1、个体化透析液钙浓度的选择个体化透析液钙浓度的选择透析液钙浓度的演变1960年最接近生理水平的钙浓度1.25mmol/L低钙血症、肾性骨病 相对高的透析液钙浓度维持血钙浓度及防治肾性骨病1970年活性维生素D 高钙血症1980年含钙的磷结合剂 1989年低钙透析液重新被重视 +含钙的磷结合剂 +活性维生素D现状含钙及不含钙的磷结合剂活性维生素D及其类似物拟钙剂透析液透析液钙浓度钙浓度的选择的选择？目前临床上常用的透析液钙浓度低钙透析液低钙透析液正常钙透析液正常钙透析液 高钙透析液高钙透析液1.25mmol/L1.50mmol/L1.75mmol/L低钙透析液的特点 单次透析血钙浓度无明显变化，长
2、期会导致体内总钙丢失 可以减轻钙负荷，有利于钙磷沉积的控制 可以刺激iRTH水平增加，减少无动力性骨病 可允许服用更大剂量的活性维生素D及含钙磷结合剂 长期使用可致透析时低血压，加重继发性甲旁亢高钙透析液的特点 单次透析前后血钙浓度增加，长期会导致体内总钙蓄积 防止钙丢失，有利于维持血流动力学稳定，抑制iPTH 对于夜间长时间透析患者，有助于骨保护 可能限制部分患者活性维生素D及含钙磷结合剂的使用 长期使用增加高钙及血管钙化的风险中等钙透析液的特点 通常可提供透析中接近于零的轻度正钙平衡，透析后血钙可轻度升高 对iPTH几乎没有影响 对于大多数患者，建议采用1.5mmol/L为宜，这个浓度可以
3、平缓升高低钙血症患者的血钙浓度；也可以使过高的血钙浓度平缓下降KDOQI指南指南 日本及日本及澳大澳大利利亚亚 欧欧洲洲指南指南 对对日常透析的日常透析的钙钙离子离子浓浓度度没没有有明确的明确的规规定定 建建议议常常规规使用使用钙钙离子离子浓浓度度1.25mmol/L的透析液可避免的透析液可避免钙负钙负荷，防止血管荷，防止血管钙钙化化 建建议议日常透析的日常透析的钙浓钙浓度度为为1.5mmol/L透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动
4、脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化不同钙浓度透析液对钙磷代谢、 PTH水平的影响 体内钙的存在状态 骨钙 羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2Ca(OH)2（不溶） 无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca(PO4)23H2O 体液钙 不扩散钙：与蛋白质结合（可溶） 可扩散钙 游离钙 难解离化合物：乳酸钙、柠檬酸钙 胞内钙：线粒体、内质网 游离钙：占1/2，血钙的功能状态 血钙 清蛋白结合钙：约占1/2（911mg/dl） 难解离钙盐：少量注：911mg/dl相当于2.252.75mmol/L 离子钙-血钙中直接发挥生理功能的钙PTH的生理功能对肾的作用（+）肾远曲小管
5、对钙的重吸收，血钙升高（-）肾近曲小管对磷的重吸收，血磷降低对骨的作用（+）肾盐溶解（溶骨作用）对小肠的作用通过1,25-（OH）2VitD3，（+）钙磷的吸收总效应升高血钙，降低血磷活性维生素D3的生理作用对肾的作用（+）肾远曲小管及集合管合成钙结合蛋白， 促进钙的重吸收对骨的作用（+）骨骼的更新（先溶骨再成骨，溶骨成骨）对小肠的作用（+）小肠对钙、磷的吸收，脂溶性激素的作用机制总效应升高血钙与血磷ESRD患者的钙磷代谢及PTH水平 低钙血症 血磷升高，使血钙相对性降低 缺乏VitD活性产物，肠道、肾小管钙吸收减少 食欲减退，饮食钙来源缺乏 骨组织对甲状旁腺素反应下降 高磷血症：清除减少 维
6、生素D3活性降低：a羟基酶活性受抑制 甲状旁腺功能亢进：PTH水平上升ESRD患者可弥散钙高于正常人 低钙血症 代谢性酸中毒 可弥散钙约占血浆钙的57.6%64.3% 低蛋白血症对于ESRD期患者，建议血清校正钙水平维持在2.12.5mmol/L总体应用原则低钙血症血钙在正常值高限高钙血症中等钙透析血钙在正常值低限轻度的低钙血症高钙透析液显著地低钙血症透析液钙浓度与PTH关系高钙透析液中等钙透析液低钙透析液抑制PTH分泌PTH无明显变化促进PTH分泌透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化透析液钙浓度的选择
7、需考虑肾性骨病的类型及严重程度肾性骨病分类及定义高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨病-PTH300pg/ml低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病-PTH 100pg/ml混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变高转运骨病发病机制低钙血症高磷血症低1,25（OH）2D3增加PTHmRNA稳定甲旁腺对VD3抵抗甲旁腺细胞生长甲旁腺D受体钙受体表达甲旁腺功能亢进高转运骨病低转换型骨病发病机制 骨软化1、1,25（OH）2D3缺乏2、铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病 非动力性骨病1、机制未明，易患因素有老年，CAPD2、过多使用1,25（OH）2D3治疗3、骨形成降低4、氟和铁中毒等临床表现 肌
8、肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形 皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化诊断的金标准-骨活检纤维性骨炎成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化骨软化类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低铝相关性骨病铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率220um2/mm2.d非动力性骨病类骨质正常或降低，骨形成率降低混合性骨病纤维性骨炎和骨软化同时存在低钙透析液治疗无动力性骨病无动力性骨病的HD患者低钙透析液钙磷沉积下降PTH升高促进骨吸收及骨转化透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化透析液钙浓度的选择钙、
9、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化患者的用药情况影响透析液钙离子浓度的选择ESRD患者高磷血症SHPT磷结合剂活性VitDVitD类似物拟钙剂磷结合剂含钙不含钙碳酸钙醋酸钙有效降磷费用低骨外钙化PTH抑制胃肠道反应司维拉姆碳酸有效降磷减轻动脉钙化降低LDL-C水平费用高胃肠道反应SPHT药物活性维生素D维生素D类似物拟钙剂骨化三醇阿法骨化醇帕立骨化醇西那卡塞血钙升高血磷升高血钙降低 对于那些需要服用较大剂量的活性维生素D及其类似物、含钙的磷结合剂患者，使用低钙透析液可明显减轻钙负荷，有效预防血管钙化、无动力性骨病等风险 对
10、于长期服用拟钙剂及不含钙的磷结合剂患者，需选择相对较高的钙离子浓度透析液透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化透析模式对透析液钙离子浓度的影响夜间透析：高钙透析液 夜间透析可以有效的改善高磷血症，可使患者减少甚至停用磷结合剂（尤其是含钙的磷结合剂） 长期会导致体内钙缺乏，加重SHPT 对于长期NHD患者，使用高钙透析液有助于骨保护，有效的控制钙磷乘积近年来新的透析液钙模式1.25mmol/L钙离子透析液2小时+1.75mmol/L钙离子透析液2小时防止钙蓄积过多维持血流动力学稳定对患者心血管发病率及肾性骨病的长期影响尚不明确透析液钙浓度的选择钙、磷、甲状旁腺及维生素D的状态骨病的类型及严重程度动脉钙化的存在与否药物治疗情况透析模式血流动力学情况个体化透析液钙浓度对患者血流动力学影响钙离子心肌细胞收缩血管平滑肌细胞收缩心输出量每搏输出量外周血管阻力平均动脉压血流动力学稳定相对较高浓度钙离子透析液血流动力学不稳定左心功能不全透析中常发生低血压相对较低浓度钙离子透析液玩固性高血压改善动脉顺应性小结MHD-MBD的防控措施的转变高钙透析液含钙磷结合剂活性维生素D较低钙透析液非钙磷结合剂拟钙剂小结防控目标的转变单纯的治疗骨病单纯的治疗SHPT心血管钙化、 血流动力学稳定、血压心率变异性整体效应的调节
