1、下消化道出血的诊治下消化道出血的诊治李靓李靓何为下消化道出血？何为下消化道出血？Treitz 韧带韧带大肠大肠定义定义l下消化道出血 屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以下小肠小肠和和大肠大肠出出血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排血。表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血液多呈鲜红色或暗红色。出，血液多呈鲜红色或暗红色。 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为道分为“上消化道上消化道”（十二指肠乳头以上）、（十二指肠乳头以上）、“中消中消化道化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和（十二指肠乳头至回盲瓣）和
2、“下消化道下消化道”（盲肠、结、直肠）。（盲肠、结、直肠）。l占消化道出血的占消化道出血的15 % 。l从从30岁到岁到90岁，发病率增加岁，发病率增加200倍。倍。l多数出血可保守治，约多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。病人需手术治疗。病因病因l良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。良、恶性肿瘤：结肠癌、直肠癌等。l肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。l血管疾病：血管畸型、血管疾病：血管畸型、 Dieulafoy 溃疡、门静脉高压性溃疡、门静脉高压性毛细血管扩张症。毛细
3、血管扩张症。l内痔、肛裂等肛周疾病。内痔、肛裂等肛周疾病。l全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各各种中毒、尿毒症、外伤及维生素种中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。缺乏症。l肠道其它病变：肠套叠、憩室病。肠道其它病变：肠套叠、憩室病。l国内统计病因比例国内统计病因比例恶性肿瘤,35息肉, 20.8各种炎症,19.1未检出, 15其它, 10.1l国外：国外：急性出血急性出血：憩室病和血管发育不良最常见。：憩室病和血管发育不良最常见。 慢性出血慢性出血：痔和肿瘤是最常见原因。：痔和肿瘤是最常见原因。憩室病, 38.2血管发育不良,10.3未
4、检出, 35.3其它, 16.2老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因l国外：国外： 憩室憩室30%最多，最多， 其次为血管发育不良其次为血管发育不良27%。l国内资料：不多。国内资料：不多。 息肉息肉20%，内痔，内痔13%，恶性肿瘤，恶性肿瘤12% 抗凝治疗或抗凝治疗或NSAID性肠病性肠病10%l大多数未检出的病因大多数未检出的病因 血管畸型：多见于小肠和右半结肠。血管畸型：多见于小肠和右半结肠。 Dieulafoy 溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最溃疡：可发生在消化道的任何部位，以胃最常见。常见。病史病史l患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消患者的年龄、症状、伴随症状
5、及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。化道出血有重要帮助。l例如：例如： 老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变；及血管性病变； 儿童多为肠套叠、幼年性息肉、儿童多为肠套叠、幼年性息肉、Meckel憩室；憩室； 长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎；长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎； 有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎；有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎； 阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎阿司匹林或其他非甾体类药物使用者应考虑药物性肠炎等。等。症状症状l便后滴血，且与粪便不相
6、混杂者多见于内痔、肛裂或便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；直肠息肉；l粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；l便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。套叠等。临床表现临床表现l1. 便血便血:l慢性隐性出血慢性隐性出血(10%) 无肉眼血便。慢性显性出血和急性无肉眼血便。慢性显性出血和急性出血出血(
7、52%60%) ：肉眼血便。：肉眼血便。l粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。粪便颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 2. 全身反应全身反应:l成人失血量成人失血量 400 ml (循环总量的循环总量的10 %) :一般无临床症一般无临床症状和体征。状和体征。l成人出血量成人出血量500ml/ d (循环总量的循环总量的15 %) :循环障碍之表循环障碍之表现现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。l成人失血量成人失血量1000 ml/ d (循环总量的循环总量的25 %):休克表现休克表现(面面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿色苍白、
8、四肢湿冷、口唇发绀、少尿( 17 ml/ h) 、血、血压下降等压下降等)。3.失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。失血性贫血的表现；部分病人伴有肠梗阻症状与体征。4.原发病的临床表现。原发病的临床表现。警惕小儿消化道出血！警惕小儿消化道出血！n由于小儿消化道出血病因复杂，病情变化快，对成人属不多的血量可危及小儿生命，故必须尽早作出诊断!体征体征l腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、腹部体征及肛门指检有利于发现病变，腹部有无胀气、有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调有无触痛及包块，有无肠型及不对称隆起，叩诊音调及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血及肠
9、鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。染等均有诊断价值。辅助检查辅助检查1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：急诊或择期结肠镜检查（首选）： LGIB中中2/3以上病因在大肠；可插至回肠末端以上病因在大肠；可插至回肠末端2030cm。 检查同时可用于治疗：如高频电凝止血检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血套扎止血,局部局部注射血管收缩药或硬化剂注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。息肉摘除等。 小儿结肠镜检出率高达小儿结肠镜检出率高达87.6% 。l术中肠镜检查：术中肠镜检查： 经各种检查不能明确的下消化道出血。经各种检查不能明确的下消化道出血。 术中肉眼未发现出血灶
10、。术中肉眼未发现出血灶。 多发性或多种病变不能确定出血病灶。多发性或多种病变不能确定出血病灶。 须进一步确定术前其它检查所示病变。须进一步确定术前其它检查所示病变。2. 小肠镜检查小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜推进式小肠镜；胶囊内镜) 推进式小肠镜：长度推进式小肠镜：长度2m ,可至可至Treitz韧带下韧带下160 cm ,故故也称空肠镜。也称空肠镜。 胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广国外已广泛应用泛应用, 确诊率确诊率58 %86 % ,但由于成本太高但由于成本太高,国内尚未国内尚未普及。普及。l内镜检查的相关问题：内镜检查的相关
11、问题： 肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可做、可不做肠道准备。可不做肠道准备。 肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。胃肠道灌洗。 肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道肠道并发症：多数报道不增加并发症发生；少数报道总的并发症发生率总的并发症发生率1.3%。总的来说，仍安全、有效。总的来说，仍安全、有效。l3. 选择性动脉造影选择性动脉造影 出血速度出血速度0.5 1.0ml/ min (7501500 ml/ d) ,尤其出尤其出血量大。血量大。 对肠壁血管畸型
12、、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。值。l不足：不足： 并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。 只有活动性出血才有较高阳性率。只有活动性出血才有较高阳性率。l适应症：适应症： 严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。l禁忌症：禁忌症： 造剂过敏。造剂过敏。 失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。 凝血功能障碍。凝血功能障碍。 明确出血部位。明确出血部位。 高选择性注入人工栓子止血，成功率为高选择性注入人工栓子止血，成功率为44
13、 %88 %。 留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。留置导管持续滴注血管收缩剂或生长激素类似物止血。l优点：优点： 敏感：少量出血即可检测出。敏感：少量出血即可检测出。 非侵入性。非侵入性。 无副作用。无副作用。l缺点：缺点： 阳性率不如血管造影高。阳性率不如血管造影高。 不能精确定位，常需血管造影进一步明确。不能精确定位，常需血管造影进一步明确。l4.放射性核素扫描放射性核素扫描:核素核素(锝锝)标记红细胞，静脉标记红细胞，静脉注入。注入。 活动性出血活动性出血(0.10.5ml/ min)时，显示出血部位阳性率时，显示出血部位阳性率51 %。 99mTc2硫胶体或硫胶体或99m
14、Tc2植酸钠行下消化道出血显像。可植酸钠行下消化道出血显像。可显示有胃粘膜泌酸功能的憩室显示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle憩室憩室)。l5.腹腔镜检查腹腔镜检查:腹腔镜用于诊断腹腔镜用于诊断LGIB 是近年来推崇的是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。新技术。可清晰地探查全腹腔。 主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。病、肿瘤等。 诊断准确率诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管切除等。以上，并能作肠管复位，肠管切除等。诊断检查程序诊断检查程序l确定消化道出血诊断确定消化道出血诊断l
15、估计出血量和速度估计出血量和速度l判断出血持续还是停止判断出血持续还是停止l明确病因及出血部位明确病因及出血部位上、下消化道出血鉴别上、下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史呕血史,曾有溃疡病肝、胆疾病史常有下腹痛、排便异常、血便史出血先兆上腹痛、恶心呕吐中下腹不适、下坠感出血方式呕血伴柏油样便便血，无呕血便血特点柏油样便，无血块暗红或鲜红色，稀，量多时可有血块确定消化道出血确定消化道出血l呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别，l通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳
16、粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。l正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便，应加以鉴别。引起呕血或黑便，应加以鉴别。出血停止出血停止/持续的判断持续的判断 l出血停止：出血停止： 心率、脉搏、血压恢复正常；心率、脉搏、血压恢复正常； 临床症状明显好转；临床症状明显好转； 肠鸣音不再亢进；肠鸣音不再亢进； 隐血试验转阴；隐血试验转阴；出血量和出血速度的估计出血量和出血速度的估计l综合判断综合判断 排出体外的血量排出体外的血量 血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动血容量减少所致的周围循环表
17、现特别对脉搏血压的动态观察态观察 血红蛋白、红细胞压积的下降血红蛋白、红细胞压积的下降l急性失血量超过血容量急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的，慢性失血量超过血容量的1/3，可显示循环衰竭的症状体征，可显示循环衰竭的症状体征 明确病因及出血部位明确病因及出血部位 l内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。出血停止出血停止/持续的判断持续的判断l出血继续：出血继续： 心律又复增快，血压下降；心律又复增快，血压下降； 反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便反复增
18、多，稀薄便，甚至解暗红色粪便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善；显改善； 红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高；数持续升高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。增高。 治疗治疗1.内科治疗内科治疗: 禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。 应用止血药：应用止血药：常规止血药：常规止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲环酸等。
19、敏、氨甲环酸等。 垂体后叶素垂体后叶素(小剂量小剂量)：20U+N.S. or G.S. 500ml ivgtt，20滴滴/min。有报道。有报道80%有效。有效。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。生长抑素：降低门脉压力、制肠液分泌。 止血药物的口服及灌肠：止血药物的口服及灌肠：凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。凝血酶、去甲肾上腺素、思密达、孟氏液等。2.内镜治疗：内镜治疗：l常规内镜下治疗：常规内镜下治疗： 息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。 止血药物喷洒：止血药物喷洒：5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%去甲肾上腺素，去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。凝血酶，组
20、织粘合剂。 注射止血：注射止血：1/1万或万或1/2万肾上腺素注射，万肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。硬化剂等。 热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。变性、血管闭塞和血管内血检形成。 止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如止血夹：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy溃疡。溃疡。l3、术中内镜、术中内镜( (手术探查不能发现病灶手术探查不能发现病灶) )。 方法：方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端术者握住内镜
21、前端,将肠管拉直将肠管拉直,以利内镜通过与观察。以利内镜通过与观察。 在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查，成功率达成功率达83 %100 %。大肠病变：结肠镜从肛门插入。大肠病变：结肠镜从肛门插入。4.外科治疗外科治疗l剖腹探查剖腹探查 出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。进行剖腹探查。l外科手术外科手术 手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。血的病灶或疑似恶性病灶。 对于儿童患者，术中应精确
22、定位，切除的肠段愈短对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。愈好，防止发生术后营养不良。l血管栓塞：血管栓塞： 吸收栓塞剂：吸收栓塞剂：自体组织自体组织(凝血块、肌肉、筋膜凝血块、肌肉、筋膜)。异体物异体物(明胶海绵、氧化纤维素明胶海绵、氧化纤维素)。 不吸收栓塞剂：不吸收栓塞剂：固体栓塞物固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物液体栓塞物(液体硅橡胶、液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等氰基丙烯酸异丁酯等)。l动脉结扎术：动脉结扎术： 适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。出血。 方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。 安全性：能建立侧支循环安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。一般不会发生肠坏死。5.介入止血：介入止血：l药物灌注：药物灌注： 垂体后叶素最常用，持续垂体后叶素最常用，持续20-30min。 肠系膜上动脉肠系膜上动脉0.2-0.3U/min。 肠系膜下动脉肠系膜下动脉0.1-0.2U/min。
