果失效模式失效模式的风险分析的风险分析Frequency Frequency 发生发生频率频率 Severity Severity 严重程度严重程度 Detection De
40、tection 检出率检出率风险优先数风险优先数(Risk Priority Number) RPN应依序排列进行改善应依序排列进行改善 改善后应重新评估改善后应重新评估RPN风险优先数风险优先数RPN =发生发生频率频率(F) 严重程度严重程度(S) 检出率检出率(D) 指目前流程中的每一个步骤所有可能出错的地方，包含人为错误、设备问题、沟通困难与物品错置等，并具体描述失效发生的方式，如损坏、遗失、错误、污染等。 一般说来就是可能无法达到原先所设计的功能。 潜在失效模式潜在失效模式 在确立的流程步骤下，假使这个潜在失效模式真的发生了会发生什么事？ 失效模式发生的最终结果可能对于流程影响或影响
41、流程中相关人员(如病人、工作人员)的感受。 潜在失效结果潜在失效结果 是一个对危害信息搜集与评价的过程，从过程中找出关键危害并建立有效管控机制。 通常针对发生后的发生机会(发生度)、后果(严重度)、能否发现（检出率）进行分析。 风险或危害分析风险或危害分析FMEAFMEA进行步骤进行步骤1. 选择一个高风险流程并组成团队2. 画出流程3. 头脑风暴法找出潜在失效模式与后果4. 为失效模式订出行动优先次序(频率、严重、检出)5. 找出失效模式之根本原因6. 重新设计流程7. 分析与测试新流程8. 实施与监测新流程选择高风险流程重新设计流程缺陷产生的原失效严重度评度实施与监测新流程潜在失效的后果画
42、出流程分析与测试新流程想象中可能产生的缺陷想象中可能产生的缺陷FMEA的工作流程图1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队什么是高风险流程高风险流程的特性1. 高复杂性(步骤多)的作业2. 高差异性的输入(input)来源3. 未标准化的作业4. 紧密相依的作业5. 作业时间间隔太紧或太松6. 高度依赖人员的判断或决定若选择出之流程超过一个以上，可依据风险评估决定改善先后顺位若选择出之流程超过一个以上，可依据风险评估决定改善先后顺位1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队有何数据可做为选择参考选择高风险流程的数据来源内部的品管数据病人投诉相类似机
43、构的数据卫生主管机关或卫生政策病人安全年度目标异常事件报告分析1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队医疗作业中常见的高风险流程药物的使用 手术和其他侵入性操作危险的治疗/检查（放疗，CT扫描，核磁共振等） 血液和血液制品使用免疫抑制剂使用给高危人群提供医疗服务心肺复苏 1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队Risk Event风险事件风险事件Frequency 发生频率发生频率Severity 严重程度严重程度Detection 检出率检出率Risk Priority风险优先级风险优先级评分评分Score:：1-5：1-5：1-5=药品管理流
44、程药品管理流程34112手术和其他侵入性操作手术和其他侵入性操作危险的治疗危险的治疗/检查检查血液和血液制品使用血液和血液制品使用免疫抑制剂使用免疫抑制剂使用由质管部门牵头，组成了本院的FMEA团队。团队成员来自院内职能部门、临床科室以及其他后勤保障部门，8-10人组织结构及风险评估12FMEA团队对医院常见的高风险流程进行评估！职能部门临床科室质管部门后勤保障部门3Build FMEA Team1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队组建团队 团队的任务和目标 谁是合适的团队成员 成员需要具备哪些能力 FMEA进行的时程表 需要哪些支持或资源1.1.选择一个高风险流程
45、并组成团队选择一个高风险流程并组成团队团队的任务 进行流程与FMEA分析 提出改善建议 执行改善行动1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队FMEA团队成员以不超过10人为理想团队领导者应具广泛的知识基础，同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应有具决策权或被授权的人应涵括欲执行改变的关键人物应包含相关部门的代表 1.1.选择一个高风险流程并组成团队选择一个高风险流程并组成团队建立团队共识目标参与感定期开会充分发言不同意见的表达交付任务的达成 2.2.画出流程画出流程清楚定义流程的范围Construct a detailed flow cha
46、rt of the process 画出详细的流程图Multi-disciplinary participation of all those involved in the process 所有流程涉及人员的多个科室都要参与Allocate plenty of time for this step 为这一步骤分配充足的时间Be as detailed and complete as possible 尽可能详尽与齐全Learn the flow chart process and symbols 学习流程图与符号FMEAFMEA前的准备工作前的准备工作 相关的内部文件如相关的内部文件如SOP
47、,政策政策,常规常规,治疗方案治疗方案 可收集到的外部相关文件如可收集到的外部相关文件如SOP,政策政策,常规常规,治疗方治疗方案案 文献查阅文献查阅 相关专业团体或机构的资源相关专业团体或机构的资源 相关部门人员的访谈相关部门人员的访谈6.监控监控5.给药给药4.配药与发配药与发药药3.医嘱及医医嘱及医嘱转抄嘱转抄1.选择及采选择及采购购2.储存储存药品管理流程药品管理流程主流程主流程 2.2.画出流程画出流程 团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图) 将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。 流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来 团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以
48、正确地描述过程。 找出每个步骤中的子流程并且依序编号找出潜在的高风险环节找出潜在的高风险环节Risk Event风险事件风险事件Frequency 发生频率发生频率Severity 严重程度严重程度Detection检出率检出率Risk Priority风险优先级风险优先级评分评分Score:：15：15：15=1.1.选择及采购选择及采购33192.2.储存储存24183.3.医嘱及医嘱转医嘱及医嘱转抄抄431124.4.配药与发药配药与发药5.5.给药给药6.6.监控监控6.监控监控5.给药给药4.配药与发配药与发药药3.医嘱及医医嘱及医嘱转抄嘱转抄1.选择及采选择及采购购2.储存储存药品
49、管理流程药品管理流程子流程子流程A.医生开处方B.医嘱C.医嘱发送D.医嘱转抄到用药记录单F.医嘱转抄到药房系统E.附件送到药房2.2.画出流程画出流程A.医生开处方B.医嘱C.医嘱发送D.医嘱转抄到用药记录单F.医嘱转抄到药房系统E.附件送到药房3A1.不合理用药3A2.经验用药3A3.越级开药3D1.护士未按制度执行医嘱转抄3.3.头脑风暴法找出潜在失效模式与后果头脑风暴法找出潜在失效模式与后果Tip:选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。不要选择一个大且复杂的流程来做不要选择一个大且复杂的流程来做FMEA ，而是选择其中的一，而是选择其中的一个子
50、流程。个子流程。FMEA团队讨论决定，针对主流程中“医嘱及医嘱转抄”，“配药与发药”，“给药”风险评估值大于6分的子流程潜在失效模式，提出了改善建议，并开始采取相应措施Potential failure modes and improvement measures (1)Potential failure modes and improvement measures (1)子流程失效模式原因后果严重程度发生频率风险系数行动方案负责人完成期限3医嘱及医嘱转抄3A1.不合理用药抗生素非指征运用抗生素不合理运用导致耐药风险248依据抗菌素临床使用细则及是抗菌素临床应用指导原则，不合理使用，药师拒发刘
