1、1气管插管意外拔管的不良事件分析及改进措施2不良事件不良事件一、定义 医疗安全医疗安全( (不良不良) )事件事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故, 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件1。任何经验都来源于教训任何经验都来源于教训“但不是来源于自身的教训，来源于他人。但不是来源于自身的教训，来源于他人。”3护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他 与患者安全相关的、非
2、正常的护理意外事件2-3。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。护理不良事件分级标准：根据香港特别行政区医事管理局护理不良事件管理办法中不良事件分级标准3-5，将护理不良事件分为0-6级，具体内容如下：4护理是 0 0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害级：事件发生并已执行，但未造成伤害级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简
3、单处理级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护理不良事件分级护理不良事件分级5目 录COMPANY01事件经过02原因分析03改进措施6PART 01事件经过7患者病情简介患者病情简介36床，患者：高海珍；女性；87岁外伤后意识障碍16小时，于2019-11-30，19:27入院诊断：1、创伤性重型颅脑损伤 2、脑挫裂伤 3、呼吸衰竭 4、高血压3级，很高危患者呈嗜睡状态，瞳孔2.5对光反应均灵敏
4、812-10 20：00因患者高龄，肺功能差，肺炎，予以抗感染、排痰等治疗，多次行气管插管，患者血氧饱和度下降80%。嘴唇出现青紫，呼吸急促，伴有痰音，请麻醉科会诊，行气管插管，并加强吸痰，血氧饱和度未见明显上升，予以地塞米松磷酸钠注射液5mg静脉注射，多索茶碱葡萄糖注射液0.3g 应用输液泵输入，并行呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐好转，于2019-12-11 15时行呼吸机撤机训练，患者呼吸平稳，血氧波动良好。16时因交接班过程中，松解约束带，由于患者精神处于烦躁，谵妄状态，加上气管插管气囊未充盈、固定不到位，先是松弛脱落，护士未能及时约束患者，导致自行拔出气管插管，立即予面罩吸氧，调高氧流
5、量，加强吸痰，随时配合医生抢救，监测血氧饱度。至出院前，患者呼吸平稳，血氧饱和度波动在98-100%，血压135/85mmHg，心率98次/分，意识呈嗜睡状态，遵嘱动作。事件经过9相关责任人A A班班P P班班1、N2级护士 职称：护士2、N3级护士 职称：护士3、N3级护士 职称：护士 1、N3级护士 职称：护士2、N3级护士 职称：护士本不良事件分级级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。10意外拔管 气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是一种对患者有严重危害的并发症7。临床风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX事件可造成患者的窒息、
6、气管损伤，感染肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院费用增加等。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。 气管插管是ICU 应用最广泛的诊疗技术之一 ，它能为通畅气道 、辅助供氧 、呼吸道吸引以及防止误吸等医疗操作提供便捷 、有效的条件 ，因此已成为 ICU 中危重患者抢救的重要手段 。而气管插管非计划性拔管（UEX）是指气管插管意外脱落 ，或未经医护人员同意 ，患者自行将插管拔除的情况 ，其中也包括医护人员操作不当所致的拔管 ，又称意外拔管6 。 概念危害11PART 02原因分析12环境因素：床位相对独立人员走动多，嘈杂，影响患者情绪用物因素：约束带约束合理，解
7、开时护士未及时约束病人双手可触摸到下颌部。固定气管插管牙垫过松，未固定牢靠。未每班检查固定情况。未检查气囊充盈度其他其他 人人护士因素：对管道护理重视不足。管道护理知识缺乏。管道的保护宣教不到位。 巡视力度不够非计划性拔管的学习不足。病人因素：患者意识不清醒，躁动不安。 管道保护意识不强。 有异物感，难以忍受。 咳嗽、咳痰，难以入睡家属因素：风险意识不足。心疼患者，未引起管道安全的重视用药因素:对于躁动患者未给予适当的镇静药物进行镇静。用了镇静药物却未达到镇静效果管理因素管理因素无追责管理未全员考核管路护理培训少检查不严格，要求松懈患者意外拔管原因分析13护士因素护士因素不够重视疏于监护评估错
8、误缺乏宣教护士的责任心不足，特别是在节假日或者中午、夜间，医护人员有所松懈，巡视不及时，与患者家属之间缺乏积极有效沟通。对意外拔管不够重视，对于患者的异常情绪或反应未采取相应的措施。医护人员对于监管的患者评估不充分，在上班期间对于拔管的预见性查，监护不足，导致患者容易自行拔管。医护人员缺乏与患者或家属的沟通交流的重要性，未及时向患者家属进行体内各种插管的相关知识的宣教，可导致患者家属对于体内插管的认知不足，重视度不够，在自身觉得不舒适时挣脱拔管特别在于换班时间及夜间，因为值班人员减少，监护不足，容易发生自行拔管。14患者因素患者因素年龄意识情绪心理我科患者大部分存在意识障碍，表现出不同程度的烦
9、躁不安。尤其是在夜间，由于迷走神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其是21点至凌晨5点。置管对患者活动能力的限制以及咳嗽时明显的异物感，咽喉部不适等因素均可导致患者出现不良情绪，从而不配合医护人员的治疗和护理，自行拔管。老年人和患儿往往自我保护意识差，所以这类患者自行拔管的风险大。对于医院环境的陌生，特别是监护室的患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低落，表现为不愿配合医护人员的治疗和护理。15用物因素用物因素约束方式错误，约束带绑的太松或者解除约束给予翻身时忘记再次约束患者。交接班
10、时，未能制止患者，均可导致患者意外拔管。约束不当导管固定不到位，松解时未能制止患者拔管，未检查气囊度充盈情况，老年病人无活动牙齿使用牙垫一字环形颈部未进行双固定，未每班进行更换固定的3M胶布，均可导致患者翻身或活动后导致管道滑脱。医护人员固定不当16改进措施护士因素多沟通，多频次重视宣教重视宣教使用健康教育手册多途径学习专业知识加强管路护理加强管路护理认真交接班管路小组成员检查熟悉掌握管路护理方法加强加强巡视巡视按时巡视病人严密观察病情变化薄弱时段不放松病人因素心理安慰心理安慰提升舒适度提升舒适度保护性约束情绪稳定配合病房护理适量活动减少卧床时间环境适宜管理因素加强管路知识培训护士长每日督导多
11、种形式考核绩效挂钩相对固定配合医护治疗检查镇静药物效果其他因素陪护人员陪护人员减少探视人员17PART 03改进措施改进措施18患者方面：1、气管插管患者如镇静中断或者不足，气管插管对咽喉壁黏膜的刺激及局部压迫、失音、无法吞咽等，造成患者不能耐受，烦躁而自行拔管。2、老年人情绪不稳定，循环功能差，大脑缺氧，在醒睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感度高。此外，老年患者多伴有与脑代谢有关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆、大面积脑梗死等导管因素：1、导管气囊充气不足和气囊破裂是导管脱落的主要因素。2、缺乏有效的导管固定。气管插管UEX的原因19医疗人员不当意外拔管： 1、翻身、整理管道或搬
12、运患者时，过度牵拉导致气管插管意外脱落 2、床头交接班时，松解约束带，医务人员未能制止住患者 3、进行口腔护理、吸痰操作时，患者难以耐受，出现烦躁而自行拔管 4、未检查气囊的充盈度 5、有研究显示43%的UEX发生夜间 ，77%发生在护士不在床旁时予护理人员疲劳，责任不强、护理操作不到位、固定不妥善、知识浅，认识不够深、都处于低年资护士缺乏工作经验出现意外拔管有关。20UEX的改进措施UEX的改进措施 气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免自行拔管
13、。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患者的紧张情绪。21合理使用镇静剂 减轻患者的不适，减少人机对抗，有利于提高通气治疗的效果，同时减轻患者焦虑，躁动甚至谵妄，改善睡眠。（如丙泊酚丶咪达唑仑），护士要准确及时用药，保证镇静效果而有不过量。及时有效的肢体约束 护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有过拔管行为的病人在缺乏监管时应给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特
14、殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。 UEX的改进措施22 选择良好的固定方法和有效的气囊管理。护理人员应每班查气囊压力，气管插管的深度。 医护人员加强学习有关导管护理操作的流程及注意事项。在搬运患者，翻身叩背，口腔护理，医生治疗及拍片时妥善固定气管插管。 保持头部与气管导管活动的一致性，注意适当调节呼吸机管路，防止牵拉插管，损伤患者气道黏膜。牵拉严重者可致气管插管的脱出。UEXUEX的改进措施的改进措施23UEXUEX的改进措施的改进措施 加强责任心。护理人员加强巡视，气管插管采用高危警示标示，注明名称、日期、刻度、以防护理人员粗心或者疲劳时操作不当剪掉气囊连接线而导致UEX的发生。
15、 加强有效的气道管理。进行气道温湿化，及时评估患者的通气效果，按需吸痰，做好肺部护理治疗，保持呼吸道通畅，防止痰痂堵管而致UEX。 及时评估。掌握拔管时机。护理人员密切观察患者生命体征、意识、自主呼吸是否有力氧饱和的、血气分析，做好记录。及时反映病情，配合医生做好脱机试验，符合拔管指证及早拔管。24小结 加强气管插管患者的管道安全是医院护理质量管理重点，也是卫生部提出的患者十大安全目标的其中之一，气管插管患者发生UEX直接关系到患者的安全和有效治疗，一旦发生将延长住院天数、增加住院费用甚至危及生命，给患者及家属带来极大的身心痛苦，在患者法律观念和维权意识增强的今天，还有带来医疗纠纷的隐患，所以
16、在平时护理工作中必须严防非计划拔管，而用持续质量改进的方法对气管插管病人进行管理，可以降低气管插管病人非计划拔管率，使医疗护理质量得到提高，保证患者安全第一位的同时也保护自己的人身安全。小结小结：25 包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，上报形式以个人或害的严重程度及后果和改进措施等，上报形式以个人或科室为上报单位。科室为上报单位。上报的内容：上报的内容：26报告形式：报告形式： 1.1.口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告时间情况。护士长、科主任、总值班、护理部口头报告时间情况。 2.2.书面报告：护理人员书面填写书面报告：护理人员书面填写护理不良事件报告护理不良事件报告单单。 3.3.网络报告：护理人员登陆网络报告：护理人员登陆OAOA内网，填写内网，填写护理不良护理不良事件报告单事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。电子表格，以电子邮件形式报告。
