1、自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血（A Autoimmune utoimmune H Hemolytic emolytic A Anemia,nemia, AIHA AIHA）主要内容n概念及分类n病因n临床表现n实验室检查n诊断和鉴别诊断n治疗 AIHA AIHA系因免疫调节功能发生异常，产生系因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞的抗自身红细胞的抗体抗体致使红细胞破坏增加的一种获得性致使红细胞破坏增加的一种获得性HAHA。 概 念分 类n温抗体型（温抗体型（WAIHAWAIHA）: :抗体与红细胞反抗体与红细胞反应的最佳温度为应的最佳温度为3737n冷抗体型（冷抗体型（CAIHAC
2、AIHA）: :抗体与红细胞反抗体与红细胞反应的最佳温度为应的最佳温度为2020以下以下 n混合型（混合型（MAIHAMAIHA）：兼有温冷双抗体）：兼有温冷双抗体 由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度时对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，主要是IgG和/或补体C3，少数为IgM, IgA很少见， IgG+C3型溶血最重。 温抗体型是AIHA中最常见的类型（80-90%），可见于任何年龄，以中青年女性多见。温抗体型AIHA1.原发性 病因不明2.继发性 感染，特别是病毒感染； 自身免疫性疾病，如SLE等； 恶性淋巴增殖性疾病，如淋巴瘤等； 药物，如青霉素、头孢菌素等。病 因溶血机制主要发生血管
3、外溶血：主要发生血管外溶血：1 1. . 致敏：致敏：温性抗体或补体吸附温性抗体或补体吸附在红细胞表面使红细胞致敏。在红细胞表面使红细胞致敏。2 2. . 巨噬细胞对致敏红细胞巨噬细胞对致敏红细胞的破坏的破坏 过程：过程：包括识别、附着及摄入，由包括识别、附着及摄入，由FcR FcR 及及 C3b C3b受体介导。受体介导。溶血机制结局：结局：红细胞被巨噬细胞完全吞噬并降解红细胞被巨噬细胞完全吞噬并降解红细胞被部分吞噬成为球形红细胞被部分吞噬成为球形红细胞等红细胞等异形异形红细胞。红细胞。 临床表现主要为血管外溶血表现主要为血管外溶血表现n特征：贫血、黄疸、肝脾肿大特征：贫血、黄疸、肝脾肿大,
4、 ,起病起病隐袭；隐袭；n继发性继发性HAHA可有原发病表现；可有原发病表现；n感染等诱因可使溶血加重，发生感染等诱因可使溶血加重，发生溶溶血危象血危象或或再障危象；再障危象；n伴免疫性血小板减少称伴免疫性血小板减少称EvansEvans综合征。综合征。溶血危象：贫血突然溶血危象：贫血突然加重，伴有腰背痛、加重，伴有腰背痛、发热，浓茶状尿、酱发热，浓茶状尿、酱油色尿、油色尿、RETRET明显增高明显增高、脾明显增大，骨髓、脾明显增大，骨髓象为增生性骨髓象象为增生性骨髓象临床表现主要为血管外溶血表现主要为血管外溶血表现n特征：贫血、黄疸、肝脾肿大特征：贫血、黄疸、肝脾肿大, ,起病起病隐袭；隐袭
5、；n继发性继发性HAHA可有原发病表现；可有原发病表现；n感染等诱因可使溶血加重，发生感染等诱因可使溶血加重，发生溶溶血危象血危象或或再障危象；再障危象；n伴免疫性血小板减少称伴免疫性血小板减少称EvansEvans综合征。综合征。再障危象：重度贫血再障危象：重度贫血，但黄疸无加深，但黄疸无加深，RETRET减少或者缺如，全血减少或者缺如，全血细胞减少，骨髓象为细胞减少，骨髓象为AAAA骨髓象骨髓象临床表现主要为血管外溶血表现主要为血管外溶血表现n多数患者起病隐袭，表现贫血相关多数患者起病隐袭，表现贫血相关症状，如头晕乏力等；症状，如头晕乏力等；n特征：贫血、黄疸、肝脾肿大；特征：贫血、黄疸、
6、肝脾肿大；n继发性继发性HAHA可有原发病表现；可有原发病表现；n感染等诱因可使溶血加重，发生感染等诱因可使溶血加重，发生溶溶血危象血危象或或再障危象；再障危象；n伴免疫性血小板减少称伴免疫性血小板减少称EvansEvans综合征。综合征。实验室检查筛查试验筛查试验血常规血常规特殊检查特殊检查确立是否存在贫血确立是否存在贫血确立是否存在溶血及溶血部位确立是否存在溶血及溶血部位确立溶血的病因及鉴别诊断确立溶血的病因及鉴别诊断 一、血常规一、血常规 贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性，也可出现大细胞贫血轻重不一，多呈正细胞正色素性，也可出现大细胞性贫血；白细胞及血小板多正常，急性溶血时白细胞可增性贫
7、血；白细胞及血小板多正常，急性溶血时白细胞可增多。再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺多。再障危象时全血细胞减少，网织红细胞减低，甚至缺如如. . 实验室检查实验室检查Howell-Jolly Howell-Jolly 小体小体 网织红细胞网织红细胞Cabot Cabot 环环骨髓象骨髓象球形及有核红细胞球形及有核红细胞二、确立存在溶血及溶血部位 1.红细胞破坏增加的证据 -血清间接胆红素 -尿胆原 2.红细胞代偿性增生的证据 -网织红细胞比例，溶血危象时可高达0.50； -外周血涂片：可见数量不等的球形红细胞及幼红细胞。 -骨髓像：呈代偿性增生，有核细胞增生活跃或明显活跃。 以红系
8、增生为主，可见双核、三核、花瓣核幼稚红细胞。 实验室检查三、确立溶血的病因三、确立溶血的病因 1.1.抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）试验） - -诊断本病的经典实验室检查诊断本病的经典实验室检查 - -直接直接CoombsCoombs试验阳性试验阳性(IgG+C3(IgG+C3型型最多见最多见，其次为，其次为IgGIgG型型) ) - -间接间接CoombsCoombs试验一般不做，大多阴性试验一般不做，大多阴性 2 2. .寻找原发病的检查寻找原发病的检查 - -免疫系统疾病：提检抗核抗体系列、类风湿因子、甲状腺功能等。免疫系统疾病：提检抗核抗体系列、类风湿因
9、子、甲状腺功能等。 - -血液系统肿瘤：淋巴浆系统疾病的筛查，包括浅表淋巴结超声、血液系统肿瘤：淋巴浆系统疾病的筛查，包括浅表淋巴结超声、 骨骨穿及活检等。穿及活检等。 - -感染：相关病毒抗体（感染：相关病毒抗体（CMVCMV、EBVEBV等）的检测。等）的检测。实验室检查1.1.诊断诊断 有溶血性贫血的临床表现和实验室筛查证据有溶血性贫血的临床表现和实验室筛查证据 CoombsCoombs试验阳性试验阳性 冷凝集素效价在正常范围冷凝集素效价在正常范围 有原发病的有原发病的AIHAAIHA诊断为继发性，无则诊断为原发性。诊断为继发性，无则诊断为原发性。 Coombs Coombs实验阴性，临
10、床表现符合，激素治疗有效，除外其实验阴性，临床表现符合，激素治疗有效，除外其他溶血性贫血也可考虑为他溶血性贫血也可考虑为CoombsCoombs实验阴性的实验阴性的AIHAAIHA。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 遗传性球形红细胞增多症：阳性家族史；自幼发生的遗传性球形红细胞增多症：阳性家族史；自幼发生的贫血、黄染及脾大；外周血小球形红细胞增多（大于贫血、黄染及脾大；外周血小球形红细胞增多（大于10%10%）；红细胞渗透脆性增加。）；红细胞渗透脆性增加。治治 疗疗1.1.病因治疗病因治疗 积极寻找病因，治疗原发病。积极寻找病因
11、，治疗原发病。2.2.控制溶血发作控制溶血发作一线治疗：糖皮质激素，有效率一线治疗：糖皮质激素，有效率80%80%以上。以上。二线治疗：脾切除，有效率二线治疗：脾切除，有效率60%60%； 利妥昔单抗（利妥昔单抗（RituximabRituximab） 指征：指征：糖皮质激素无效；泼尼松维持量大于糖皮质激素无效；泼尼松维持量大于10mg/d10mg/d；有激素应用禁忌；有激素应用禁忌症或不能耐受。症或不能耐受。 其他免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素其他免疫抑制剂：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A A或霉酚酸酯（或霉酚酸酯（MMFMMF） 指征：指征：糖皮质激素和脾切除都不缓解者；有脾切除禁忌
12、症；泼尼松维糖皮质激素和脾切除都不缓解者；有脾切除禁忌症；泼尼松维持量大于持量大于10mg/d10mg/d。其他其他 大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术3.3.输血输血 尽可能不输血，尽可能不输血，贫血较重者应输洗涤红细胞，且速度应缓慢贫血较重者应输洗涤红细胞，且速度应缓慢 由于引起红细胞破坏的自身抗体在20以下对红细胞膜抗原具有较强亲和力而得名。相对温抗体型少见（10%左右），以中、老年人居多。冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA分类分类冷凝集素综合征（Cold autogglutin syndrome, CAS）阵发性冷性血红蛋白尿（Paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)疾 病冷凝集素综合征 阵发性冷性血红蛋白尿病 因感染：包括肺炎支原体、EBV、CMV等；淋巴增殖性疾病感染：梅毒最常见，其次为水痘、麻疹等抗体类型IgM（冷凝聚素），0-5引起红细胞凝集，在20-25时与补体结合最为活跃溶血IgG（双相溶血素），20与红细胞结合，复温后激活补体溶血临床表现血管内溶血，轻至中度，相对稳定遇冷肢端发绀典型的血管内溶血，遇冷后迅速发作，全身症状明显DAT阳性，C3型阳性，C3型特殊检查冷凝集素实验阳性D-L抗体阳性治 疗病因治疗，保温，及免疫抑制剂的应用冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA的比较的比较Thank you.
