1、危重病人护理应危重病人护理应急预案及流程急预案及流程阳新县人民医院阳新县人民医院 朱艳华朱艳华危重病人v1、定义：生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。2.危重病人的特点v危重病人都有一些共同的特征：病情重、身体虚弱。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。多有不同程度的意识障碍。一般都是卧床病人。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。多有食欲不振或不能进食3、判断标准v判断垂危病人可根据意识、瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等五个方面。v（1）正常人或一般病人的意识是清醒的。如果病人的意识已丧失，尤其是突然间意识丧
2、失或昏倒在地，应该认为病情已处于急危重症之列，需要尽快救护。遇到此种情况，“第一目击者”应先大声呼唤23次，通常是：“喂，你怎么了！”美国近些年来约定俗成的呼叫格式是：“Are you OK?”或者“Are you all right?”。现已有普及到其他国家之势。平时遇到外宾，可按此进行。大声呼唤23次，如无任何反应，说明病人已陷入昏迷或垂危状态。v如呼唤无反应，此时还可采取轻轻推动病人23下，当然不能推动伤患处。如无任何反应，也可说明病人已处于昏迷或垂危状态。所以，在“大声呼唤23次，轻轻推动23下，”如无反应者，属于应尽快呼救之列。v（2）瞳孔v两眼的瞳孔俗称瞳仁，正常时等大等圆，遇到光
3、线能迅速缩小。v当病人已陷入垂危状态，或脑部受伤严重，脑组织出血时，或发生某些急性中毒等情况时，两侧瞳孔会不一样大，可能缩小或放大；用电筒光线刺激，瞳孔不收缩或收缩迟钝。当病人的瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失时，病人陷于濒死或已死亡状态。v（3）呼吸v呼吸是生命存在的征象。婴儿降临人间的第一次哭声，表示该生命的第一次呼吸，此后，呼吸与生命相伴终生。v正常人每分钟呼吸次数为1220次。垂危病人呼吸多变快、变浅、不规则。当病人陷入垂危或濒死状态，呼吸变缓慢，不规则，直到呼吸停止。v对于一些意外事故或病人发生严重呕吐等情况时，有时呼吸本身还不至于发生严重障碍，但可因病人的体位或呕吐物堵塞
4、呼吸道而使呼吸停止，所以，在检查判断此项同时，应注意呼吸道是否畅通，有无被痰涕、呕吐物甚至假牙坠落阻塞。v一般观察病人胸部的起伏情况，可以得知他还有无呼吸。在呼吸运动已很微弱，有时不易见到胸部明显的起伏时，可以用一丝纤维、薄纸片、草叶等放其鼻孔前，看这些物件是否会随呼吸飘动，以资判定有无呼吸。应急预案及流程应急预案及流程v一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程v二、休克抢救应急预案及流程二、休克抢救应急预案及流程v三、脑出血抢救应急预案及流程三、脑出血抢救应急预案及流程v四、昏迷抢救应急预案及流程四、昏迷抢救应急预案及流程v五、上消化道大出血抢救应急预案及流程五、
5、上消化道大出血抢救应急预案及流程v六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程v七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程v八、危重病人抢救应急预案及流程八、危重病人抢救应急预案及流程一、心跳呼吸骤停抢救应急预案一、心跳呼吸骤停抢救应急预案及流程及流程v【应急预案】【应急预案】1、立即判断心跳、呼吸是否停止（意识丧失、无呼吸、大动脉搏动消失）以及停止时间。一面抢救，一面设法呼救医师。行胸外按压30次，胸骨下陷5-6cm。2、头偏向一侧，清理口鼻分泌物，仰头举頜法开放气道，避免舌后坠，保持呼吸道通畅。3、立即行简易呼吸气囊加压给氧或口对口人工呼吸
6、2次，心脏按压与人工呼吸之比30：2。必要时气管插管，加压给氧。4、建立两条静脉通道，核对医嘱留取血标本、用药。急救药物选择近心端静脉。5、持续心电监护或做心电图，根据心电图形遵医嘱应用药物治疗。若证实为室颤。立即协助医生行非同步直流电击除颤。6、脑保护：头部及体表大血管处放置冰帽，冰袋降温，降低机体耗氧量。7、密切观察病人心率、呼吸、血压、瞳孔、尿量等，并准确认真地完成抢救护理记录。8、预防及处理复苏后的各种并发症，如感染，急性肾衰、水电解质紊乱。脑水肿等。9、保持抢救现场忙而不乱，及时清理用过的物品及药品，并注意保存，以便于补记医嘱和药物。一、心跳呼吸骤停抢救应急预案一、心跳呼吸骤停抢救应
7、急预案及流程及流程二、休克抢救应急预案及流程二、休克抢救应急预案及流程v【应急预案】【应急预案】1、当病人发生休克时，立即去枕，取中凹卧位，吸氧，保持呼吸道通畅。2、快速建立静脉通道（选择大血管或应用留置针，及时补充血容量）。3、抗休克总的原则是扩容，纠酸和血管活性药物的应用、感染性休克：抗感染；低血容量休克：止血、补液、输血。过敏性休克：立即皮下注射0、1%的肾上腺素 0、5-1毫升。心源性休克：纠正心衰，抗心律失常。4、给予心电监护，密切观察T、P、R、BP、意识、皮肤色泽和尿量，并做好记录，注意保暖。5、留置导尿管，记录出入量和尿量，以判断病情。三、脑出血抢救应急预案及流程三、脑出血抢救
8、应急预案及流程v【应急预案】【应急预案】1、接急诊电话后，立即通知医生做好准备，值班护士立即准备床位，备氧气多参数监护仪及相关急救物品及药品，必要时备吸痰器。2、患者入病房后，立即使病人平卧，头偏向一侧，抬高床头15-30，初步判断患者病情。3、给予氧气吸入，保持病人呼吸道通畅，及时抽吸出呕吐物及痰液，若患者出现呼吸不规则，必要时可配合医生行气管插管。4、根据医嘱连接多参数监护仪，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。三、脑出血抢救应急预案及流程三、脑出血抢救应急预案及流程5、建立有效静脉通路，根据医嘱快速滴入脱水药物，降低颅内压及血压，合理应用止血药及改善脑细胞代谢的药物。6、观察大小便情况，大
9、小便失禁者可给予留置导尿，保持会阴部清洁。7、行入院宣教，落实病人三短九洁。8、做好病情观察及生命体征监测，做好护理记录。9、急性期绝对卧床，落实基础护理，预防泌尿系统感染、压疮及肺部感染等并发症的发生。10、饮食指导，不能经口进食者可给予鼻饲流质饮食，指导病人保持大小便通畅，避免诱发再出血。11、做好心理护理和健康教育。四、昏迷抢救应急预案及流程四、昏迷抢救应急预案及流程v【应急预案】【应急预案】1、立即使患者平卧，头偏向一侧，有假牙立即取出。2、保持呼吸道通畅，清除分泌物、痰液和呕吐物。给予氧气吸入，心电监护，注意观察病人的呼吸频率，必要时行气管插管或气管切开及呼吸机辅助呼吸。3、快速建立
10、有效静脉通路，呼吸抑制时遵医嘱给予呼吸兴奋剂，维持水、电解质及酸碱平衡。4、密切观察生命体征的变化，观察患者意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸及血压的变化并及时准确记录。5、留置导尿，观察尿量、尿色等变化并记录。五、上消化道大出血抢救应急预五、上消化道大出血抢救应急预案及流程案及流程v【应急预案】【应急预案】1、立即通知医生，建立两条以上静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通道。遵医嘱静脉给予补液、止血对症治疗。2、遵医嘱抽取血标本，备血交叉。3、密切观察生命体征、神志及尿量的变化，注意观察患者呕吐物及大便的性质、量及颜色，准确记录24h出入液量。4、备好各种抢救用物，必要时配合医生进行抢救。五
11、、上消化道大出血抢救应急预五、上消化道大出血抢救应急预案及流程案及流程5、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，呕血时头偏向一侧，避免误吸，及时给予氧气吸入。6、绝对卧床休息，下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁，空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意保暖，避免受凉。7、大出血期间，应严格禁食，做好口腔护理。8、做好心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，稳定病人的情绪。9、及时、准确记录抢救过程。六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程及流程v【应急预案】【应急预案】1、评估：呼吸衰竭的程度、类型：神志、血压、呼吸、脉搏、尿管等。心理状态。2、症状护理（1）呼
12、吸困难者及时给予合理的氧疗，使病人血氧饱和度可以维持在95以上。 （2）如果吸困难依然得不到缓解，考虑气管插管。（3）咳嗽、咳痰的护理：危重病人定时翻身拍背，协助排痰，无力咳嗽的病人给予吸痰。如建立人工气道要加强气道湿化，吸痰。（4）肺性脑病的护理：观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤黏膜、球结膜，尿量的变化。保持皮肤、口腔的清洁。六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案六、慢性呼吸衰竭抢救应急预案及流程及流程3、危重病人取半卧位，定时翻身拍背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品、病情危重者需要建立人工气道。4、急性发作时，护士应保持镇静，减轻病人焦虑。5、密切观察呼吸衰竭程度以及血压、脉搏、尿量和神志
13、。6、严格限制探视，防止交叉感染。七、急性左心衰竭抢救应急预案七、急性左心衰竭抢救应急预案及流程及流程v【应急预案应急预案】1、协助病人取端坐位，双腿下垂。2、保持呼吸道通畅，给予高流量氧气吸入，并行酒精湿化。3、建立静脉通道，遵医嘱行镇静、强心、利尿、扩管等治疗，严格控制输液量和速度。4、行心电监护，密切监测神志、生命体征、血氧饱和度及病情变化。5、评价用药的效果。6、抢救结束后与另一位护士核对安瓿，6h内补记抢救记录。7、做好抢救后物品的清理、消毒、补记、检查及家属安抚工作，急救设备还原成备用状态。八、危重病人抢救应急预案及流程八、危重病人抢救应急预案及流程v【应急预案】【应急预案】1、危
14、重病人入院时，护士要了解危重病人病情，查看神志、瞳孔、皮肤黏膜、口腔、肢体等情况，备好抢救仪器和物品。2、正确安置病人对躁动、意识不清病人正确使用约束带和床档。3、护士长合理调配人力资源，积极配合抢救。4、开放静脉通路2-3条，保持静脉通路通畅。5、持续氧气吸入，保持气道通畅。6、遵医嘱予以病人心电监护，根据病情设置报警、监护参数值。八、危重病人抢救应急预案及流程八、危重病人抢救应急预案及流程7、监测病人意识和生命体征，观察病人面色、皮肤末梢有无紫紺早期发现病情变化，并及时有效处理。8、根据病情及时留置尿管、胃管、观察引流物颜色、性质、量。9、严格执行各种操作，落实查对制度，杜绝差错发生。10、及时准确采集各种血、尿、便、痰及引流物标本并及时送检。11、危重病人如需外出检查、治疗或手术，医护人员做好安全转运和交接工作。12、落实心理护理，与病人交流、沟通。使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚病人，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式进行交流、沟通。13、及时、准确完成护理记录，并用书面、床头两种形式交接班。结束语v危重病人的病情严重,随时可能变化，如果抢救及时护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗,所以我们护士要把握好抢救的黄金时刻。
