1、 子 宫 颈 癌预防及护理措施 病因高危因素 转移途径 临床表现 症状 诊断 宫颈细胞学检查 阴道镜检查 宫颈和颈管活组织检查疾病预防 HPV疫苗 护理措施 宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在发展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生殖道恶性肿瘤。2008年全球估计新发宫颈癌病例52.98万，死亡病例25.51万人，其中85%新发病例在发展中国家（2011）。随着宫颈癌筛查的开展，发达国家宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。宫颈癌的发病率有明显的地区差异，我国宫颈癌分布主 要在中部地区，农村高于城市，山区高于平原，全国高发区有江西铜鼓，湖北五峰
2、，陕西略阳。病因宫颈癌是目前唯一一个病因明确的妇科恶性肿瘤，与高危型人乳头瘤病毒（human papillomaviruses, HPV）的持续感染相关。HPV病毒是一种双链DNA病毒，具有球形外壳，直径55nm，主要感染皮肤粘膜上皮，导致不同病变。目前已经鉴定的HPV病毒超过200种，至少30种与生殖道粘膜感染相关。HPV妇女一生中80%可感染HPV，通常在8-10个月内被自然清除，只有少数(5%)妇女呈持续感染状态。根据HPV病毒与宫颈癌的关系分为高危型和低危型，高危型与宫颈癌相关，常见的亚型有：16、18、26、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68
3、、73、82，宫颈鳞状细胞癌中HPV16型最多见，其次是18、45、31和33型；宫颈腺癌中HPV18和45亚型较常见。低危型与生殖道疣相关，常见的亚型有：6、11、40、42、43、44、53、54、57、61、62、70、72、81、83、CP6108、MM4、MM7、MM9、MM9等。高危因素与宫颈癌相关的其它高危因素有：1. 性行为：过早开始性生活，多个性伴侣；2. 月经及分娩因素：经期卫生不良，经期延长，早婚，早育，多产等；3. 性传播疾病导致的宫颈炎症对宫颈的长期刺激； 4. 吸烟：摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加； 5. 长期服用
4、口服避孕药：服用口服避孕药8年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍； 6. 免疫缺陷与抑制：HIV感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高； 7. 其它病毒感染：疱疹病毒II型（HSV-II）与宫颈癌病因的联系不能排除。病理宫颈癌中常见的是鳞状上皮细胞癌，20世纪60年代宫颈鳞癌占90%95%; 其余为腺癌，约占5%10%。近年来宫颈腺癌的发病率有上升趋势， 20世纪90年代宫颈鳞癌占75%，而腺癌约占25%。宫颈鳞状细胞癌的好发部位为宫颈阴道部鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交界处（鳞-柱交界）。鳞状上皮代替柱状上皮的机制有两种:鳞状上皮化生（squamous meta
5、plasia）:当鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，移行带柱状上皮下未分化储备细胞开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，柱状上皮随之脱落，而被复层鳞状细胞所代替。鳞状上皮化（squamous epithelization）:宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。此时如有某些外来致癌因素刺激，或多次妊娠导致宫颈鳞-柱交界反复移动，以及宫颈裂伤、炎症时，移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可向非典型方向发展形成宫颈上皮内瘤样病变，并继续发展成为镜下早期浸润癌和浸润癌。（一）宫颈上皮内瘤变（cervical intraepi
6、thelial neoplasia，CIN） 是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。宫颈不典型增生的病理特征是:鳞状上皮细胞分化不良、排列紊乱，细胞核增大深染，有多核、分裂象异常等。根据异常细胞及其侵犯上皮的程度，宫颈不典型增生分为轻、中、重度。轻度不典型增生病变局限在上皮层的下1/3，细胞异型性较轻，排列稍紊乱;中度为异型上皮占据上皮层的下2/3，细胞异型性明显，排列紊乱;重度为异型细胞超过上皮层的下2/3，但部分表层细胞分化尚正常，细胞显著异型，失去极性。宫颈原位癌又称上皮内癌，其上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大深染，染色质分布不均，有核分裂象，但病变
7、仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入腺体，代替子宫颈腺体的柱状上皮，但腺体的基底膜不被破坏，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体，仍属宫颈原位癌范畴。通常将CIN分为3级，CIN级指轻度不典型增生，CIN级指中度不典型增生，CIN 级指重度不典型增生及原位癌。（二）宫颈浸润癌1.宫颈鳞状细胞癌（1）镜下早期浸润癌:在原位癌的基础上，镜下发现有癌细胞小团似泪滴状，甚至锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性质浸润，但浸润深度不超过5mm，宽度不超过7mm，且无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内血管迹象。（2）浸润癌:癌组织侵入间质的深度超过5mm，或在淋巴管、血管中发现癌
8、栓。根据细胞的分化程度又分为角化性大细胞型、非角化性大细胞型和小细胞型，这三型分别相当于分化、级。 2.宫颈腺癌 来源于宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮，主要有以下两型。（1）粘液腺癌:镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，见核分裂象，细胞内含粘液。根据腺体结构形态和细胞异型性程度在组织学上分为高、中、低分化，即分化、级。粘液腺癌中有一种形态学上分化极其良好的腺癌，称为宫颈恶性腺瘤或偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，其异型性极小。腺体由柱状上皮覆盖，表现为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多变。肿瘤侵犯宫颈壁深层，并有间质反应包绕。此癌具有高度浸润
9、的生长过程，患者预后差。（2）鳞腺癌:是储备细胞同时向腺癌和鳞癌方向发展而成，恶性程度高，预后差。 转 移 途 径 直接蔓延向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到子宫颈旁和阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱及直肠。淋巴转移是子宫颈癌转移的主要途径，淋巴转移率与临床期别有关。最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结，称初程淋巴结转移组。继而受累的淋巴结有骶前、骼总、腹主动脉和腹股沟组淋巴结，称次程淋巴结转移组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。血行转移较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。 临床表现临床症状的轻重与病情早晚有关，宫颈上皮内瘤变及镜下早期浸润癌一般无症状
10、，多在普查中发现。b期和以后各期最早出现的症状主要有阴道出血和阴道排液。1.阴道出血 当癌肿侵及间质内血管时开始出现流血，最早表现为性交后或双合诊检查后少量出血，称接触性出血。以后则可能有经间期或绝经后少量不规则出血。晚期病灶较大时则表现为多量出血，甚至因较大血管被侵蚀而引起致命大出血。一般外生型癌出血较早，血量也多，内生型癌出血较晚。2.阴道排液 最初量不多，呈白色或淡黄色，无臭味。随着癌组织破溃和继发感染，阴道可排出大量米汤样、脓性或脓血性液体，伴恶臭。宫颈粘液性腺癌患者，由于癌灶分泌大量粘液，常诉大量水样或粘液样阴道排液。3.晚期症状 若癌瘤侵犯盆腔结缔组织，压迫膀胱、直肠和坐骨神经以及
11、影响淋巴和静脉回流时，可出现尿频、尿急、肛门坠胀、便秘、下腹痛、坐骨神经痛、下肢肿痛等。癌瘤压迫或侵犯输尿管，可出现肾盂积水、尿毒症。终末期因长期消耗常出现恶液质。诊断子宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。早期子宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。一宫颈细胞学检查第一步，宫颈细胞学检查，即阴道脱落细胞涂片检查 是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法。该法简便易行，准确率可达95%。必须在宫颈移行带区刮片检查。近年来，利用电脑系统软件对涂片进行自动分析、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断的电脑细胞扫描（cellular
12、computer tomography，CCT）和薄层液基细胞学（thinprep cytologic test, TCT）等检查，克服了直接人工读片的缺点，降低了漏诊率，提高了准确率。其报告结果采用国际上已广泛应用，我国正逐步推广的TBS（The Bethesda System）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。2001年TBS系统分类包括；（1）无上皮内病变或恶性病变，包括感染、炎性反应性和修复性改变； （2）异常鳞状细胞；（3）腺上皮细胞异常。阴道镜检查第二步进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可将病变放大640倍，在强光源下直接
13、观察宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜检查同时进行醋白试验和碘试验，根据检查所见确定活组织检查部位，以提高活检的正确率。（1）醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后，观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的情况判断活组织检查的部位。（2）碘试验 正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本试验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌的准确率，还可了解癌肿蔓延至穹窿部的范围。常用的碘溶液为希勒（Schiller）或卢戈（Lugol）液。阴道镜下多点活检诊断准确率可达98
14、%左右。但此法既不能代替宫颈刮片细胞学检查或活体组织检查，也无法发现颈管内病变。宫颈和颈管活组织检查第三步是宫颈和颈管活组织检查 是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠和不可缺少的方法。一般应在阴道镜指导下，在醋白上皮和碘试验不着色区或肉眼观察到的可疑癌变部位行多点活检，送病理检查。当宫颈刮片细胞学检查可疑或阳性而活检为阴性时，应搔刮宫颈管送检。如宫颈刮片发现腺癌细胞，应行分段诊刮术，以明确腺癌是来自子宫内膜还是宫颈管。当宫颈刮片细胞学多次检查为阳性而活检阴性，或活检为原位癌，或微灶浸润癌不能除外浸润癌时，应行宫颈锥形切除连续病理切片检查。锥切术可以选择LEEP（loop electrosurgi
15、cal excisional procedure）手术或冷刀锥切。 病理学诊断是宫颈癌诊断的金标准。1宫颈癌预防法晚婚、晚育：20岁以前结婚或发生性行为者，患宫颈癌的比例比其他妇女高2倍，18岁以前结婚生育者则高3倍。防止不洁性交：性生活紊乱者危险性高23倍。治愈慢性妇科疾病：宫颈慢性炎症、糜烂、白斑、滴虫和霉菌感染等都可能诱发宫颈癌。清除包垢：男性阴茎包皮过长容易积垢，刺激宫颈，因而必须每天清洗。5、不要吸毒、吸烟、酗酒；6、勤洗手；饭前饭后，大小便后要洗手。7、穿着透气、宽松的纯棉内裤；霉菌易在潮湿温暖的环境中生存，因此应该穿着透气、宽松的纯棉内裤，可以防止霉菌的发生8、改变不良的生活方式
16、；高脂肪、高热量的食物加上缺少运动，对人们的身体健康非常不利。9、多食蔬菜及水果；各类生菜、深绿色蔬菜及水果，也对不同癌症具预防效果。据专家研究，六至七成癌症是可预防的，其中三至四成可从饮食调整来改善10、定期检查：要定期进行妇科检查，尤其是45岁以上的妇女每23年应作1次妇科检查和宫颈刮片诊断，以便早期发现，尽早治愈。开展性卫生教育，提倡晚婚、少育，宫颈癌的预防分为三级预防： 应用疫苗（一级预防）：对青少年女性及早使用疫苗，预防HPV感染。 宫颈筛查（二级预防） ：健全妇女防癌保健网，定期开展宫颈细胞学筛查。 检查治疗（三级预防）：对发现异常结果的妇女，进一步检查治疗，把病变阻断在癌前期或早
17、期。HPV疫苗德国科学家Harald zur Hausen由于发现HPV感染与宫颈癌的相关性获得了2008年诺贝尔医学奖。随着宫颈癌发病原因的明朗化，针对宫颈HPV感染疫苗的研究不断取得新进展，目前HPV疫苗主要包括四价和二价两种。四价疫苗预防高危型HPV16、18和低危型HPV6、11感染。二价疫苗针对高危型HPV16、18两种亚型。HPV的疫苗可以阻断HPV 感染从而避免宫颈癌的发生。美国FDA于2006年将宫颈癌疫苗批准用于临床，主要针对HPV16，18，6，11亚型。推荐的疫苗接种年龄为926岁，其中最佳年龄为1112岁。目前在全世界150多个国家和地区HPV疫苗在临床使用，我国HPV
18、疫苗处于三期临床试验阶段。宫颈癌护理护理措施一般护理1心理护理向病人及家属讲解手术范围、手术方法、术后可能出现的不适及应对方法，减轻病人心理压力，使病人做好充分的心理准备。2饮食指导指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。手术当日禁食，术后第一天可以进食流食，根据排气的情况逐渐进食半流食、普食。注意在排气前不能饮牛奶、豆浆及含糖的食品，以防止胀气的发生。3活动指导术前指导病人练习床上翻身及肢体活动，预防术后血栓形成。疾病护理1手术前护理按妇科开腹手术前护理常规做术前准备（1）皮肤准备：术前一日备皮，剃除自剑突下至大腿上13处及会阴部，两侧至腋中线范围内的所有汗毛和阴毛，并彻底清洁
19、脐部。（2）配血：宫颈癌根治术常规配8001000ml血，以备手术当中使用。（3）阴道准备：术前一日用碘伏溶液冲洗阴道2次，冲洗时注意动作轻柔，防宫颈出血。术日当天清晨用碘伏溶液冲洗阴道，用碘酒酒精消毒宫颈。（4）肠道准备：按清洁灌肠要求，或术前一日口服清洁肠道，晚上视排便的情况给予灌肠。术前一日晚十点以后禁水直至手术，术日当天为接台患者可遵医嘱给予静脉输液。（5）留置尿管：术日晨插尿管，术后保留尿管714天。（6）对于年老、体弱、营养条件差、极度消瘦的病人在手术前可以在骶尾、肩胛部、足跟等受压的骨隆突处贴减压贴膜，预防压疮的发生。（7）手术前取下所有首饰、活动的义齿、金属物品，体内有金属固定
20、器、起搏器的要告知医生。2手术后护理（1）体位：根据手术情况按全麻或硬膜外麻醉术后护理常规，观察病人的神志、意识，保持呼吸道通畅，防止误吸。（2）严密监测生命体征，常规使用心电监护。（3）观察阴道出血量的颜色、性质、量。（4）观察伤口渗血的情况。（5）保持各种引流管的通畅，并观察记录引流液的颜色、性质和量。（6）术后保留尿管12周，观察尿的颜色、性质和量及病人尿道口的情况；保留尿管期间每天擦洗尿道口及尿管2次，每周更换尿袋；保持尿管通畅并使尿袋低于尿道口水平，防止逆行感染。拔除尿管时动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，拔除尿管后鼓励病人饮水、排尿，于拔除尿管当日下午测膀胱内残余尿量，低于100ml为合
21、格，大于100ml以上或病人不能自主排尿的情况下需重新留置尿管。（7）活动：手术后68小时后即可在床上翻身活动，术后第1日可改半卧位，根据体力于下午或术后第2日下地活动。（8）预防静脉血栓：术后正确穿着弹力袜以促进下肢静脉的回流，减少静脉血栓的发生。健康教育健康教育1告知病人宫颈癌发病相关高危因素及防范措施。2教育已婚妇女定期进行防癌普查，积极治疗宫颈炎、宫颈CIN，阻断宫颈癌的发生。3鼓励病人调整心理状态，积极参加社交活动，保持乐观态度，提高生活质量。4教育病人养成良好的卫生习惯，避免不洁及无保护性生活。5对病人进行术后性生活的指导，教育病人要根据疾病恢复情况及复查结果并在医生的指导下逐渐恢复性生活。6告知病人肿瘤随访的目的和重要性，使其积极配合随访。（1）随访时间：第1年内，出院后1个月行首次随防，以后每23个月复查1次。第2年每36个月复查1次。35年后，每半年复查1次。从第6年开始每年复查1次。出现不适症状应立即就诊。（2）随访内容：内容包括术后检查、血常规检查和胸部X线检查。7向病人讲解疼痛、腹胀的应对措施，指导病人使用放松技术，例如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。
