1、-1-宽宽QRS心动过速鉴心动过速鉴别诊断别诊断宽宽QRS波心动过速的定义波心动过速的定义 宽宽QRS波心动过速：波心动过速： （wide QRS wave tachycardia） 是指是指QRS时间时间0.12s，频率，频率100次次/min的心动的心动过速过速 宽宽QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类1.室性心动过速室性心动过速 80%2.室上性心动过速室上性心动过速 20%伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴束支传导阻滞伴预激旁路前传伴预激旁路前传1)SVT 2)AT3)AFL4)Afib5)旁路前传旁路前传型型AVRT宽宽QRSQRS心动过速的机制心动过速的机制宽
2、宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制1.室性心动过速室性心动过速(1) 器质性心脏病所致室性心动过速器质性心脏病所致室性心动过速(2) 特发性室性心动过速特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT宽宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制2. 室上性心动过速室上性心动过速(SVT)(1) SVT 伴差异性传导伴差异性传导(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滞（伴束支阻滞（bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前传伴旁路前传 （preexcitation)SVT wi
3、th RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT正常心室除极顺序正常心室除极顺序 正常心室除极正常心室除极 室间隔中部室间隔中部左右心室游离壁左右心室游离壁左室基底部与右室左室基底部与右室肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要波形态的形成颇为重要 正常位心脏正常位心脏 normal positionnormal positionQRS相对较窄相对较窄l 间隔起源间隔起源l 心脏传导系统参与心脏传导系统参与QRS更宽更宽l 非
4、间隔部起源非间隔部起源l 更多心肌细胞间传导更多心肌细胞间传导支持室上速的临床线索支持室上速的临床线索（1）既往无心脏病史的反复发作的宽）既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动心动 过速者，特别是年轻人过速者，特别是年轻人（2）临床表现良好、血流动力学影响小者）临床表现良好、血流动力学影响小者（3）室率多偏快）室率多偏快200次次/min（4）听诊心音常是恒定的）听诊心音常是恒定的（5）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者）采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者（6）采用快速静注）采用快速静注ATP(或腺苷）可以终止发作或腺苷）可以终止发作者者支持室速的临床线索支持室速的临床线索（1）有
5、器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽）有器质性心脏病史，特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速心动过速（2）宽）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者者（3）室率相对缓慢，多）室率相对缓慢，多3yrs） SVT可能性愈大可能性愈大体检的重点体检的重点 寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征 颈静脉颈静脉“炮炮A波波” S1强弱不等强弱不等 逐次心搏（逐次心搏（beat to beat）间的间的SBP不等不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止心动过速突然终止SVT？ 显露房扑显露房
6、扑/房颤房颤 显现显现VT的室房传导的室房传导宽宽QRSQRS在体表在体表ECGECG的初步定位原则的初步定位原则 V1导联定左右导联定左右 II、III、aVF导联定前后导联定前后支持室上速的支持室上速的ECGECG特征特征 宽宽QRS波前后有相关波前后有相关P波波 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断室上性激动发生干扰性传导中断 伴随束支阻滞图形伴随束支阻滞图形 刺激迷走神经刺激迷走神经 支持室速的支持室速的ECG特征特征 房室分离房室分离 特异性特异性100% 心室夺获心室夺获 室性融合波室性融合波 Q
7、RS波波 形态形态 胸导胸导QRS波同向性；电轴极性波同向性；电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECGECG的一般性分析的一般性分析 重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（VT时占时占6075） 描记描记12导联心电图导联心电图 长条记录最易显露长条记录最易显露P波导联（波导联（V1/下壁导联）的下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”） 逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量数量 ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波 食管导联食管导联房室分离房室分离室速发作时，
8、室上室速发作时，室上性激动与室性激动性激动与室性激动在房室交界区发生在房室交界区发生绝对干扰，形成房绝对干扰，形成房室分离，室率室分离，室率房房率，率，P波与波与QRS波波无关。无关。特异性强而敏感性特异性强而敏感性差，仅差，仅50%左右的左右的室速存在房室分离室速存在房室分离现象现象 ，而体表，而体表ECG可识别者仅可识别者仅是其中之一半是其中之一半（25%） ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离VAVA呈呈2 2：1 1传导传导VTVTVTVT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极室速发作时，室上性激动
9、仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性产生一个室上性QRS波，其前有相关波，其前有相关P波，且波，且P-R间期间期0.12s。 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（融和波（F）夺获（夺获（C）V1EFC心室夺获心室夺获 窦性心律的心电窦性心律的心电图图心动过速的心电图心动过速的心电图 心动过速频率：无价值心动过速频率：无价值 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤 额面电轴：左偏或右偏倾向于额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏；极度右偏几乎仅见几乎仅见于于VT Q
10、RS时限：价值不大，一般来讲，时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，愈宽，VT可能可能性愈大（性愈大（RBBB型型140ms；LBBB型型160ms），），140ms是差传极少是差传极少 胸前胸前QRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTECGECG的一般性分析的一般性分析胸前导联同向性的价值胸前导联同向性的价值心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VTVT胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性：几乎完全是负向同向性：几乎完全是VTVT胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性：绝大多数是正向同向性：绝大多数是VTVTVTVT与与SVTSVT伴差传的鉴别（伴差传的鉴别（Bruga
11、daBrugada流程图）流程图）所有胸导均无所有胸导均无RSRS形形VT VT R-S100msR-S100ms VT VT 房室分离房室分离 VT VT 符合室速图形特征符合室速图形特征 VT SVTVT SVT伴差传伴差传注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现V1V1的的“标准标准”形态形态 RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢除极致终末向量指向右前除极致终末向量指向右前 LBBB: 右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，左前，右束支下传，近心尖部先除极，初始向量为右前，
12、左前，左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左左后的综合，指向左前或左后，左室缓慢除极终末向量更向左LBBBLBBB型宽型宽QRSQRS心动过速提示心动过速提示VTVT的的ECGECG特征特征 LBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRS波宽波宽0.16sb.V 1 导联导联R波波30msc.V 6 导联出现任何导联出现任何Q波波d.QRS波起点至波起点至S波低部波低部60mse.V 1 或或V 2 导联导联S波下降支出现切迹波下降支出现切迹f.电轴右偏电轴右偏宽宽QRSQRS心动过速鉴别心动过速鉴别RBBBRBBB型宽型宽QRSQRS心动过速提示心动过速提示VTVT的的EC
13、GECG特征特征 RBBB图形伴以下之一图形伴以下之一:a.QRS波宽波宽0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴导联呈单向或双峰波，伴RR或电轴左偏或电轴左偏及及V 6 R/S1aVR导联为基础的新流程图机制导联为基础的新流程图机制 室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，导联在体表心电图上表现的波
14、形最为单一，最容易分析最容易分析 如果在如果在aVR出现了一个大的正向出现了一个大的正向R波如波如R型或型或RS型，心型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值有极强的阳性价值 ，特别是在左室室速中有着相当强，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。的诊断价值。 由于起始的缓慢传导，由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几导联上也可表现为以下几种情况：种情况： 起始部起始部q波或波或r波的增宽；波的增宽； QS波下降支有顿挫或下降缓慢；波下降支有顿挫或下降缓慢； ViVtlAVRAVR法则法则VTVTVTVTVTV
15、TVTVT正向大正向大R R波波初始初始R R或或q q大于大于40ms40ms负向负向QRSQRS顿挫或下降缓慢顿挫或下降缓慢Vi/vt1Vi/vt1SVTSVT伴差传伴差传否否否否否否否否AVRAVR法则法则 宽宽QRS波心电图波心电图aVR导联上的最常见典型实例，导联上的最常见典型实例，“切切迹迹”，“缓慢缓慢”和和“快速快速”是指是指QRS波从起始到波谷波从起始到波谷的下行起始段类型的下行起始段类型 vi/vt测量方法测量方法 aVR导联上起始和终末导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对呈正负双向波，它们的绝对值总和用作值总和用作vi 和和vt值值 aVR导联上垂直线与导联
16、上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为波轮廓的交叉点为QRS波的起点波的起点和终点和终点 QRS波起点和终点及波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记内波形极性转换处用箭头标记 在在QRS波起始波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅内，从起点到箭头标记的谷底，波幅为为0.825 mV，从谷底到第二个交叉标记，即，从谷底到第二个交叉标记，即QRS波起点波起点后后40 ms处，波幅为处，波幅为1.025 mV，这样，这样，vi = 0.825 + 1.025 = 1.85 mV。从。从QRS波终点到另一箭头
17、标记的极性转折点，波终点到另一箭头标记的极性转折点，波幅为波幅为0.325 mV，从转折点到第三个交叉标记的，从转折点到第三个交叉标记的QRS波波终点前终点前40 ms处的波幅为处的波幅为0.125mV，这样，这样，vt = 0.325 + 0.125 = 0.45 mV，结果是，结果是vi/vt 1，诊断为，诊断为SVT。 AVRAVR法则局限性法则局限性 宽宽QRS 心动过速的心室率快心动过速的心室率快, 有时有时QRS 波的始点与波的始点与终点不易确定终点不易确定, 任意武断确定会发生判断失误任意武断确定会发生判断失误 该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速该方案不适用于束支折返性
18、心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等及房束旁路性心动过速等 侵害心肌的一些疾病可能会改变侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi 或或Vt 值值, 从而影从而影响诊断。当室上速时响诊断。当室上速时, 由于前间壁心梗由于前间壁心梗, 使其使其Vi 值减小值减小, 而而Vt 值无改变而误诊为室速值无改变而误诊为室速; 心室肌瘢痕位于心室激心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使动较晚的部位而使Vt 减小减小, 也可将室速误诊为室上速也可将室速误诊为室上速 如窦律无预激，多较困难（如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge） Antunes等等 提出提出3步除外经旁路前传步除外经
19、旁路前传SVT的流程的流程前提：已用前述前提：已用前述Brugada流程排除流程排除SVT伴差传，拟诊伴差传，拟诊VT者者1. V4-6的的QRS主波向下主波向下VT（表明心动过速的起源点在心尖表明心动过速的起源点在心尖部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）部，而绝大多数旁道的心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现五个导联中任何一个出现QR图形图形VT3. QRS波群多于波群多于P波波VT 预激合并房颤具有预激合并房颤具有3项特征性表现：心室率极快项特征性表现：心室率极快 （220bpm）/QRS更宽（更宽（140ms）/绝对不整（乱）绝对不整（乱）室上速伴旁路前传与室速
20、的鉴别室上速伴旁路前传与室速的鉴别Antunes三步法鉴别三步法鉴别VT与与SVT伴旁路前传伴旁路前传房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传特发性室速的特殊心电图表现特发性室速的特殊心电图表现 约占所有室速的约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面左室特发室速多起源于左室间隔面右室流出道特发室速的心电图特征右室流出道特发室速的心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅导联呈高幅R形态（仅此形态（仅此1条可确诊流出道条可确诊流出道室速室速,包括左室流出道包括左室流出道VT） 胸导联胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态呈典型左
21、束支阻滞形态 以上两条确诊流出道起源的室速以上两条确诊流出道起源的室速 I导联导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关形态与室速在右室流出道内的位置有关 （低幅（低幅多相多相-RVOT间隔部；呈间隔部；呈R形态形态-RVOT游离壁部游离壁部 LBBB+II/III/aVFLBBB+II/III/aVF高尖高尖流出道流出道VTVT起源于右室流出道的起源于右室流出道的VTVT起源于左室流出道的特发性起源于左室流出道的特发性VTVT左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征 起源于起源于His-Purkinje系统的左后分支区域系统的左后分支区域 V1导联导联QRS呈右束支阻滞形态呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S 心房心房VTVT心室心室 100RS100右束支右束支VIqR Rs RrVIqR Rs Rr无人区电轴无人区电轴左束支左束支V1R30msV1R30msV1RS60msV1RS60msV6qR qSV6qR qSAVRAVR正向正向R RVi/vt1Vi/vt11:1关系
